Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на конгресі ІЛ чилійського відділу Американського коледжу хірургів-травматологів, Сантьяго, 3-7 травня 2005 р.
Президент: д-р Алехандро Мандуджано; Відповідальний секретар: д-р Педро Урібе.

ускладнення

Вступ

Зараз ми обговоримо запобіжні заходи, які слід вживати, коли вдалося впоратись з травмою та лікувати пацієнта. Національний інститут торакса не є відкритим центром, тому він не приймає пацієнтів у перші години травми, а пацієнтів, направлених з інших центрів, в яких первинна оцінка та лікування були проведені та переведені через деякі ускладнення; тобто це пацієнти, життя яких було врятовано, але у них залишились деякі наслідки або травми, які можуть призвести до пізнього летального результату.

У грудній травмі встановлено деякі важливі поняття, такі як такі: 1) торакальна травма, як правило, здійснюється з медичної точки зору; 2) якщо потрібне хірургічне втручання, воно повинно бути консервативним, враховуючи велику цілющу здатність легеневої тканини, ключового елемента при зіткненні з пацієнтом із травмою грудної клітки та травмою легені; 3) за підозрою на компрометацію дихальних шляхів не слід робити сліпу інтубацію; 4) розрив діафрагми, як правило, недодіагностується, оскільки він не враховується; Іноді пацієнтів через кілька років направляють із проблемами, що виникають через відсутність діагнозу цього стану, наприклад, непрохідність верхніх відділів кишечника, дуже серйозна проблема з ймовірно летальним наслідком.

Коли отримують пацієнта з важкою травмою, наявність таких попередників, як: алергія на ліки; супутні захворювання або стани (вагітність тощо); остання з’їдена їжа; закрита або відкрита травма; і тип аварії: лобове зіткнення, розчавлювання, падіння з висоти, спортивна активність або проникаюча травма. В останньому випадку вхідні та вихідні порти, їх напрямок, розмір зброї, у разі поранення ножем, а також кількість пострілів та калібру, якщо йдеться про вогнепальну зброю, повинні бути зафіксовані та описані. Все це є важливими елементами як для лікування перших годин, так і для пізніх ускладнень, спричинених неадекватним лікуванням.

В анамнезі та фізичному обстеженні первинне та вторинне обстеження є важливими, але їх може бути важко виконати у випадках серйозних травм, коли пацієнт не може спілкуватися і вимагає негайних дій, або у пацієнтів, які потрапляють у несвідоме або інтубіційне, важливі елементи, які повинні слід враховувати, оскільки вони можуть приховувати ускладнення. При грудній травмі завжди слід враховувати правила ATLS, особливо при початковому лікуванні, яке полягає у швидкому та цілеспрямованому виконанні АВС.

Відкритий пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс - це наявність внутрішньоплеврального повітря, яке залежно від його величини порушує функцію всієї легені: паренхіми, хілуму, великих судин тощо. У найважчих випадках клінічно проявляється тахіпное, неефективною вентиляцією, травматопное, відсутністю шуму в легенях та здуттям живота при обстеженні легенів. Лікування полягає у прикритті зв’язку назовні клапанною системою, що дозволяє трансформувати відкритий пневмоторакс у закритий, а потім остаточно закрити та встановити дренаж.

Клінічний випадок 1: Пацієнта з кульовим пораненням, що має сильну енергетичну травму, доставили до найближчої лікарні, куди він прибув із пневмогемотораксом, про що свідчить рівень повітряної рідини на рентгенологічному прийомі. Була проведена екстрена торакотомія, в ході якої було встановлено, що одна з верхніх легеневих часток була зруйнована, тому було проведено часткову лобектомію, враховуючи актуальність справи. Пізніше пацієнт ускладнився емпіємою плеври та постійними втратами повітря через дренажну трубку, для чого його скерували до Національного інституту грудної клітини. КТ показало часткове руйнування тіла хребця, для чого було запропоновано нейрохірургічне обстеження, яке виключило пошкодження спинного мозку. У пацієнта була бронхоплевральна нориця, яка походить від кукси бронха, і їй довелося пройти внутрішньоперикардіальну пневмонектомію, оскільки він мав дуже складний суглобовий компонент, який був зашитий, і було практично неможливо розібрати елементи для завершення лобектомії і виходу з нижньої частки.

