- реферат
- вступ
- Пацієнти та методи
- пацієнтів
- Техніка трансплантації гемопоетичних клітин
- Вивчати дизайн
- Рівні цитокінів у плазмі
- Діагностика та тяжкість гострої РТПХ
- Статистичні методи
- Доступ до статистичного аналізу
- результат
- Зменшення прийому всередину під час та після CY/TBI
- Зміни рівня цитокінів у плазмі крові після CY/TBI
- Зв'язок між гострою РТПХ та пероральним прийомом до 20-го дня
- Взаємозв'язок між гострим рівнем GVHD та цитокінами плазми
- Інші клінічні події після трансплантації на 20 день
- обговорення
реферат
У цьому дослідженні ми проспективно виміряли споживання калорій у роті та відібрали зразки крові протягом 20 днів після трансплантації у групи пацієнтів, які отримували однаковий режим кондиціонування (CY/TBI), алогенні стовбурові клітини та профілактику РТПХ (інгібітор кальциневрину та метотрексат). Нашою метою було (1) визначити ступінь зменшення прийому всередину та його тривалість після цього режиму кондиціонування; (2) оцінити рівень цитокінів у плазмі крові як можливе пояснення тривалої анорексії; і (3) оцінити, чи має поганий прийом через рот несприятливі клінічні наслідки, крім наслідків, пов’язаних з калорійним балансом. Ми також дослідили взаємозв'язок між гострою РТПХ та пероральним прийомом протягом цього періоду часу, оскільки початок РТПХ часто перекривається із шлунково-кишковою токсичністю, що виникає внаслідок мієлоаблативних режимів кондиціонування. Загальною метою цієї роботи було визначити основний механізм тривалої неможливості приймати їжу після режиму мієлоаблативного кондиціонування, який можна було лікувати. Результати підтверджують гіпотезу, що підвищений рівень цитокінів у плазмі крові, який, як відомо, впливає на апетит - IL2, IL6 та фактор некрозу пухлини альфа (TNFα) - є найближчою причиною придушення апетиту після мієлоаблативних схем.
Пацієнти та методи
пацієнтів
Досліджували дорослих та дітей із гематологічними злоякісними новоутвореннями, яким була проведена алогенна трансплантація за схемою кондиціонування CY/TBI в період з квітня 1997 р. По січень 2000 р. Ця когорта раніше була описана з посиланням на метаболізм CY та смертність; 10 демографічних даних про когорту представлені в таблиці 1. Вилучення даних та аналіз поточних досліджень проводились згідно з протоколом, затвердженим Інститутським комітетом з вивчення раку Фреда Хатчинсона.
Стіл в натуральну величину
Техніка трансплантації гемопоетичних клітин
Пацієнтам кондиціонували CY 120 мг/кг та TBI 9-14, 4 Гр протягом семи днів, як описано раніше. 10 реципієнтів з трансплантацією гемопоетичних клітин (HCT) отримали донорські стовбурові клітини на "день 0", і всі наступні події приурочені до цієї дати. Профілактику застосовували при блювоті під час кондиціонуючої терапії (ондансетрон), РТПХ (інгібітор кальциневрину плюс метотрексат) та при інфекціях вірусом простого герпесу (ацикловір), Pneumocystis jiroveci (триметоприм/сульфаметоксазол) та Candida sp. (Флуконазол). Контроль антигену цитомегаловірусу проводився з інтервалом в тиждень; для позитивних аналізів крові було розпочато профілактичне лікування ганцикловіром. 11
Вивчати дизайн
Рівні цитокінів у плазмі
Зразки крові відбирали з інтервалом у тиждень для визначення рівня цитокінів у плазмі крові (IL1α, IL1β, IL2, IL4, IL6, TNFα, рецептор розчинного фактора некрозу р55, антагоніст рецептора IL1, IL10, IFNγ, трансформуючий фактор росту (TGF).) P 1 ). Кров, взята з центрального венозного катетера пацієнта, поміщали в пробірки, що містять оксалат калію та фторид натрію. Після центрифугування при 4 ° C плазму негайно видаляли, а аликвоти заморожували при -80 ° C до аналізу. Аналізи цитокінів проводили на 96-лункових прозорих пластикових мікропланшетах, покритих захоплюючими антитілами, розведеними в буфері карбонату натрію, як описано раніше. 14 Стандартну криву формували для кожної пластини шляхом послідовного розведення стандартів, і цитокін зразка визначали кількісно із стандартної кривої. Експлуатаційні характеристики та нормальні діапазони для кожного тесту визначали за допомогою аналізу крові 39 добровольців.
