Сіль у дієті: думки, путівники та докази

Ми були раді побачити, що останнім номером журналу була монографія, присвячена їжі, у зв’язку з охороною здоров’я та державною політикою. Зокрема, стаття Фрейдіна 1 1. Фрейдін Б. Ризики харчування та здоров'я: бачення здорового харчування та харчових практик жінок та чоловіків середнього класу в районі Буенос-Айреса. Колективне здоров’я. 2016; 12 (4): 519-536. згадує бачення частини населення щодо харчових продуктів та медичних практик, а також споживання в них солі, що, як правило, відповідає «домінуючому харчовому дискурсу» та національній політиці охорони здоров’я. У роботі згадується про невизначеність та підозри, що породжуються частими змінами в медично-науковому дискурсі.

здоров

Не бажаючи ставити під сумнів доцільність проведення кампаній з метою зменшення споживання солі, здається доцільним викласти в перспективі основу конкретних рекомендованих значень у світлі останніх публікацій.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує споживання натрію менше 2000 мг/день для всіх дорослих 2 2. Всесвітня організація охорони здоров’я. Рекомендація: Споживання натрію для дорослих та дітей [Інтернет]. Женева: ВООЗ; 2012 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/mrtljco., що еквівалентно 5000 мг/день хлориду натрію (щоб уникнути плутанини, споживання в цьому тексті завжди буде виражатися як мг/день елемента натрію). Дієтичні рекомендації для населення Аргентини 2016 р. пропонують такий самий ліміт 3 3. Міністерство охорони здоров’я нації. Дієтичні настанови для населення Аргентини [Інтернет]. Буенос-Айрес: Міністерство охорони здоров'я нації; 2016 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/k9km55u. . Рекомендація США від 2015 р. Рекомендує не перевищувати 2300 мг/добу натрію серед загальної популяції та зменшувати до 1500 мг/добу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та гіпертоніком 4 4. Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США, Міністерство сільського господарства США. 2015-2020 Дієтичні рекомендації для американців [Інтернет]. 8-е видання Вашингтон: USDA; 2015 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/gtr44nw. .

Обгрунтування поєднує два усталених сукупності доказів: по-перше, більш високе споживання натрію пов’язано із збільшенням поширеності гіпертонії, а по-друге, гіпертонія є визнаним фактором ризику розвитку ішемічної та цереброваскулярної хвороби. Здається природним зробити висновок, що зменшення натрію в раціоні зменшить судинні події, але продемонструвати останнє було не так просто. Давайте коротко розглянемо доступні тести.

Звички споживання солі в різних культурах дуже різняться, і поширеність високого кров'яного тиску супроводжує ці зміни. Дослідження INTERSALT оцінило споживання натрію в 52 країнах, виявивши середні значення, що сягають 5 мг/день у індіанців Яномамо з Бразилії та 5600 мг/день у Північному Китаї 5 5. Інтерсалтська кооперативна дослідницька група. Інтерсальт: міжнародне дослідження виведення електролітів та артеріального тиску: Результати 24-годинної екскреції натрію та калію з сечею. BMJ. 1988; 297 (6644): 319-328. . Середній артеріальний тиск змінювався паралельно, із збільшенням систолічного артеріального тиску на 3-6 мм рт.ст. та діастолічним артеріальним тиском на 0-3 мм рт. Ст. Популяції, які приймали менше 1000 мг на добу, практично не мали артеріальної гіпертензії. З іншого боку, на основі результатів дослідження Фремінгема артеріальна гіпертензія була визначена головним фактором ризику розвитку ішемічної та цереброваскулярної хвороби 9 9. Франклін С.С., Вонг Н.Д. Гіпертонія та серцево-судинні захворювання: внески дослідження Framingham Heart Study. Глобальне серце. 2013; 8 (1): 49-57. .

Відображаючи цю невизначеність, доповідь, замовлена ​​в 2013 році в престижному Американському інституті медицини, робить висновок 14 14. Інститут медицини. Споживання натрію в популяціях: оцінка доказів [Інтернет]. Вашингтон, округ Колумбія: преса Національних академій; 2013 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://www.nap.edu/catalog/18311.:

Комітет виявляє, що дані досліджень прямих наслідків для здоров'я були недостатніми і непослідовними, щоб зробити висновок, що зменшення споживання натрію нижче 2300 мг на день збільшує або зменшує ризик серцево-судинних захворювань (включаючи інсульт та смертність від серцево-судинних захворювань) або смерті від усіх причин серед населення США [Оригінальний переклад: Комітет виявив, що дані досліджень щодо прямих результатів для здоров'я були недостатніми та суперечливими щодо зв'язку між споживанням натрію нижче 2300 мг на день та користю або ризиком наслідків ССЗ (включаючи інсульт та смертність від ССЗ) або смертності від усіх причин в цілому в США. населення.]

