| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
версія В он-лайн В ISSN 1728-5917
ПЕРЕГЛЯНУТИ ПУНКТИ
Варикози стравоходу
Едуардо Зумаета Віллена 1
Керівник служби травної системи. Едгардо Ребальяті Мартінс Національна лікарня Печінка відділення - ESSALUD
Портальна гіпертензія у хворого на цироз печінки пов’язана не тільки з фізіологічними, гуморальними та гемодинамічними змінами, а й з механічними явищами, пов’язаними з ригідною та вузловою архітектурою печінки. Формування колатерального кровообігу, особливо в підслизовій оболонці дистального відділу стравоходу, відоме як варикозне розширення стравоходу, є типовим ускладненням, і його важливість залежить від дуже високої смертності, пов'язаної з його розривом. Ступінь вираженості варикозу та ймовірність розриву корелює з клінічною стадією цирозу. В даний час ми розглядаємо ефективні препарати у сценарії гострого варикозного крововиливу, а також ендоскопічні гемостатичні методи, такі як склеротерапія та перев’язка варикозу або рентгенологічно розміщені портосистемні шунти (TIPS) як порятунок. З іншого боку, ймовірність запобігти першій кровотечі або повторному кровотечі у пацієнта, який уже мав перші крововиливи (первинна та вторинна профілактика відповідно), надзвичайно цікавлять лікаря, який доглядає за цирозом. У цій статті детально розглядаються ці важливі питання.
Ключові слова: варикозно-шлунково-стравохідні варикозні розширення, портальна гіпертензія, класифікація дитини, склеротерапія, ендоскопічна перев’язка варикозу, соматостатин, октреотид, пропранолол, трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS)
Варико-шлунково-стравохідні варикозні розширення, варикозне розширення серцево-стравохідного з’єднання, варикозне розширення стравоходу, днове та стравохідне варикозне розширення, варикозне розширення шлунково-стравохідного з’єднання.
Портальна гіпертензія розвивається практично у всіх пацієнтів з цирозом 2. Розрив і кровотеча варикозного розширення є основним ускладненням портальної гіпертензії і є причиною високої смертності. Кровотеча з варикозного розширення вен становить приблизно від 10 до 30% кровотеч із травного тракту верхніх шляхів.
Класифікація стравоходу
Для різних варикозних розширень стравоходу були запропоновані різні класифікації, найбільш широко використовувана класифікація Пакет 3:
В • І клас: мінімальне випинання в стінці стравоходу, як правило, пряме, в одному квадранті або телеангіектазії та капілярна гіперваскуляризація
В • ІІ клас: наявність вузликів або помірно виступаючих канатиків, що займають два квадранти, прямий або розарій, малий або середній калібр.
В • ІІІ клас: варикозні розширення займають три квадранти, звивисті, середнього або великого розміру, випинання компрометує до половини просвіту стравоходу, вони можуть мати червоні ознаки.
В • IV клас: Варики займають чотири великі, товсті звивисті квадранти, які займають більше половини просвіту стравоходу і зазвичай мають червоні ознаки.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГРАФІЧНИХ ЦІН
Класифіковано на дві групи відповідно до Sarin4 та рекомендовано відповідно до консенсусу Baveno III, малюнки 1 та 2:
В • Тип I: варикозне розширення стравоходу (EGV)
В • Тип II: поодинокі варикозні розширення шлунку. (VGA) Варикозне розширення шлунка (VG) рідше, ніж варикозне розширення стравоходу (VE) у 20% всіх пацієнтів з портальною гіпертензією.
Варикози стравоходу завжди пов’язані з варикозним розширенням стравоходу і поділяються на:
Тип VEG - 1: вони виступають як продовження варикозного розширення стравоходу і простягаються на 2-5 см нижче шлунково-стравохідного з’єднання лише в меншій кривизні шлунка.
Тип VEG-2: поширюється на дно шлунка.
Тим часом ізольовані шлункові або VGA-віруси поділяються на:
Тип VGA - 1: розташований лише на очному дні за відсутності варикозного розширення стравоходу
Тип VGA - 2: знаходиться в будь-якому місці шлунка.
Фізіологія качки
КЛІНІЧНА КАРТИНА
- Вік: портальний тромбоз та вторинний біліарний цироз часті у дітей; цироз найчастіша причина у дорослих. - Стать: у обох статей. - В анамнезі: слабкість, втома, загальне нездужання, гіпорексія, раптова та масивна кровотеча з шоком, нудота та блювота, втрата ваги, біль у животі, як правило, у правому підребер’ї та епігастрії, жовтяниця та колурія, набряки та здуття живота, свербіж, спонтанна кровотеча у ясна або епікстаз, симптоми енцефалопатії, імпотенція та статева дисфункція, м’язові судоми. - Симптоми: варикозне розширення стравоходу не викликає болю та дискомфорту, за винятком випадків, коли вони кровоточать. Кровотеча з варикозного розширення вен є серйозним ускладненням хронічного ураження печінки і може проявлятися наступними способами:
В • Блювота кров’ю (гематемез)
В • Чорний стілець і неприємний запах (грива)
В • Ліпотімія або непритомність
В • Хронічна анемія у випадках невеликих кровотеч через портальну гіпертонічну гастропатію.