Діагностика та тяжкість гострої РТПХ
GVHD оцінювали як присутній або відсутній на 100 день трансплантації. Дату початку РТПХ визначали на початку шкірного висипу, характерного для РТПХ, або датою проведення гастроентерологічної консультації, що призвела до діагностики РТПХ, залежно від того, що наступило раніше. Структури класифікації керувались оригінальними критеріями Сіетла з урахуванням ускладнень, відмінних від РТПХ, які були зроблені відповідно до конвенції, затвердженої Консенсусною конференцією 1994 р. 15 Коротко, ступінь 0 свідчить про відсутність клінічних проявів РТПХ. РТПХ 1 ступеня вказує на ураження шкіри 1 або 2 ступеня (50% висипу) або модифіковану печінкову стадію 1 (загальний білірубін у сироватці крові 2-3 мг/дл) або кишечника (симптоми верхнього відділу шлунково-кишкового тракту або діарея з об’ємом стільця 3,0 мг/дл). dl) або кишечнику (об'єм стільця> 1000 мл/добу), без РТПХ як провідної причини смерті. Рівень 4 загальної ваги свідчить про те, що РТПХ була основною причиною смерті.
Статистичні методи
Сукупні статистичні дані, такі як медіана та діапазон, були розраховані для безперервних або обчислювальних даних. Частоти розраховували для категоріальних змінних. Для перевірки зв'язку між групами, визначеними при пероральному прийомі, був використаний точний тест незалежності Фішера для виявлення відмінностей у даних про частоту. Для порівняння безперервних (або підрахункових) даних, за необхідності, використовували непараметричний тест суми Вількоксона або один вибірковий t-тест. Ми порівняли вихідне споживання калорій для кожної особи в когорті із 3-денним середнім споживанням калорій для цієї особи протягом перших 20 днів після трансплантації, використовуючи пари пар Вілкоксона, підписані рейтинговим тестом (для врахування відповідних даних у осіб) . Усі значення Р двосторонні.
Доступ до статистичного аналізу
Базове споживання калорій через день для кожної людини в когорті визначалося як його середнє споживання через пероральний інтервал (день від мінус 8 до мінус 6). Гіпотезу про те, що зменшення споживання калорій через рот було пов’язано з рівнем цитокінів у плазмі крові, перевіряли шляхом порівняння пікових значень цитокінів у плазмі крові (як середні значення) у дні 0–10 із середніми рівнями нормальних добровольців-людей. Після документування стійкого зниження прийому всередину внаслідок лікування мієлоаблативними препаратами та HCT, когорта вивчила зв'язок між гіпотрофією просвіту в безпосередній період після трансплантації та обраними результатами. Частота гарячкових днів протягом 6-20 днів (30% БДЕ.
Частота виникнення гострої РТПХ визначалась за ступенем тяжкості (0-4 ступеня) та досліджувалась залежність між гострою РТПХ та пероральним прийомом до 20-го дня. У групах пацієнтів із 0 або 1 ступенем GVHD та 2-4 GVHD ми порівнювали вихідне споживання калорій у кожної людини в когорті із середнім 3-денним споживанням калорій у цієї особи протягом перших 20 днів після трансплантації, використовуючи пари Вілкоксона, підписані тест. Щоб перевірити гіпотезу про те, що розвиток гострої РТПХ було пов’язано з пероральним прийомом, ми порівнювали пероральний прийом на кожному 3-денному інтервалі часу між пацієнтами із РТПХ 0-1 ступеня та пацієнтами із РТПХ 2-4 ступеня за допомогою тесту Wilkoxon Rank Sum.
