Журнал гастроентерології Мексики Це офіційний орган Мексиканської асоціації гастроентерології. Його приміщення відкриті для членів Асоціації, а також для будь-якого члена медичної спільноти, який виявляє зацікавленість у використанні цього форуму для публікації своїх робіт, дотримуючись редакційної політики видання. Головною метою журналу є публікація оригінальних праць із широкої галузі гастроентерології, а також надання оновленої та відповідної інформації про спеціальність та суміжні галузі. Наукові праці включають галузі клінічної, ендоскопічної, хірургічної, дитячої гастроентерології та суміжних дисциплін. Журнал приймає до друку іспанською та англійською мовами оригінальні статті, наукові листи, оглядові статті, клінічні рекомендації, консенсус, редакційні коментарі, листи до редакції, короткі повідомлення та клінічні зображення з гастроентерології.

Індексується у:

Каталог журналів з відкритим доступом (DOAJ), Індекс цитування нових джерел (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексиканський індекс біомедичних журналів (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Система класифікації мексиканських наукових журналів та CONACYT Технологія (CRMCyT)

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

після

Ожиріння, безсумнівно, є одним із захворювань, які вразили більшу кількість людей за останні роки. Всесвітня організація охорони здоров’я підрахувала, що у 2005 році у світі було щонайменше 400 мільйонів людей з ожирінням.

За своєю величиною ожиріння класифікується за різними ступенями, серед яких особливе значення приділяється найбільш просунутим, тобто коли індекс маси тіла (ІМТ) перевищує 40 кг/м 2, оскільки окрім впливу на пацієнтів через до збільшення ваги, воно супроводжується високою частотою захворювань, що мають значний вплив на виживання та погіршення якості життя.

В даний час показано, що хірургічне втручання є єдиною тривалою формою лікування пацієнтів із патологічним ожирінням; Серед процедур, що використовуються у цих випадках, шлунково-кишковий шунт Roux-en-Y (DGY), також відомий як шлунковий шунтування (Рисунок 1), безсумнівно, є той, який показав кращий баланс ризику та вигоди. 1-3

? Рисунок 1. Схема DGY.

Як і будь-яка хірургічна процедура, DGY не позбавлена ​​ускладнень. Беручи до уваги зростаючу частоту, з якою хірурги у всьому світі приймають цю процедуру, і враховуючи можливість лікування пацієнтів з проблемами, що виникають в результаті втручання, дуже важливо бути обізнаним з його ризиками та ускладненнями.

Ускладнення, які можуть виникнути після DGY, можна розділити на технічні та нетехнічні. Останні більше пов’язані з ожирінням, ніж із типом проведеної процедури, і включають ателектаз, пневмонію, тромбофлебіт та тромбоемболію легенів.

Найважливішими технічними ускладненнями є витікання гастроеюностомії та шлунково-кишкові кровотечі; обидва описані нижче.

1. Витік анастомозу

Однією з основних причин смертності після проведення ДГЕ є абдомінальний сепсис, вторинний внаслідок витоку в основній лінії шлункового резервуару або в гастроеюнальному анастомозі. Частота варіюється від 0,5 до 5,6% у різних серіях 4, і ускладнення може бути наслідком технічної помилки, відмови степлера або ішемії, вторинної внаслідок розвитку інтенсивного запалення в ділянці ділянки. Беручи до уваги потенційні наслідки цього ускладнення, дуже важливо знати клінічні прояви, які дозволяють проводити ранню діагностику та лікування.

Клінічна картина витоків подібна до внутрішньочеревної інфекції з неспецифічною картиною, якій, безсумнівно, сприяє ожиріння та численні супутні захворювання. 5 Симптоми варіюються від тривоги та тахікардії до відвертих ознак сепсису. Навіть коли витоки виявляються та лікуються на ранніх термінах, пов'язана з цим захворюваність та смертність високі. 6

Вища частота витоків спостерігалась після лапароскопічного DGY порівняно з відкритою операцією. Крім того, частота витоків пов'язана з кривою навчання. Віттгроув і Кларк повідомили про 3% випадків витоку у своїх перших 300 лапароскопічних процедурах, порівняно з 1% за останні 200, 7 модель, яка була визнана багатьма іншими групами.

