Цей повний текст є відредагованою стенограмою конференції, яка була дана на XLVIII чилійському конгресі педіатрії, що відбувся у Віса-дель-Мар з 26 по 29 листопада 2008 року. Tellernas C.

суперечності

Вступ

Діарея - поширена патологія в дитячому віці. Поводження з ним змінюється протягом останніх років. Для уніфікації концепцій ми будемо визначати діарею як збільшення частоти, вмісту рідини та об’єму стільця, або іншим чином, як наявність більше трьох рідких стільців на день. Як супутні симптоми можуть бути лихоманка, блювота, біль у животі, відмова від їжі та порушений загальний стан. Дизентерія - це діарейна картина, яка супроводжується слизом, гноєм і кров’ю у калі. Геморагічний коліт - це стан, який супроводжується свіжою кров’ю у випорожненнях, що направляє Кишкова паличка ентерогеморагічна хвороба (EHEC) як можливий збудник.

Цей огляд лікування гастроентериту у дітей заснований на рекомендаціях щодо лікування гострого гастроентериту у дітей Європейського товариства педіатрії з гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) та Європейського товариства дитячих інфекційних хвороб враховувати різні рівні доказової медицини для всіх її рекомендацій: І ступінь, докази, що мають більше ніж один систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень; ступінь II, має принаймні одне контрольоване клінічне випробування, але не рандомізоване (перспективна когорта); ІІІ ступінь, дані спостережних досліджень (контрольний випадок, порівняльний, описовий та кореляційний); клас IV, докази добре продуманих, не експериментальних досліджень з більш ніж одного центру; Клас Va, докази, отримані органами влади; та оцінка Vb, докази, що створюються комісією експертів. Класи рекомендацій класифікуються як A, B, C та D для рівнів I, II, III або IV відповідно.

ї Існують унікальні клінічні характеристики, якими керується вірусна або бактеріальна етіологія?

Деякі клінічні особливості можуть допомогти розрізнити, чи є діарея вірусною чи бактеріальною. Основними симптомами у бактеріального походження є: лихоманка понад 40 ° C, наявність крові у випорожненнях, біль у животі та порушення центральної нервової системи, що проявляється головним чином судомами, що призводять до інфікування Шигела. Натомість блювота та симптоми дихання вказують на вірусну причину. Рівень доказовості цієї інформації - III, C (1).

дитина зневоднена?

Іншим важливим аспектом для оцінки у пацієнта з діареєю є наявність дегідратації. Найкращим методом для цього є визначення поточного відсотка втрати ваги відносно попередньої ваги, коли ці дані доступні (Vb, D). Класифікація дегідратації як мінімальної, помірної та важкої є важливою для застосування відповідного лікування (I, A). У таблиці I наведена така класифікація за рівнем тяжкості за Американською академією педіатрії, яка встановлює ступінь легкої, середньої та важкої дегідратації, якщо втрата ваги становить менше 3% маси тіла, між 3 і 9% і більше 9% відповідно (2). Найкращими клінічними показниками дегідратації є заповнення капілярів, тургор шкіри та характер дихання (III, C).

Коли потрібно проводити мікробіологічне дослідження діареї?

Симптоми діареї в педіатрії, як правило, обмежені, як продемонстровано дослідження з молекулярної епідеміології ентеротоксинів ShET-1 та ShET-2 у Shigella flexneri Y Шигелла соней та його взаємозв'язок із тяжкістю клінічної картини шигельозу у чилійських дітей, що фінансується FONDECYT, в якій 84 дітей оцінювали в середньому протягом семи днів. Було виявлено, що симптоми стихійно стихають на четвертий день еволюції приблизно в 50% випадків, як у пацієнтів, у яких був виділений ротавірус, так і у тих, у кого він був виявлений Шигела, без прийому антибіотиків (Таблиця II).

Європейські вказівки встановлюють, що не слід просити звичайний посів стільця у дітей з діареєю (Vb, D). Цей тест показаний у 4 клінічних ситуаціях: а) пацієнти зі стійкою діареєю, що перевищує 5–7 днів розвитку; b) коли слід вводити антибіотики, наприклад, хворим на рак або пацієнтів з ослабленим імунітетом; в) виключити зараження при вивченні запальних захворювань кишечника; і, нарешті, у разі спалаху їжі.

ї Лабораторні тести допомагають вести дитину з гастроентеритом?
  • Гематологічні маркери, такі як гемограма, ВПГ та СРБ, не допомагають диференціювати вірусну чи бактеріальну етіологію.
  • Єдиним лабораторним тестом, який може бути корисним для лікування діареї та зневоднення, є бікарбонат сироватки (III, C).
  • Вимірювання плазмових електролітів рекомендується у всіх пацієнтів з помірною дегідратацією та суперечливим клінічним анамнезом, при всіх важких станах дегідратації (Va, D) та у тих пацієнтів, які починають внутрішньовенну терапію (Va, D).

Коли дитину з діареєю слід госпіталізувати?