У підгрупі з 107 пацієнтів, у яких були доступні серійні зразки крові для аналізу на цитокіни, рівні цитокінів аналізували між 15 днями до початку РТПХ та днем початку РТПХ у 96 пацієнтів, у яких розвинулась РТПХ. Для підгрупи з 11 пацієнтів, у яких ніколи не був діагностований РТПХ, рівні цитокінів аналізували від трансплантації до дня початку, який випадковим чином призначався як 15 день після трансплантації, що відповідає середньому дню початку у пацієнтів з РТГХ. Рівні цитокінів були логарифмічно трансформовані і нахили розраховувались для кожного пацієнта на основі всіх доступних вимірювань у 15-денному вікні. Потім використовували один зразок t-тесту, щоб перевірити, чи дорівнює середній нахил 0. Для полегшення інтерпретації середні нахили за логарифмічною шкалою знову виражали як процентну зміну рівня цитокінів на тиждень. Для аналізу в таблиці 3 середні значення розраховували на основі останнього доступного рівня цитокінів для кожної людини протягом 15-денного періоду. Порівняння між групами для кожного цитокіну проводили з використанням двох зразків аналізу Вілкоксона.
результат
Зменшення прийому всередину під час та після CY/TBI
Середнє пероральне споживання для когорти протягом днів від мінус 8 до мінус 6 становило 56% (діапазон 0-270%) від базових потреб. Зафіксовано статистично значуще зниження споживання калорій всередину відразу після першої дози CY, із надиром (середнє споживання 3%, діапазон 0-210% БДЕ) на 10–12 дні після трансплантації (рис. 1). У всіх пацієнтів розвинувся мукозит порожнини рота, який був потенційно легким та середнім. Потім пероральне споживання калорій почало збільшуватися і стабілізуватися до кінця періоду спостереження (20 день трансплантації). На 20 день середнє пероральне споживання становило 25% від базальної потреби (діапазон 0-225%).
Графік, який показує пероральне споживання калорій протягом часу під час трансплантації, з інтервалом у три дні, де 25-й та 75-й процентилі представлені в коробці, середнє значення - горизонтальна лінія всередині коробки та верхні та нижні сусідні значення розповсюджуваного синтезу . вгорі та внизу коробки. Значення P використовуються для порівняння з вихідним пероральним споживанням калорій (тест марки Вілкоксона).
Повнорозмірне зображення
Зміни рівня цитокінів у плазмі крові після CY/TBI
Пікові рівні цитокінів у плазмі крові від -1 до -10 днів були достовірно (Р 30 разів вищий за норму), IL6 (> 24 рази вище) та TNF α (> 7-вищий). Оскільки протягом досліджуваного періоду було так мало пацієнтів із нормальним пероральним споживанням калорій, ми не змогли знайти зв’язок між рівнем цитокінів та відсотком базових вимог, які використовували для будь-якого із виміряних цитокінів (дані не наведені).
Стіл в натуральну величину
Зв'язок між гострою РТПХ та пероральним прийомом до 20-го дня
Гостра РТПХ розвинулась у 130/147 пацієнтів (91%), чотири з яких мали найвищу активність РТПХ з 1, 94 як 2 ступінь, 27 - як 3 ступінь, і дев'ять - як 4 ступінь (тобто СТВ 2-4 ступеня, розвинута у 88 % пацієнтів). Тринадцять пацієнтів не мали клінічних доказів гострої РТПХ. Середній день початку РТПХ 2-4 ступенів був 14-м днем. Як показано на малюнку 2, існує невелика очевидна різниця в пероральному прийомі до 20-го дня між пацієнтами з максимальним рівнем 0-1 та GVHD 2-4 ступеня. Порівняння перорального прийому через визначені 3-денні інтервали у двох групах не показало статистичних відмінностей у будь-якому інтервалі до 20-го дня (дані не наведені).