Факторами ризику витоків анастомозів та ускладнень, виявлених у багатьох дослідженнях, є надмірна вага, чоловіча стать, множинні супутні захворювання, попередні операції на черевній порожнині та ревізійна операція. При цьому частота витоків зростає до 13% і вища, коли невдала вертикальна гастропластика перетворюється на шлунковий шунтування. 7

Після підозри на наявність витоку діагноз можна підтвердити шляхом рентгенологічного дослідження з водорозчинним матеріалом або комп’ютерної осьової томографії (КТ). Лікування полягає у забезпеченні належного дренажу, забезпеченні достатньої кількості рідини, введенні антибіотиків та забезпеченні пацієнтів необхідними елементами, щоб уникнути неправильного харчування. Потреба чи ні втручання для досягнення цих цілей принципово залежить від того, чи отримують у пацієнтів дані про запальну реакцію. Наприклад, якщо профілактично встановлений витік дренажу належним чином контролюється під час процедури та за відсутності доказів сепсису, може бути забезпечено парентеральне харчування або черезшкірна гастростомія. Ендоскопічне розміщення протеза на місці витоку може ущільнити та дозволити пероральне застосування у деяких пацієнтів.

Наявність даних про сепсис та неналежний контроль витоку вимагатиме практики втручання. Якщо потрібна лапаротомія, потрібно буде промити та аспірувати колекцію, встановити дренажні трубки та провести гастростому. Бажаність закрити отвір для витоку є суперечливою, оскільки пухкі тканини неправильно утримують шви.

В якості корисних інтраопераційних маневрів для оцінки цілісності основних ліній та анастомозу визнаються тест на прохідність з метиленовим синім, повітря/вода та результати інтраопераційної ендоскопії. З іншого боку, деякі хірурги віддають перевагу використанню фібринових герметиків для зменшення частоти його появи. Простим, швидким і недорогим методом оцінки цілісності анастомозу на наступний день після втручання є езофагогастральний ряд із водорозчинним контрастним матеріалом. Хоча це правда, що невеликі витоки можуть залишитися непоміченими за допомогою цього методу, більшість з них є видимими, і непрямі дані, такі як плевральний випіт, рясне вільне повітря в порожнині або розширення виключеного шлунка, можуть свідчити про їх наявність.

2. Шлунково-кишкові кровотечі

Незважаючи на постійні технологічні вдосконалення, найпоширенішим ускладненням механічного шва є кровотеча. В огляді, який включав вісім лапароскопічних та десять відкритих досліджень, основною метою яких було проаналізувати частоту кровотеч при ДГЕ, ускладнення виникло у 1,93% лапароскопічних процедур та 0,60% відкритих. Оскільки менша частота кровотеч при відкритих процедурах має статистичну значимість, було висловлено припущення, що практика ручних анастомозів може бути однією з причин; Подібним чином посилення швейної лінії швами було більш поширеним при відкритих процедурах, тому для зменшення ризику післяопераційних кровотеч рекомендується використовувати покриви Goretex або бичачого перикарда для зміцнення скоб або для ретельного огляду всіх скоб основні лінії і, якщо є ознаки кровотечі, навіть якщо їх не вистачає, підкріпіть їх швами. 8

Подібно до гострих ускладнень, хронічні ускладнення можуть бути пов’язані з варіаціями анатомічних змін, що виникають під час втручання, або з впливом, який вони мають на фізіологію шлунково-кишкового тракту. Оскільки всі вони безпосередньо пов’язані з роботою DGY, ми проаналізуємо чотири ускладнення, які виникають найчастіше.

