предметів

реферат

Корисність трансбронхіальної біопсії для лікування легеневих ускладнень після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (HSCT) показала різні результати. У цій роботі ми розглядаємо найбільшу серію пацієнтів, яким була проведена трансбронхіальна біопсія після HSCT. Ми провели ретроспективний аналіз 130 випадків трансбронхіальних біопсій, проведених у пацієнтів з легеневими ускладненнями після ГСКТ. Логістичні регресійні моделі використовували для вивчення діагностичного врожаю, ймовірності зміни лікування та ускладнень. Найбільш поширеною гістологічною знахідкою при трансбронхіальній біопсії був неспецифічний інтерстиціальний пневмоніт (n = 24 випадки, 18%). Патогенні мікроорганізми, ідентифіковані за допомогою трансбронхіальної біопсії, були рідкісними явищами, що траплялися в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Поява респіраторних симптомів та помутніння грудної клітки у реципієнтів HSCT може поставити перед клініцистами дилему діагностики та лікування.

ускладнень

Гнучку бронхоскопію застосовували для дослідження непрозорості рентгенографії легенів у хворих на ГСКТ, з роллю раннього бронхоальвеолярного промивання (БАЛ), виявленого при інфекційному пневмоніті. Однак роль трансбронхіальної біопсії (TBBx) як доповнення до бронхоскопії залишається незрозумілою у реципієнтів HSCT, і лише невелика кількість ретроспективних досліджень вивчає TBBx у цієї групи пацієнтів. Ці дослідження були обмежені обсягом вибірки, найбільше дослідження включало 71 випадок туберкульозу (табл. 1). Дослідження показали мінливий діагностичний урожай, модифікації лікування та загальну виживаність після застосування TBBx. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Крім того, нещодавнє опитування лікарів як в академічних, так і в позаакадемічних умовах вказує на різні підходи до використання бронхоскопії для лікування легеневих ускладнень. В даний час ми повідомляємо про свій досвід 130 випадків туберкульозу в одному центрі, вивчаючи діагностичні витяжки та модифікації лікування в цій клінічній ситуації. Встановлення вказівок щодо оптимального бронхоскопічного доступу у реципієнтів HSCT збільшило б нашу здатність доглядати за пацієнтами з легеневими ускладненнями.

Стіл в натуральну величину

Матеріали і методи

Вивчення демографічних предметів

Були переглянуті медичні записи всіх пацієнтів, які пройшли ГСКТ та гнучку бронхоскопію в Медичному центрі Університету Мічигану в період з 2000 по 2015 рік. Усі учасники, які брали участь у дослідженні, надали письмову інформовану згоду, і дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду в Університеті Мічигану. Показаннями до бронхоскопії були кашель, задишка, лихоманка та/або наявність нових помутнінь у грудній клітці. Усі пацієнти отримували протимікробну профілактику відповідно до інституційних вказівок (див. Додаткову інформацію в Інтернеті).

Бронхоскопія та обробка зразків

Гнучку бронхоскопію проводили згідно встановлених рекомендацій. 18, 19 Для отримання додаткової інформації див. Додаткову інформацію в Інтернеті. У нашому закладі не існує стандартизованих алгоритмів, які б допомагали лікарям у діагностичному підході до використання бронхоскопії. Гістопатологічні результати були отримані з остаточного патологічного звіту, а результати культури тканин - із остаточного мікробіологічного звіту. Ідентифікація потенційних патогенних мікроорганізмів реєструвалась у підсумкових мікробіологічних звітах, включаючи спеціальні плями (грами, грибки, швидкі кислоти), культури (вірусні, грибкові та бактеріальні) та ПЛР-тести на ЦМВ та інші вірусні патогени, проведені після 2005 року. Можливі ускладнення бронхоскопії включали кровотечу, аритмію, рефрактерну гіпоксію (тривалість> 24 год), дихальну недостатність, що потребує штучної вентиляції легенів, пневмоторакс та/або гіпотонію. До 2006 р. Кількість біоптатів TBBx, проведених за процедурою TBBx, не реєструвалось. Отже, аналіз зв'язку між кількістю TBBx, проведеної при бронхоскопії, та іншими змінними обмежений (n = 67).

Клінічні результати

Нашою основною кінцевою точкою була зміна медичного менеджменту після бронхоскопії. Медичні записи оцінювали через 7 днів після бронхоскопії, щоб визначити, чи сприяли результати бронхоскопії зміні лікування пацієнта. Зміни включали (1) ескалацію або деескалацію антимікробної терапії, (2) ескалацію або деескалацію системної кортикостероїдної терапії та (3) додавання або видалення терапії, спрямованої на цитокіни (інгібітори TNF). Збільшення лікування включало збільшення дози> 50% від попередньої дози або додавання іншого терапевтичного засобу. У кожній категорії були відзначені різні зміни в лікуванні. Цей підхід відповідає попереднім дослідженням. 10, 11, 13 TBBx було визначено як позитивне на основі наявності гістопатологічної патології та/або інфекційного збудника на гістопатології або культурі тканин. TBBx визначали як негативний або недіагностичний, якщо гістопатологічні дані не вказували на відхилення від норми, а культура тканин була негативною. Позитивний BAL був показаний при культивуванні інфекційного збудника.