Норма ATLS пропонує травму такої тяжкості лікувати хірургу тієї спеціальності, який у цьому випадку запобігає втраті важливої ​​частини легені та, враховуючи велику здатність відновлення цього органу, багаторазові операції на стінках та тривале лікування емпієми, необхідні цьому пацієнту, не були б необхідними.

Напружений пневмоторакс

Напружений пневмоторакс є справжньою надзвичайною ситуацією, з безпосереднім ризиком смерті, і тому вимагає негайної діагностики та лікування. Це спричинено тупою або проникаючою травмою, при легеневих або трахеобронхіальних травмах, які спричиняють постійну втрату повітря в плевральний простір, що призводить до легеневого колапсу, зсуву середостіння та венозного колапсу легенів. Клінічно він проявляється у важких формах із набряком ярем, відхиленням трахеї, випинанням ураженого гемотораксу, здуттям живота та зміщенням та зменшенням серцевих тонів. Лікування полягає у негайній декомпресії, не чекаючи рентгенографії грудної клітини, шляхом встановлення голки у другому міжребер’ї на передній частині грудної стінки. Згодом потрібно поставити плевральний дренаж, тим самим врятувавши пацієнта від негайної невідкладності.

При постійній втраті повітря слід думати, що є ураження бронхіального дерева, що породжує те, що називається ненаситний пневмоторакс, внаслідок стійкої бронхоплевральної або бронхоплеврокутальної нориці. Якщо ендоскопічно дослідити цей свищ, ураження можна знайти та відновити. Отже, наступним кроком напруженого пневмотораксу є проведення ендоскопічного дослідження, беручи до уваги, що вже проведено перший етап, при якому натяжний пневмоторакс був перетворений на звичний пневмоторакс, але контролювати проблема втрати повітря: поки рана в трахеобронхіальному дереві не вирішена, через плевральну трубку буде підтримуватися значний потік.

Травматичний гемоторакс

Найпоширенішими причинами травматичного гемотораксу є розриви або розриви стінок легенів або грудної клітки, травми міжреберних, бронхіальних або внутрішньогрудних судин. За величиною крововиливу його класифікують як легкий, помірний або масивний. Лікування складається з плевроцентезу у легких випадках та плевротомії у середніх випадках. У випадку масивного гемотораксу слід негайно розглянути дослідницьку торакотомію. Поки що більшість випадків лікуються за допомогою встановлення плевральної трубки, тому ця методика повинна бути відома всім. Кажуть, що 85% пацієнтів з проникаючими ранами можуть лікуватися плевральною трубкою.

Клінічний випадок 2: У пацієнта з гемотораксом, який був класифікований як легкий, лікування не проводилось, окрім знеболення від болю, вторинного при переломах ребер; Однак існувала базальна завіса, яка спочатку залишалася стабільною, але потім почала зростати, а пізніше з'явилися ознаки септату, для чого його направили в наш центр через три тижні після травми. УЗД виявило не дуже важливий гемоторакс, але це перегородка та уражене розширення легенів, для чого була зроблена спроба відеоторакоскопії, але наявність великої кількості згустків змусило її перевести на торакотомію для декортикації, хірургічне чищення акуратне і досягти адекватного розширення легенів. Нарешті, був встановлений дренаж, щоб підтримувати розширення легенів і дренувати плевральну рідину. У цьому випадку, якби плевротомія була проведена в потрібний час, не було б необхідності досягти торакотомії та декортикації.

Клінічний випадок 3: У цьому випадку пацієнт отримав травму з переломами ребер, тому було вирішено встановити дренаж, але пізно, щоб не було досягнуто хорошого розширення легенів і збережено постійне зайняття геміторакса рідиною, яке ніколи не спорожнялося досить, і пацієнта довелося передати. Незважаючи на те, що він був дренований, порожнина почала дедалі більше заповнюватися згустками, тому дренаж був встановлений з поганими результатами. Приблизно через два місяці довелося провести торакотомію в туалеті. Як і в попередньому випадку, цілком ймовірно, що за умови встановлення однієї або двох плевротомій своєчасно, цієї проблеми вдалося б уникнути, що тривало близько двох місяців.