1. Гастроєюнальний стеноз анастомозу Гастроєюнальний стеноз анастомозу є найпоширенішим ускладненням після ДГЕ. Це трапляється від 3 до 12% пацієнтів, частота - 27%. 3

Пацієнти, у яких розвивається стеноз, повідомляють про прогресуючу непереносимість перорального прийому через кілька тижнів після процедури. Якщо стенозу не діагностувати на ранніх термінах, може виникнути рефрактерна блювота, біль у животі і навіть харчові дефіцити. 6

Точний механізм, що викликає утворення стриктури, незрозумілий. Деякі фактори, такі як куріння, потрапляння всередину речовин, що подразнюють слизову оболонку шлунка або її діаметр, здаються важливими; Подібним чином ішемія, спричинена накладенням швів або скоб, напруга анастомозу, набряк та реакція стороннього тіла були визнані потенційними факторами. 9 Що стосується застосовуваної хірургічної техніки, мануальний анастомоз та анастомоз, який виконують за допомогою лінійного степлера, мають найнижчу частоту. Було встановлено, що анастомози, виконані з круговим степлером №25, мають меншу частоту стенозу, ніж при застосуванні меншого кругового степлера (№21).

Існує кілька методик лікування стриктур шлунково-кишкового тракту. В даний час ендоскопічні балонні дилатації є стандартним методом лікування, оскільки вони є безпечною та ефективною формою лікування. Деяким пацієнтам може знадобитися багаторазове розширення. Одним з потенційних ризиків є перфорація, саме тому деякі ендоскопісти виступають за поступове та прогресивне розширення. 3.10

2. Непрохідність кишечника

Це післяопераційне ускладнення при будь-якій операції на животі; однак частота в початковій серії лапароскопічного шунтування була відверто вищою, що, ймовірно, пов'язано з дефіцитом спайок, що виникає при лапароскопічній хірургії, і тим фактом, що багато хірурги не вважали за необхідне закривати дефекти, що виникають на рівні брижа тонусно-кишкового анастомозу та так званий простір Петерсена. Таким чином, зареєстрована частота становить від 1,3 до 11%, і за своєю етіологією внутрішні грижі посідають перше місце.

Як правило, вони спостерігаються в середньому протягом 29 місяців після втрати ваги від 45 до 68 кг або ІМТ 14,5 кг/м 2. Хоча звичайне закриття дефектів значно зменшило їх частоту, воно не зникло. Ймовірно, втрата внутрішньочеревного та брижового жиру з подальшим повторним розкриттям проміжків є причиною формування внутрішніх гриж. одинадцять

Існує щонайменше вісім рентгенологічних ознак, що дозволяють припустити внутрішні грижі у пацієнтів, які перенесли ГЕГ в КТ, це: 1) наявність спіральних брижових судин, 2) згруповані кишкові петлі, 3) кишкова непрохідність з розширенням петлі та рівнями повітря-рідина, 4) зображення грибка, сформованого брижовими судинами, 5) ураганним оком, створеним брижовим жиром, оточеним кишковими петлями, 6) кишковою петлею, що проходить позаду верхньої брижової артерії, 7) тонкокишково-тоничним анастомозом з правою латералізацією, що свідчить про перекрут корінця брижі (оскільки в більшості методів це виконується з лівого боку) і, нарешті, 8) наявність росту лімфатичних вузлів як ознака лімфатичної обструкції внаслідок перекруту брижі.

Більшість симптомів обструкції сприйнятливі до лапароскопічного вирішення, і важливим моментом є своєчасна діагностика, щоб уникнути прогресування до ішемії і, таким чином, зменшити ускладнення. 12.13

3. Харчові дефіцити

Основними недоліками, які слід запобігати у пацієнта, оперованого з приводу ДГЕ, є заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти та кальцію. Загалом визнано, що під час чотирирічного спостереження може виникнути певний дефіцит із частотою, яка сягає 44%.

Дефіцит вітаміну В12 виникає як наслідок зменшення його всмоктування через нижчу доступну кількість внутрішнього фактора, його передбачувана поширеність становить від 12 до 33%, і його зазвичай запобігають із застосуванням 350 мкг/день. Дефіцит фолієвої кислоти зустрічається рідше і є вторинним щодо низького споживання. Хоча основним місцем всмоктування є проксимальний відділ кишечника, організм адаптується і розвиває здатність засвоювати їх більш дистально. Цей недолік запобігається введенням полівітамінів. Частота розвитку залізодефіцитної анемії після ДГЕ коливається від 14% до 16%. У пацієнтів із надмірною ожирінням це може становити до 52% після трьох років спостереження. Запропонованими механізмами дефіциту заліза є зменшення абсорбції через відсутність соляної кислоти та виключення основних областей поглинання, таких як дванадцятипала кишка та тонка кишка. Частота анемії частіше спостерігається у жінок репродуктивного віку. Звичайного введення полівітамінів після операції, як правило, достатньо; однак іноді доводиться призначати добавки.