Ендоскопія чітко показує тип варикозного розширення.
Лікування варикозного розширення стравоходу 8
ЛІКУВАННЯ АКТИВНИХ КРОВИ
Підводячи підсумок, рекомендується дотримуватися наступної схеми при крововиливах при варикозному розширенні:
1. Загальні реанімаційні заходи
2. Почніть з фармакотерапії, наприклад. октреотиду 50 мкг в/в болюсно з подальшим введенням 50 мкг/год внутрішньовенно протягом 3-5 днів.
3. Призначати антибіотики: хінолони або цефалоспорин 3-го покоління.
4. Екстрена ендоскопія для перевірки діагнозу та проведення перев’язки гумкою або склеротерапії.
5. У разі раннього кровотечі: повторіть ендоскопічну терапію ще раз, якщо це можливо.
6. Повторне, неконтрольоване крововилив або невдача ендоскопічного лікування, встановіть балон Sengstaken і врахуйте ПОРАДИ.
ЕНДОСК “ЛІКУВАННЯ ПІКУ
1. - The ін’єкційна терапія зі склерозуючими речовинами 14 (5% олеату етаноламіну, 5% морруату натрію, 1% до 3% тетрадецилсульфату натрію, 0,5% до 1% полідоканолу), який вводять у вітрикс під прямим зором. ) або до стінки стравоходу, прилеглої до варикозних каналів (параварикозна ін’єкція). Оптимальний об’єм склерозанту, який слід вводити під час одного сеансу ТЕЕ, суперечливий. Зазвичай на ін'єкцію використовують 2 мл склерозанту, а загальний об'єм зазвичай становить 10-15 мл. Такі клеї, як N-бутил-2-ціаноакрилат, використовувались з хорошими результатами при варикозному розширенні шлунка, це спричиняє набряки та механічну компресію з подальшим запаленням, тромбозом варикозного розширення вен, фіброзом і, нарешті, облітерацією 15 .
Ендоскопічна склеротерапія пов’язана з різними незначними ускладненнями, включаючи біль у грудях, минущу дисфагію, лихоманку та невеликі плевральні випоти. Хоча виразки стравоходу спостерігаються у більшості пацієнтів, вони, як правило, не є складними. Стриктури стравоходу, що призводять до дисфагії, спостерігаються приблизно в 15% випадків.
ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
ІНШІ ЛІКУВАННЯ
Селективна деваскуляризація 27: Просте хірургічне перев’язування варикозу з трансекцією стравоходу є ефективним способом контролю гострої кровотечі, але кровотеча часто повторюється внаслідок розвитку додаткових варикозних розширень. Повідомлялося про кращий довгостроковий контроль кровотечі за допомогою операції Сугіури, більш розгалуженої процедури, що включає трансторакальну параезофагеальну деваскуляризацію, трансекцію стравоходу, спленектомію, вагометричну деваскуляризацію та дезоляризацію пілоро-шлункового відділу стравоходу.
Трансплантація печінки 27: трансплантація печінки виліковує портальну гіпертензію і таким чином остаточно контролює варикозну кровотечу. Однак через обмежену доступність органів для трансплантації, захворюваність та вартість трансплантації, а також необхідність імунодепресивного лікування, це рішення призначене для випадків кінцевої стадії захворювання печінки з ускладненнями кровотечі або без них.
Первинна профілактика 28-32: у більшості пацієнтів з портальною гіпертензією спостерігається цироз, у пацієнтів із компенсованим цирозом (без асциту, енцефалопатії або вираженої жовтяниці) 30% страждають варикозним розширенням стравоходу порівняно з 60% пацієнтів з декомпенсованим цирозом. Ризик першого епізоду кровотечі з варикозного розширення стравоходу вищий серед пацієнтів з цирозом печінки, які мають серйозні порушення функції печінки та великих варикозних розширень з ендоскопічно визначеними червоними ознаками. Пацієнти з цирозом можуть кровоточити через портальну гіпертонічну гастропатію, про що свідчить ендоскопія. Смертність від кровотечі серед цих пацієнтів висока: 30-50% приблизно через шість тижнів після першого епізоду кровотечі.
Рекомендований графік вторинної профілактики варикозу стравоходу:
1. - Виберіть пацієнтів, у яких кровотеча стабілізувалась
2. - Ерадикація варикозного розширення шляхом ендоскопічного перев’язування (кожні 7-14 днів до знищення вірусів, потім контроль кожні 3 - 6 місяців).