Рекомендації щодо госпіталізації, які ґрунтуються на консенсусі, встановлюють будь-яку з наступних умов як причину:

  • Шок.
  • Сильне зневоднення.
  • Неврологічні розлади (судоми або млявість).
  • Жовчна або невиліковна блювота.
  • Збій пероральної регідратації.
  • Соціальні проблеми.
  • Підозра на гострий живіт.

Терапія гострої дитячої діареї

Лікування гострої діареї у дітей має три основні основи: гідратація, управління харчуванням та ліки.

1. - Зволоження
Пероральна регідратація - це перша лінія лікування дитини з діареєю. Коли воно не досягає своєї мети, використання назогастрального зонда є настільки ж ефективним чи більш ефективним, ніж внутрішньовенна гідратація; Пероральна регідратація пов'язана з меншою кількістю несприятливих наслідків та коротшим перебуванням у лікарні, ніж внутрішньовенна регідратація, тому діти, які можуть отримувати пероральну гідратацію, не повинні отримувати внутрішньовенні рідини (I, A). Рекомендується розпочинати регідратацію відновленими або гіпотонічними розчинами, які містять 60 міліеквівалентів натрію або менше. При нехолерній діареї ці розчини переносяться краще і зменшують блювоту, об’єм стільця та потребу у внутрішньовенній гідратації. Інформація про шлунково-кишкову холерну інфекцію обмежена. Але загалом дослідження показують, що розчини зі зниженою осмолярністю можуть бути безпечними та корисними при більшості інфекційних діарей.

У таблиці III узагальнено типи доступних ORS та їх рекомендації щодо використання. Відзначається, що лише ОРС із камедью гуару та ті, що пов’язані з пробіотиками, мають певні переваги в педіатрії. ОРС із гуаровою камедю містить водорозчинний крохмаль, що витягується з насіння Cyamopsis tetragonolobus, рослина сімейства бобових; рівень доказів для його використання є ІІБ, все ще недостатній. ORS з пробіотиками має рівень доказовості IIA, який вважається достатнім.

У таблиці IV наведено вміст комерційних ORS, доступних у всьому світі, та загальновживаних напоїв, які не підходять для лікування діареї.

2.- Управління харчуванням
Управління харчуванням у дітей з діареєю є другою опорою управління. Діти, яким потрібна регідратація, повинні продовжувати годування (ІА); Прийом їжі не слід затримувати більше ніж на чотири-шість годин після початку регідратації; Ви повинні продовжувати з тим же видом їжі, яку дитина споживала до зображення; годування груддю слід продовжувати під час гострого гастроентериту (ІІІК); розбавлені формули та поступовий зворотний зв’язок не потрібні (ІА). Більшість дітей з діареєю можуть продовжувати вживати лактозне молоко; відсутні дані, що підтверджують перехід від стандартних сумішей до сумішей із соєвим білком або гідролізом, за винятком дітей у віці до двох місяців (IIIC). Дієта BRAT, яка містить хліб, рис, яблуко та тости, не має достатньо доказів, які можна рекомендувати.

3. - Препарати для лікування діареї
Існує велика кількість препаратів, що застосовуються для лікування гострого гастроентериту, включаючи протиблювотні засоби, пробіотики, антимотиліти, абсорбенти, мікроелементи, пребіотики, антибіотики, антисекреторні та гомеопатичні речовини. У таблиці V наведено групи доступних препаратів та їх рекомендації щодо застосування. Смекта, препарат із групи адсорбентів та рацекадотрил, кишковий антисекреторний препарат, який діє шляхом інгібування цАМФ у клітинах кишечника, - це препарати, які найкраще враховуються при лікуванні дітей з діареєю, достатня кількість доказів достатня, щоб рекомендувати їх. Іншою групою препаратів, що застосовуються при діареї, є мікроелементи, такі як цинк, їх рекомендують дітям з важким порушенням харчування, хоча деякі автори стверджують, що це не буде застосовним у європейській педіатричній популяції.

Що стосується використання протиблювотних засобів, описано метоклопрамід та ондансетрон для зменшення блювоти, але завжди потрібно мати на увазі, що вони не мають побічних ефектів: перші можуть спричинити неврологічні зміни, а ондансетрон збільшує швидкість випорожнення кишечника. В огляді, зробленому в базі даних Кокран щодо корисності цих препаратів порівняно з плацебо при лікуванні блювоти, яка включала близько 1300 дітей та дорослих, було зроблено висновок, що не рекомендується регулярно вживати цей тип препаратів (3).

Іншими препаратами, які можуть бути корисними, є пребіотики та пробіотики. Пребіотики - це не засвоювані олігосахариди або полісахаридні харчові інгредієнти, які стимулюють ріст бактерій в товстій кишці. Пробіотики - це в основному живі мікроорганізми Лактобактерії Y Saccharomyces boulardii, що якщо їх проковтнути в певних кількостях, це може мати сприятливий вплив на кишкову флору. Пробіотики можуть бути ефективними для лікування діареї, оскільки вони знижують ризик діареї до трьох днів і обмежують тривалість діареї в середньому до 30,48 годин, згідно з оглядом рандомізованих клінічних випробувань пробіотиків та плацебо на основі даних Кокран (4). Однак доказів щодо ефективності багатьох препаратів немає, тому рекомендується використовувати ті, що містять Sacharomyces boulardii (IIB) та Лактобактерії GG (IA).