Патофізіологією дефіциту кальцію та вітаміну D є кишкова мальабсорбція обхідними ділянками кишечника при такому типі процедур (дванадцятипала кишка та проксимальна кишка). На додаток до цього, мальабсорбція жиру та жиророзчинних вітамінів (включаючи вітамін D) сприяє системному дефіциту кальцію, збільшуючи кістковий обмін і, отже, остеопороз.

У пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою часто спостерігається нижчий рівень 25 (OH) D, ймовірно, через менший прийом молока, збагаченого вітаміном D, малорухливий спосіб життя, зменшення впливу сонця та секвестрація жиророзчинних вітамінів в адипоцитах, виявлення зворотної залежності пропорційна між масою жирової тканини та рівнем 25 (OH) D. У деяких дослідженнях дефіцит вітаміну D повідомляється до 80% пацієнтів у передопераційний період, що робить його відповідну заміну набагато більш доречною. 14.15

У пацієнтів із стійкою блювотою ще одним пов’язаним харчовим ускладненням є дефіцит тіаміну, який можна виправити за допомогою пероральних полівітамінів; однак у випадках непереносимості перорального прийому може знадобитися внутрішньовенне введення добавок.

DGY заснований на виключенні шлунка з реконструкцією тонкої кишки, тому деякі ускладнення баріатричної хірургії подібні до вже відомих ускладнень шлунково-кишкового тракту. Демпінг-синдром був описаний з 1913 року Герцем, корелюючи симптоми із прискореним спорожненням шлунка. Це одне з десяти найпоширеніших ускладнень, особливо у хворих на ожиріння, хворих на цукровий діабет. 16

Скидання відбувається після прийому їжі, багатої вуглеводами та жирами, і проявляється як відчуття ситості, пітливості, астенії, загального нездужання та непритомності.

Для диференціації пацієнтів після гастректомії (внаслідок пептичних захворювань) з демпінгом або без нього, Sigstad розробив критерії в 1970 р., Співвідносячи наявність симптомів з об'ємом плазми; чим більше зменшення об’єму плазми, тим більший показник визначається за шкалою симптомів. Значення, вище якого встановлюється діагноз демпінгу, дорівнює 7.

Цей бал включає шок (+5), втрату свідомості, синкопе (+4), необхідність лягти або сидіти (+4), задишку (+3), втома (+3), сон або затуманення зору (+3), тахікардія (+3), збудження (+2), запаморочення (+2), головний біль (+1), відчуття жару або пітливості з блідістю (+1), нудота (+1), здуття живота (+1), бурчання (+1), блювота (- 4) та відрижка (-1). 17

Частота демпінгу після DGY в деяких серіях досягає 44%, а застосування оцінки Sigstad може зрости до 76%. У більшості випадків це відбувається у пацієнтів, які наполягають на вживанні гіперкалорійної або багатої вуглеводами їжі, а симптоми реагують на дієтичні заходи, що включають обмеження в харчуванні вуглеводів і жирів. Велика варіабельність частоти цього ускладнення може бути зумовлена ​​використанням різних критеріїв або наявністю слабких симптомів.

Демпінг визнається допоміжним побічним ефектом для пацієнта для обмеження споживання гіперкалорійної їжі; Набір ваги через два-три роки після операції був меншим у пацієнтів із таким типом симптоматики. 17

У більшості випадків звалища не обмежують термін служби або функціонування, саме тому про демонтаж DGY через недієздатність звалища дуже рідко повідомляється в літературі. Еволюція синдрому сильно варіюється і залежить від адаптації організму. Деякі автори запевняють, що з часом поліпшення або зникнення симптомів відбувається практично у всіх пацієнтів. 17