Статистичний аналіз

Стіл в натуральну величину

обговорення

Роль TBBx після HSCT до цього часу була описана в невеликій серії випадків із діагностичними показниками від 5 до 82%, про які повідомляється як 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 (таблиця 1). Через обмеження сучасної літератури зараз ми описуємо найбільшу серію пацієнтів, які отримували TBBx після HSCT з діагностичним виходом 8, 10, 13

Сприйнята цінність TBBx - це його здатність надавати гістопатологічні дані для керівництва процесом прийняття рішень, особливо в умовах неінфекційної патології легенів. Неінфекційні легеневі ускладнення є загальними після ГСКТ і класично визначаються як клінічними, так і рентгенологічними критеріями. Нещодавня робота висвітлила потенціал невизнаних передсмертних неінфекційних патологій для посмертного обстеження, враховуючи важливість відбору тканин для точного діагностування у пацієнтів з HSCT. У цьому звіті синдром облітеру бронхіоліту було виявлено у 12 (9%) випадках. У 7 з цих 12 випадків спірометричні дані (до TBBx) виявили защемлення повітря або перешкоду потоку повітря, що підтверджує діагноз синдрому облітеру бронхіоліту. Однак у 5 з 12 випадків синдром облітеру бронхіоліту ідентифікували лише з TBBx, без ознак обструкції дихальних шляхів.

Наша зв'язок між позитивним TBBx та зміною лікування кортикостероїдами сприятиме перевазі TBBx у випадках підозри на неінфекційну патологію. Однак для підтвердження цього висновку будуть потрібні подальші дослідження на більшій кількості пацієнтів. Також можливо, що відсутність інфекційних патогенів на TBBx та BAL буде визначати рішення щодо лікування неінфекційної патології в легенях. У двох випадках негативні мікробні аналізи на BAL та TBBx призвели до початку лікування цитокінами інгібіторів TNF. Раніше було показано, що лікування етанерцептом проти TNF-рецептора є корисним для лікування синдрому ідіопатичної пневмонії, запропонованого неінфекційного синдрому пошкодження легенів після трансплантації. 22

Корисність BAL у діагностиці інфекційних збудників раніше була описана в кількох ретроспективних дослідженнях та одному мета-аналізі, який включав як пацієнтів із ГСКТ, так і хворих на рак. 9, 10 Трансбронхіальні біопсії мали низький діагностичний вихід для ідентифікації патогенів із показником 4, 24. Позитивний результат BAL у пацієнтів, які перенесли TBBx, був найбільш вірогідною мінливістю, що, ймовірно, призвело до зміни у всіх терапіях та, зокрема, антибіотикотерапії в нашій дані підтвердили важливі переваги цього способу у реципієнтів HSCT з розвитком легеневих ускладнень. Інструменти, що розвиваються, включають наявність послідовностей наступного покоління, таких як послідовність РНК наступного покоління (UMERS) у клінічних зразках для поліпшення діагностичного виходу інфекційних патогенів. Подальші розробки можуть перешкодити використанню TBBx у випадках HSCT.

У нашому поточному дослідженні процедурні ускладнення мали місце у 14% процедур TBBx, не пов’язані між кількістю TBBx та рівнем ускладнень. Нижня пребронхоскопія FVC та мієлоаблативне кондиціонування пов’язані з підвищеним ризиком ускладнень у наших даних. Частота ускладнень бронхоскопії у популяції HSCT історично вища, ніж у загальній популяції - 9-15%. 4, 10, 11, 26 Хоча ускладнення, пов'язані з TBBx, (як правило) недостатньо визначені в літературі, одне дослідження повідомляло про рівень ускладнень 30%, тоді як у другому звіті повідомлялося про шість разів підвищеного ризику ускладнень порівняно з лікуванням. БАЛ один. Вибрані дослідження повідомляли про гірші результати у пацієнтів, які перенесли ускладнення, пов'язані з бронхоскопією або туберкульозом. Наші дані не підтверджують зв'язок між збільшенням смертності від усіх причин та бронхоскопічними ускладненнями.

На закінчення додавання TBBx під час бронхоскопії не асоціювалось із модифікаціями антибіотикотерапії, а також з поліпшеним діагностичним виходом інфекційних патогенів у реципієнтів HSCT. TBBx не має адитивного значення в порівнянні з BAL при діагностиці та лікуванні інфекційного пневмоніту. Втручання TBBx може бути пов'язане з підвищеною ймовірністю ускладнень, пов'язаних з процедурою. Роль TBBx може бути в діагностичній оцінці неінфекційних легеневих ускладнень; для підтвердження наших висновків необхідне подальше перспективне дослідження з відповідним дизайном та "апріорними" питаннями.