Надія Паласіос Кірос
Мобільна ендоскопічна служба
Ветеринарний центр Castellana, Мадрид
[email protected]
Естер Аюсо Хіменес
Ветеринарна клініка Нуева Сеговія, Сеговія.
[email protected]
Зображення, надані авторами

стеноз

Структура стравоходу - це смуга кругової, напівкруглої або спіральної рубцевої тканини, яка утворюється після досить важкої травми стінки стравоходу. Як наслідок, діаметр просвіту зменшується, а рухливість змінюється, ускладнюючи або навіть перешкоджаючи проходженню їжі та навіть рідин. Цей тип стенозу стравоходу називається доброякісним, тоді як зменшення просвіту стравоходу внаслідок пухлинних процесів, супроводжується чи не фіброзними рубцевими реакціями, називається злоякісним. У цій статті ми розберемося з першим.

Етіопатогенез

Стінка стравоходу складається з трьох шарів: слизової, підслизової, м’язової та адвентиції. Більш поверхневі розриви стінки, які вражають лише слизову, зазвичай не викликають сильних рубцевих реакцій. З іншого боку, коли напад заходить глибоко в підслизову оболонку і м’яз, запальне явище викликає утворення фіброзної сполучної тканини, яка жорсткість цього сегмента стінки стравоходу зменшує діаметр просвіту за рахунок утворення рубця ( Малюнок 1). У сильно пошкодженій тканині фібробласти з’являються протягом 24 годин після появи нокси, а колагенові волокна утворюються протягом тижня [1,2]. Ось чому симптоми, у багатьох випадках, стають поступово очевидними і через кілька днів, що викликають явище.

Захист стравоходу від уражувальних агентів заснований на закритті шлунково-стравохідного сфінктера (GES), внутрішнього покриву слизової оболонки, промивання стравоходу через перистальтику, нейтралізуючого ефекту лужної слини та оновлення клітин плоского епітелію слизової [10]. Усі ті фактори, які сприяють зміні одного або декількох із цих механізмів захисту, гостро чи хронічно, можуть впливати на стінку настільки глибоко, що спрацьовує формування стенозу.

Розташування стриктур може бути змінним; Більшість (75% випадків) розвиваються між основою серця та ГЕС (де підтримується більша частина шлунково-стравохідного рефлюксу), а потім (15%) місце розташування навколо основи серця (загальне місце арешту іноземця тіла) і, нарешті, краніально до нього [7].

Як і у клінічному випадку, описаному у другій частині цієї статті, гастроезофагеальний рефлюкс, викликаний анестезією, є основною причиною доброякісного стенозу у собак згідно з ветеринарною літературою [1,2,5,7,8,10], хоча тварин дуже мало розвивають стриктури стравоходу після анестезії або, принаймні, настільки, що вони викликають виявляються симптоми [13]. Це говорить про те, що злиття деяких інших додаткових факторів може бути необхідним для зміни захисних механізмів стравоходу для глибокого пошкодження. Деякі дослідження гастроезофагеального рефлюксу під час анестезії у собаки [7,12] вважали старший вік (через більшу частоту рефлюксу та більшу кислотність шлунка) та хірургічну операцію на черевній порожнині (можливо, внаслідок маніпуляцій) як більш високий ризик розвитку. нутрощі).

У межах останньої жінки і оваріогістеректомії мають більшу поширеність, хоча ці дані є відносними, враховуючи, що високий відсоток операцій, проведених у ветеринарній медицині та зібраних у цих дослідженнях, є оваріогістеректоміями [1]. Подібним чином тривалий час голодування перед анестезією також був пов'язаний із більшим шлунковим рефлюксом та гіперацидністю, стаючи більш імовірним, коли він перевищує 24 години та мінімум із чотиригодинним голодування [10,13]. Оптимальний інтервал часу голодування, рекомендований авторами дослідження, становить від 8 до 12 годин, щоб мінімізувати цей ефект. Показано, що всі препарати, що застосовуються під час анестезії, знижують тонус ГЕС, особливо індукуючі речовини (альфаксалон, кетамін, тіопентал, пропофол, ксилазин-кетамін), хоча цей ефект менший при застосуванні кетаміну або діазепаму [13-15].