3. - Якщо ендоскопічна перев'язка неможлива або протипоказана, встановіть бета-блокатори (пропанолол або надолол).
4.- Якщо при склеротерапії або фармакологічній терапії не враховуються ПОРАДИ, особливо у кандидатів на трансплантацію печінки, в окремих випадках (краще збережена функція печінки або стабільне захворювання печінки) можна розглянути калібрований трансплантат в H або дистальний спленоренальний шунт (Уоррен).
5.- Завжди розглядайте питання трансплантації печінки у пацієнтів з Child Pugh B або C.
БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА
1. Angelico M, Carli L, Piat C, et al. Вплив ізосорбід-5-мононітрату порівняно з пропранололом на першу кровотечу та тривале виживання при цирозі. Гастроентерологія 1997; 113 (5): 1632-1639 [Посилання]
2. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Бета-адренергічні антагоністи у профілактиці шлунково-кишкового кровотечі у хворих на цироз: мета-аналіз. Гепатологія 1997; 25: 63-70,. [Посилання]
3. Banares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Rtuiz-del-Arbol L, Slcedo M, Molinero L-M. Ендоскопічне лікування проти ендоскопічного плюс фармакологічне лікування гострої варикозної кровотечі: метааналіз. Гепатологія 2002; 35: 609-615. [Посилання]
4. Беппу К, Інокучі К, Коянагі Н та ін. Прогнозування кровотечі з варикозу шляхом ендоскопії стравоходу. Gastrointest Endosc 1981; 27: 213-218. [Посилання]
5. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Антибіотична профілактика для профілактики бактеріальних інфекцій у хворих на цироз печінки з шлунково-кишковими кровотечами: мета-аналіз. Гепатологія. 1999 червня; 29 (6): 1655-1661. [Посилання]
6. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Пропранолол та склеротерапія у профілактиці шлунково-кишкового кровотечі у хворих на цироз: мета-аналіз. J Hepatol 1997; 26: 312-324,. [Посилання]
7. Corley AC, Cello JP, Adkinson W, Ko WF, Kerlikowske K. Октреотид при гострій стравохідній варикозній кровотечі: мета-аналіз. Гастроентерологія 2001; 120: 946-954. [Посилання]
8. DВ’Amico G, Luca A. Природна історія: клініко-гемодинамічні кореляції: прогнозування ризику кровотечі. Baillieres Clin Gastroenterology 1997; 11: 243-256. [Посилання]
9. Де Франчіс Р. Розвиток консенсусу щодо портальної гіпертензії. J Hepatol 1996; 25: 390-394, [Редакція]. [Посилання]
10. Де Франчіс Р. Лікування варикозного розширення стравоходу: мета-аналіз. Scand J Gastroenterol 1994; 29 (додаток 207): 29-33. [Посилання]
11. Imperiale TF, Chalasani N. Мета-аналіз ендоскопічної лігації варикозу для первинної профілактики стравохідних кровотеч з варикозу. Гепатологія 2001; 33: 802-807. [Посилання]
12.Jalan R and Hayes PC.UK керівні принципи щодо лікування геморагії варикозу у хворих на цироз печінки. Кишка 2000; 46: (додаток III) 1-15, [Посилання]
13. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H, Paumgartner G Prediction of variceal крововилив при цирозі: проспективне подальше дослідження. Гастроентерологія 1991; 100: 1332-1337, [Посилання]
14. Laine L, Cook D. Ендоскопічне перев'язування порівняно зі склеротерапією для лікування стравохідних кровотеч стравоходу: мета-аналіз. Ann Intern Med 1995; 123: 280-287. [Посилання]
15. Левахер С, Летумелін П, Патерон Д, Блез М, Лапандрі С, Поріат J-L. Раннє введення терліпресії та гліцерилтринітрату для контролю активних кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих на цироз печінки. Lancet 1995; 246: 865-868. [Посилання]
16. Лукетич В.А., Саньял А.Дж. Варикозне розширення вен стравоходу. I. Клінічна презентація, медикаментозна терапія та ендоскопічна терапія. GI Clin North North 2000; 29 (2): 337-85 [Посилання]
17 Лукетич В.А., Саньял AJ. Варикозне розширення вен стравоходу. II. Трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт та хірургічна терапія. GI Clin North North 2000; 29 (2): 387-421 [Посилання]
18. Merkel C, Marin R, Enzo E та ін. Рандомізоване дослідження надололу окремо або з ізосорбідом мононітратом для первинної профілактики варикозної кровотечі при цирозі. Lancet 1996; 348: 1677-1681. [Посилання]