Масивний гемоторакс

Це визначається як масивне зайняття плевральної порожнини кров'ю і є масивним, коли початковий дебет перевищує 1500 куб.см або потік перевищує 200 куб.см/годину протягом перших чотирьох-шести годин, і в цій ситуації його потрібно переносити негайно проводиться дослідницька торакотомія. Це може статися при проникаючій або непроникаючій травмі, а найчастішими причинними пошкодженнями є пошкодження міжреберних або внутрішніх судин молочної залози, паренхіми легенів, а також пошкодження легенів та великих судин, особливо при великому гемотораксі.

Половина пацієнтів з масивним гемотораксом не мають зовнішніх ознак травми, тому важливо знати основні попередні фактори, що дозволяють підозрювати наявність масивного гемотораксу: тип аварії, величина уповільнення, місце та положення, зайняте під час аварії та якщо були інші поранення або смерті. Знахідка певних елементів у верхній третині грудної клітки, таких як пальпується перелом грудини, тампонада серця, летить грудна клітка та перелом ключиці, перших ребер, навіть лопатки, також є дуже вирішальним. Рентгенограма може бути нормальною у 25% випадків. КТ, МРТ та трансезофагеальне УЗД можуть бути корисними при підозрі на велике пошкодження судин. При підозрі на судинні ураження проводиться артеріографія Золотий стандарт.

Літаюча грудна клітка

Визначається як наявність перелому трьох і більше ребер; Деякі вважають, що перелом ребра в двох точках також можна розглядати як літаючу грудну клітку, але класичне визначення загальновизнане. Описана травма утворює сегмент стінки, який рухається окремо та у напрямку, протилежному решті грудної клітки під час дихального циклу, явище, відоме як парадоксальне дихання. Механізм є прямим ударом, найчастішими причинами якого є дорожньо-транспортні пригоди та падіння з висоти. Діагноз заснований на спостереженні парадоксального руху, за допомогою якого можна підтвердити наявність сегмента, що рухається окремо, характерного для літаючої грудної клітини. Коли компроміс менший, лікування складається з знеболення, яке при необхідності може вводитися епідурально; у разі серйозних компромісів може знадобитися механічна вентиляція легенів, включаючи трахеостомію. Хірургічна фіксація розглядається, коли є супутні травми, такі як масивний гемоторакс, і в деяких випадках, коли видалення респіратора не вдається, але не було доведено, що це зменшує потребу в ШВЛ.

Забій легенів

Забій легенів присутній у всіх розглянутих вище діагнозах. Це найчастіше ураження при травмах грудної клітки і спостерігається у 30% - 50% випадків; механізмом є розрив легенів з подальшим альвеолярним крововиливом та набряком. Діагноз заснований на наявності задишки, кровохаркання та тахіпное, а у важких випадках додаються ціаноз та гіпоксемія, із падінням альвеолярно-артеріального градієнта та легеневої комплаєнсності. Рентген грудної клітки та КТ додають багато інформації. У легких випадках лікування складається з кінезотерапії, знеболення та кисню для підтримання насиченості понад 90%; ШВЛ може розглядатися у важких випадках.

Основні суперечливі питання лікування грудної травми коротко описані нижче:

  • Шлях підходу у пацієнтів з ураженням великих судин та серця є дискусійним.
  • У випадку з літаючою грудною кліткою немає домовленості щодо того, чи слід проводити лікування медичним, з механічною вентиляцією легенів або з остеосинтезом.
  • У наш час існують групи, які наполягають на тому, що найважливішим у літаючій грудній клітці є пов’язана контузія легень, а не парадоксальне дихання.
  • При ураженнях великих судин немає згоди щодо найкращого діагностичного підходу; ангіографія є Золотий стандарт і КТ може бути настільки ж важливим, як і трансезофагеальне УЗД.

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на конгресі ІЛ чилійського відділу Американського коледжу хірургів-травматологів, Сантьяго, 3-7 травня 2005 р.
Президент: д-р Алехандро Мандуджано; Відповідальний секретар: д-р Педро Урібе.

Експонент: Карлос Чішке [1]

Приналежність:
[1] Національний інститут грудної клітки

Цитування: Czischke C. Травма грудної клітки: лікування та подальші ускладнення. Medwave 2006 липень; 6 (6): e1245 doi: 10.5867/medwave.2006.06.1245

Дата публікації: 01.07.2006

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.