Хоча здається очевидним, що певні положення тіла під час анестезуючого періоду можуть сприяти гастроезофагеальному рефлюксу, існують дослідження [12], які роблять висновок про відсутність кореляції з положенням тіла (стернальний, дорсальний, правий латеральний або лівий бічний пролежні) або ступенем нахилу (горизонтально, 8 ° Тренделенбург, 8 ° Антитренделенбург) пролежень грудини - це той, який найбільше знижує тиск ГЕС [1,16].

Причинами стриктури стравоходу є всі ті, які можуть спричинити важкий езофагіт (рисунок 2):
• Шлунково-стравохідний рефлюкс (кислота + жовч + пепсин) [2] через некомпетентність GES (через анестезію, порушення моторики, грижу діафрагми).
• Сторонні тіла (у собак, зазвичай кісток і у котів, волосяні кульки).
• Ліки (хлорид калію, доксициклін та кліндаміцин, які часто асоціюються із стриктурами стравоходу котів та НПЗЗ, енрофлоксацин та бета-лактами у собак [8]).
• Хімічний опік (кислотний або лужний) та термічний опік.
• Постійна блювота.


Симптоматологія

Симптомами, спричиненими стриктурою стравоходу (або декількома), є симптоми розладу стравоходу з обструктивними характеристиками: псевдоціалізм, регургітація, дисфагія з кращою переносимістю рідин, ніж твердих речовин загалом (тоді як тварини з порушеннями моторики зазвичай виявляють стільки ж або більше проблем із рідини, як із твердими речовинами), одинофагія, багаторазове ковтання, втрата ваги, з тією особливістю, що презентація прогресує з двох днів [7] агресивного явища (як ознаки, більш характерні для езофагіту) до 4-6 тижнів пізніше [ 2]. Приблизний середній час для формування стенозу та врегулювання обструктивних або напівобструктивних симптомів становить один тиждень [20,21].

У деяких випадках причиною для консультації можуть бути респіраторні симптоми з кашлем, чханням або ринореєю, вторинними до легеневої аспірації або подразнення глотки відригнутим матеріалом.

Діагностика

Перегляд анамнезу у пацієнтів із симптомами зміни стравоходу є першим кроком до ранньої діагностики стриктур, не забуваючи, що в перші моменти після запускового фактора можуть спостерігатися ознаки езофагіту або дискомфорту в стравоході. Поступово погіршуватися або посилюватися, поки вони досягають обструктивних або респіраторних симптомів.

Після виключення проблем ротової порожнини, глотки та гортані за допомогою фізикального огляду, найбільш доступним і простим підходом до діагностики є проста рентгенографія грудної клітини, де стравохід оцінюється в повному обсязі від глотки до входу в живіт, і решта сусідніх конструкцій. Ендоскопія є методом вибору для діагностики стриктур стравоходу [1,6,10,11]. Це також дозволяє оцінити слизову і застосувати негайне лікування. Однак він обмежений просвітом діаметра стенозу, оскільки, якщо його зменшити, він може не допустити проходження відеозонду за його межі, а також оцінки стравоходу, дистального до першого знайденого стенозу.

Позитивний контраст барію (під флюороскопічним контролем або статичною рентгенологією), особливо у поєднанні з їжею, дуже корисний для виявлення стенозу з демаркацією його контуру та його кількості, з ймовірним розширенням черепної частини до звуження та одноразовим виявлення порушень моторики стравоходу (які для ендоскопії виявити практично неможливо). Однак це несе великий ризик аспірації, враховуючи легкість рефлюксу у цих пацієнтів. Дійсною альтернативою є повітряно-контрастна негативна езофаграма, яка часто виконується після ендоскопічного виявлення стенозу, після якого ендоскоп не може просунутися.


Рентгенографічне спостереження секторного зменшення просвіту стравоходу не є однозначною ознакою наявності доброякісної стриктури. Однак ендоскопічний вигляд цих стриктур є характерним, оскільки вони виглядають у вигляді твердої круглої стрічки з гладкою блискучою поверхнею та блідішим кольором, ніж решта слизової. У разі злоякісного стенозу зображення більше схоже на внутрішньосвітлову масу з нерегулярною або макроскопічно зміненою поверхнею слизової, або спостерігається звуження утворюється внаслідок впливу маси, що виступає зі стіни або навіть зовні, без зміни слизових оболонок. Ендоскопічна біопсія або цитологія зазвичай рекомендується лише у випадку маси або активних змін слизової оболонки стравоходу з підозрою на злоякісний стеноз, враховуючи її надзвичайну твердість та складність отримання репрезентативних зразків. Стенози внаслідок позаезофагеальних причин повинні діагностуватися іншими методами.