Графік, що показує пероральне споживання калорій з часом у порівнянні з трансплантацією у пацієнтів із ступенями 0-1 РТПХ (зверху) та 2-4 ступенями РТПХ (знизу). 25-й та 75-й процентилі представляють коробку, середнє значення - це горизонтальна лінія в коробці та верхні та нижні сусідні значення плавлення, що простягаються над і під коробкою.
Повнорозмірне зображення
Взаємозв'язок між гострим рівнем GVHD та цитокінами плазми
Стіл в натуральну величину
Зміни рівнів IL6 у плазмі крові за 15 днів до початку гострої РТПХ або за порівнянний проміжок часу у пацієнтів, у яких не розвинулася РТПХ, у окремих пацієнтів із РТПХ ступенів 0-1 (ліворуч), 2 (середньо) та 3- 4 (праворуч). Дані IL6 перетворюються в журнал; нормальна верхня межа показана пунктирною горизонтальною лінією. Товста лінія - це середня тенденція зміни IL6.
Повнорозмірне зображення
Інші клінічні події після трансплантації на 20 день
Оскільки майже всі пацієнти в когорті дослідження вживали невідповідні калорії (лише 11/147 (7%) їли> 70% від потреб протягом 1-5 днів), ми не змогли розглянути критичне питання: чи можуть пацієнти, які можуть підтримувати пероральний прийом споживання має нижчий цитокіновий профіль у плазмі? Чи означає це, що пошкодження кишечника та депресія апетиту подовжуються через відсутність поживних речовин у просвіті, і як результат, чи забезпечить просвітні поживні речовини підтримку слизового бар’єру та швидше відновлення слизової оболонки кишечника? В інших популяціях пацієнтів, які важко хворі або важко поранені, просвітна їжа зменшує септичну захворюваність (пневмонія, внутрішньочеревні абсцеси та лінійні інфекції). 43, 44 Немає додаткових даних про реципієнтів ІКТ, оскільки рівень допомоги у цій популяції залишається парентеральним харчуванням. Однак декілька невеликих серій показали, що живлення в просвітах є можливим і добре переноситься, включаючи годування в пробірках. Той факт, що пацієнти з найнижчим споживанням всередину мали температуру протягом перших 20 днів після трансплантації, збільшує можливість того, що надання більшої кількості поживних речовин для перорального прийому принесе клінічну користь і, можливо, покращить виживання.
Ми пропонуємо провести клінічні випробування, щоб перевірити гіпотезу про те, що цитокіни плазми IL2 та IL6 є безпосередньою причиною тривалої анорексії та поганого прийому всередину після режимів мієлоаблативного кондиціонування. Очікуваною клінічною перевагою кращого перорального прийому буде попереднє припинення лікування TPN, перспектива швидшої регенерації слизової оболонки кишечника та підтримка бар'єру слизової оболонки кишечника для бактерій та ендотоксину. Існує прецедент використання антицитокінових стратегій для поліпшення системних симптомів. Наприклад, у пацієнтів з хворобою Каслмана, лімфопроліферативний розлад, лікування антитілом проти IL6 або рецепторним антитілом викликає лихоманку, стомлюваність і нудоту. 45, 46 Кілька біологічних агентів, що інгібують активність IL6, були протестовані у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника, 47 ревматоїдним артритом, 48, 49, 50 В-лімфопроліферативною хворобою 51 та нирково-клітинним раком. Біологічна терапія, яка перешкоджає дії IL6, також може бути використана для перевірки гіпотези про те, що циркулюючий IL6 сприяє ознакам та симптомам РТПХ. 53, 54