Потім визначається суперечка: офіційні органи рекомендують як оптимальний рівень споживання натрію, ефективність якого не була належним чином вивчена в клінічних випробуваннях, а яка в спостережних дослідженнях пов'язана зі збільшенням смертності та нелетальними подіями. Чи можна примирити ці погляди?

Прихильники політики суттєвого зменшення споживання натрію серед загальної популяції стверджують, що спостережні дослідження, що описують взаємозв'язок "J" між натрієвими та судинними подіями в їжі, можуть бути помилковими, оскільки вони мають суттєві методологічні недоліки 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Натрій та серцево-судинні захворювання: що показують дані. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1143-1145., між ними:

неточність вимірювання, оскільки споживання натрію оцінювали за опитувальниками (у деяких випадках) або за одноразовим вимірюванням співвідношення Na/креатиніну в сечі;

можливість зворотної причинності, тобто людина має менший рівень споживання натрію тому що мають серцево-судинні захворювання, а не навпаки;

збір результатів у мета-аналізі є недостатнім через різницю в методах вимірювання експозиції та результатів, на додаток до різноманітності граничних точок, що використовуються для категорій натрію в раціоні.

Однак ті самі прихильники визнають, що клінічні випробування дієтичного обмеження натрію у пацієнтів з гіпертонічною хворобою були недостатньо потужними, щоб продемонструвати зменшення серцево-судинних захворювань, і вони викликають труднощі з організацією та фінансуванням адекватного дослідження, щоб показати переваги серед населення з низьким ризиком., який повинен рандомізувати близько 30 000 людей і слідувати за ними протягом 5 років 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Натрій та серцево-судинні захворювання: що показують дані. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1143-1145. .

Зі свого боку, дослідники, які описали серцево-судинні ризики низького споживання натрію у великому міжнародному дослідженні PURE, показують, що спостерігається ефект зберігається після виключення з аналізу всіх людей з попередньою серцево-судинною патологією, використання антигіпертензивних препаратів або раку або виключення подій що відбулося в перші два роки подальшого спостереження або коригування для всіх виміряних факторів, що змішують, що робить зворотну причинно-наслідкову зв'язок або існування змішувачів як пояснення результатів малоймовірним 16 16. О'Доннелл М, Менте А, Рангараджан С, МакКвін MJ, Wang X, Liu L, et al. Виведення натрію та калію з сечею, летальність та серцево-судинні події. New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 612-623. .

Що стосується правдоподібності шкідливого ефекту споживання натрію менше 2300 мг/добу, це можна пояснити активацією ниркових механізмів утримання натрію, включаючи ренін-ангіотензин-альдостеронову систему та симпатичну систему, крім того, що вони роблять несприятливий зміни ліпідів та підвищена резистентність до інсуліну 8 8. Asayama K, Stolarz-Skrzypek K, Persu A, Staessen JA. Систематичний огляд результатів здоров'я щодо споживання солі підкреслює збільшення розриву між рекомендаціями та доказами. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1138-1142. .

Беручи до уваги сукупність розглянутих результатів, можна зробити висновок, що суперечка ще не вирішена. Виявлення шкідливого ефекту низького споживання натрію в обсерваційних дослідженнях виправдовує сумнів в обґрунтуванні універсальної рекомендації обмежувати натрій до 2000 або 2300 мг на день, але остаточного висновку неможливо досягти, поки не будуть проведені відповідні клінічні випробування для відповіді на питання 14 14 Інститут медицини. Споживання натрію в популяціях: оцінка доказів [Інтернет]. Вашингтон, округ Колумбія: преса Національних академій; 2013 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://www.nap.edu/catalog/18311., 17 17. Опаріл С. Низьке споживання натрію - Сприятливо для здоров'я серцево-судинної системи чи ризик? New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 677-679., 18 18. Необхідна політика щодо зменшення солі на основі фактичних даних. Ланцет. 2016; 388 (10043): 438., 19 19. О'Брайен Е. Сіль - занадто багато чи замало? Ланцет. 2016; 388: 439-440. .

Дотримання населенням офіційних вказівок означатиме зміну харчових звичок такого масштабу, що не може бути виправданим за відсутності вагомих доказів. З іншого боку, розбіжність між звичним використанням та рекомендаціями, а також визнана складність у досягненні стійких змін у звичках на рівні населення створюють особливу ситуацію: запропонована мета настільки вибаглива, що немає реальних перспектив її досягнення і, отже, дискусія про можливий збиток, який може спричинити його ефективне дотримання, стає частково академічним вправою.

Політика, пристосована до наявних доказів, пропонуватиме помірковану мету, досяжну для широких верств населення, і уникатиме жорсткості крайньої мети, яка не має наукового обґрунтування.