Лікування

Зіткнувшись із лікуванням доброякісних стриктур стравоходу, важливо враховувати подвійну мету: викорінити збудника, який спровокував його утворення (якщо він все ще зберігається), і що наприкінці обраної процедури тварина може проковтнути їжу, підтримуючи її вагу та зволоженість, з мінімально можливим дискомфортом та відрижками. Цілком ймовірно, що він ніколи не відновить ідеальну функцію стравоходу, що йому потрібні продукти зі змінною консистенцією, залежно від конкретного випадку, і що в довгостроковій перспективі можуть знадобитися нові ветеринарні заходи щодо зміни стравоходу для належного підтримання.

Традиційно застосовується метод зондів або свічок запалювання різних типів, які є пристроями зростаючого діаметру, що проштовхуються через стенотичну область. Це той самий ефект, який досягається при використанні самого гнучкого ендоскопа при проходженні через звуження або навіть при ендотрахеальних трубах, коли зміна відбувається в шийному відділі стравоходу. Однак свічки запалювання не використовуються, оскільки вважається, що вони несуть великий ризик перфорації [2,3,5,17,18], хоча існують дослідження, які захищають їх ефективність [8].

Найпоширеніший терапевтичний варіант, який в даний час рекомендується більшістю фахівців при стриктурах стравоходу, - це розширення за допомогою балонних катетерів під ендоскопічним або флюороскопічним керівництвом (рис. 3 і 4). Вони генерують радіальні сили в зоні, що нас цікавить, порушуючи волокнисті фланці, що становлять герметичність. У деяких випадках перед розширенням роблять невеликі надрізи в стенозі електрокаутеризацією [9] для оптимізації результату, але ризик перфорації залишається високим, і вони зазвичай не виконуються.

Після дилатаційних процедур утворюється ураження з порушенням стінки стравоходу і навіть незначною кровотечею, що необхідно для того, щоб врахувати, що дилатація проведена правильно і що вона буде ефективною. Це означає, що відхилений процес загоєння починається спочатку, і доведеться застосовувати заходи для зменшення його стенозуючого ефекту. У будь-якому з випадків протягом першого тижня завжди слід проводити кілька сеансів розширення з інтервалом 2-3 дні, а потім розподіляти їх відповідно до реакції кожного конкретного пацієнта, може знадобитися до 10 сеансів. Протягом цього часу езофагіт та його вторинні наслідки слід мінімізувати, використовуючи сукральфат для захисту слизової, антациди (омепразол, ранітидин, фамотидин), прокінетики для мінімізації гастроезофагеального рефлюксу (метоклопрамід) та стероїдні протизапальні препарати для зменшення запалення та запалення. утворення рубця.

Застосування кортикостероїдів є суперечливим [5,19], хоча рекомендується в більшості випадків системним шляхом (преднізон 0,5 мг/кг/бід) або місцевим введенням ін’єкції триамцинолону голкою Ванга під ендоскопічним керівництвом. [1,2, 5]. Залежно від інтенсивності езофагіту рекомендується застосування антибіотиків.

У цей період, як і після будь-якого езофагіту, годувати слід їжею в не дуже агресивних форматах, оскільки вона проходить через стравохід, враховуючи, що його діаметр і рухливість ще не правильні. Отже, найбільш доцільними є дієти, які мають консистенцію пюре, у невеликих кількостях, кілька разів на день, з низьким вмістом жиру та клітковини, і навіть введені стоячи, якщо того вимагає справа. Всі ці заходи також спрямовані на сприяння спорожненню шлунка, зменшуючи тим самим ризик рефлюксу. Пацієнтам, які не переносять пероральне годування, може знадобитися розміщення черезшкірної гастростомічної трубки.

Хірургічна резекція доброякісних стриктур не рекомендується [4], враховуючи агресивність грудної хірургії для пацієнта та високий ризик нових стриктур в місці операції. Хірургічне втручання показано у випадку злоякісних стриктур або в крайньому випадку при доброякісних стриктурах, рефрактерних до менш інвазивного лікування. Розміщення протезів стравоходу у собаки ще недостатньо задокументовано, щоб розглядати як рекомендовану альтернативу.