Застосування антибіотиків при діареї: Відомо, що ротавірус є головним етіологічним агентом діареї у дітей і що бактеріальна діарея рідша. Це було підтверджено в дослідженні, проведеному в службі екстреної допомоги лікарні Сан-Бернардо (рис. 1).

Крім того, слід враховувати самообмежений характер цієї патології. З цієї причини використання протимікробних засобів рекомендується при діареї з визначеним агентом і лише у деяких з них. Шигела Це один із патогенів, де очевидно, що використання антибіотиків є корисним, проблема полягає в тому, що він стійкий до переважної більшості антибіотиків не тільки в Чилі, але й у всій Латинській Америці, з приблизно 90% стійкістю до ампіциліну., 70% до левоміцетину та 45% до ко-тримоксазолу, який залишає налідксинову кислоту, фуразолідон та ципрофлоксацин як терапевтичні можливості, останній використовується найбільше, але його застосування у дітей не дозволено FDA (рис. 2).

У випадку з EHEC на початку 2000 року було постульовано, що використання антибіотиків при цій інфекції сприятиме розвитку гемолітично-уремічного синдрому, в даний час думка мета-аналізу та експертів полягає в тому, що явної користі від цього не буде при застосуванні антибіотиків, але також не було б основних побічних ефектів (5).
У разі зараження Salmonella sp антибіотики не роблять сприятливого ефекту при скороченні розвитку стану, а радше сприяють тривалому застосуванню цього засобу; З цієї причини рекомендується не лікувати діарею, спричинену цим агентом, антибіотиками (6).

Згідно з європейськими рекомендаціями, рекомендується застосовувати антибіотики у випадках, спричинених Шигела коли доступні результати культури або якщо існує високий показник підозри на шигельоз, наприклад, за наявності дизентерійної діареї, пов’язаної із судомами. У дітей з гастроентеритом, спричиненим Сальмонели Не слід застосовувати антибіотики, оскільки вони підвищують статус носія (ІА), за винятком пацієнтів з високим ризиком розвитку бактеріємії, таких як новонароджені та віком до трьох місяців, та пацієнтів з імунодефіцитом, аспленікою або носіями запальних захворювань кишечника. У випадку Кампілобактер антибіотики слід застосовувати у формах дизентерійного захворювання та у дитячих хворих, щоб зменшити передачу інфекції; ліки необхідно вводити протягом перших трьох днів (IIB).

Профілактика дитячої діареї

ESPGHAN рекомендує вакцинувати всіх здорових дітей проти ротавірусу однією з комерційних вакцин, дозволених у Європі: RotaTeq ® та Rotarix ®. RotaTeq - це пентавалентна вакцина, отримана шляхом перестановки людського та бичачого організму, що вводиться перорально у режимі трьох доз у віці 2, 4 та 6 місяців; остання доза може бути застосована не пізніше 32 тижня. Ротарікс - це жива аттенуйована одновалентна вакцина, також для перорального прийому, що вводиться двома дозами через 2 та 4 місяці, причому остання доза обмежується максимум 6 місяців. Обидві вакцини слід зберігати при температурі від 2 до 8 ° C.

Нарешті, важливо пам’ятати, що іспити мають вартість і що звичка вимагати їх регулярно додає непотрібних витрат користувачам, оскільки відомо, що більшість симптомів діареї самообмежені.

Важливі моменти, які слід пам’ятати
  • Оральна гідратація є найважливішим заходом у лікуванні діареї.
  • Рекомендується застосовувати гіпотонічні розчини.
  • Не слід припиняти годування.
  • Етіологічне дослідження проводиться лише в окремих випадках. Іспити мають вартість, а звичка вимагати їх регулярно додає непотрібних витрат користувачам, оскільки відомо, що більшість симптомів діареї самообмежені.
  • Що стосується ліків, слід використовувати ті, які довели свою ефективність, але слід враховувати самообмеження таблиць та вартість, яку вони додають. Якщо вони вирішили використовувати, розгляньте пробіотики, рацекадотрил та смекту.
  • Не слід застосовувати антибіотики.

Цей повний текст є відредагованою стенограмою конференції, яка була дана на XLVIII чилійському конгресі педіатрії, що відбувся у Віса-дель-Мар з 26 по 29 листопада 2008 року. Tellernas C.

Автор: Хуаніта Заморано [1]

Приналежність:
[1] Клініка Санта-Марна, Сантьяго, Чилі

Цитування: Заморано Дж. Суперечки в лікуванні інфекційної діареї. Medwave 2009 вересня; 9 (9): e4122 doi: 10.5867/medwave.2009.09.4122

Дата публікації: 01.09.2009

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.