19. Poynard T, Cales P, Pasta L, Ideo G, Pascal J-P, Pagliaro L, Lebrec D та франко-італійська багатоцентрова дослідницька група. Бета-адренергічні антагоністи для профілактики шлунково-кишкових кровотеч у хворих на цироз та варикоз стравоходу New Engl J Med 1991; 324: 1532-1538. [Посилання]
20.Pagliaro L, D'Amico G, Thorkild I, S Srensen A, Lebrec D, Burroughs A, Morabito A, Tine F, Politi F, Traina M . Профілактика перших кровотеч при цирозі - мета-аналіз рандомізованих випробування з нехірургічного лікування. Енн Ін Мед 1991; 117: 59-70. [Посилання]
21. Planes R, Quer JC, Boix J, et al. Проспективне рандомізоване дослідження, що порівнює соматостатин та склеротерапію при лікуванні гострої варикозної кровотечі. Гепатологія 1994; 20 (2): 370-375 [Посилання]
22. Rigo GP, Merighi A, Chahin NJ, et al. Проспективне дослідження здатності трьох ендоскопічних класифікацій прогнозувати крововиливи з варикозного розширення стравоходу. Gastrointest Endosc 1992; 38: 425-429. [Посилання]
23. R¶¶ssle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, Hauenstein K-H, Geiger R, Stiepak C, Keller W, Blum HE. Рандомізоване дослідження трансгугулярного внутрішньопечінково-портосистемного шунту проти ендоскопії та пропранололу для профілактики повторного кровотечі варикозної хвороби. Lancet 1997; 349: 1043-1049. [Посилання]
24. Райан Барбара М, Stocckbruger Reinhold W та Ryan J. Mark. Патофізіологічний, гастроентерологічний та рентгенологічний підхід до лікування варикозного розширення шлунка. Gastroenterol 2004; 126 (4): 1175-1189 [Посилання]
26. Сарін С.К., Кумар А. Варикоз шлунка: профіль, класифікація та лікування. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1244-1249. [Посилання]
27 Сарін С.К., Ламба Г.С., Кумар М., Місра А, Мерті Н.С. Порівняння ендоскопічної перев’язки та пропранололу для первинної профілактики варикозної кровотечі. N Engl J Med 1999; 340: 988-993. [Посилання]
28. Schepis F, Camma C, Niceforo D, Magnano A, Pallio S, Cinquegrani M, DВ’amico G, Pasta L, Craxi A, Saitta A, Raimondo G. Яким пацієнтам із цирозом печінки слід пройти ендоскопічний скринінг для виявлення варикозу варикозу стравоходу? Гепатологія 2001; 33: 333-338. [Посилання]
29 Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA та ін. Трансгугулярні внутрішньопечінкові портосистемні шунти для пацієнтів з активними варикозними крововиливами, що не реагують на склеротерапію. Гастроентерологія 1996; 111 (1): 138-46 [Посилання]
30. Sanyal AJ, Purdum PP III, Luketic VA, et al. Кровотеча шлунково-стравохідного варикозу. Semin Liver Dis 1993; 13 (4): 328-342. [Посилання]
31. Саніал Ей Джей, Шиффман М.Л. Фармакологічне лікування портальної гіпертензії. У: Lewis JH, Dubois A, eds. Сучасні клінічні теми у фармакології шлунково-кишкового тракту. Лондон: Наука Блеквелл, 1997: 242-275 [Посилання]
32 Spina GP, Henderson JM, Rikkers LF, Teres J, Buroughs AK, Conn HO, Pagliaro L, Santambrogio R. Дистальний селезно-нирковий шунт проти ендоскопічної склеротерапії у профілактиці варикозного кровотечі - мета-аналіз 4 рандомізованих клінічних досліджень J Гепатол 1992; 16: 338-345, [Посилання]
33 Стенлі AJ, Forrest EH, Lui HF та ін. Перев'язка смуги проти пропранололу або ізосорбіду мононітрату в первинній профілактиці варицеального крововиливу: попередні результати рандомізованого контрольованого дослідження. Кишка 1998; 42: Додаток 1: A19. Анотація. [Посилання]
34. Кооперативна група з питань варикозної склеротерапії у справах ветеранів. Профілактична склеротерапія варикозу стравоходу у чоловіків із алкогольною хворобою печінки рандомізоване, односліпе, багатоцентрове клінічне дослідження. N Engl J Med 1991; 324: 1779-1784. [Посилання]
35. Північноіталійський ендоскопічний клуб з вивчення та лікування варикозу стравоходу. Прогнозування першого варикозного крововиливу у пацієнтів з цирозом печінки та варикозним розширенням стравоходу: проспективне багатоцентрове дослідження. N Engl J Med 1988; 319: 983-989. [Посилання]
36. Віллануева С, Нінана Дж., Ортіс Дж. Та ін. Ендоскопічне перев’язування порівняно з комбінованим лікуванням надололом та ізосорбідом мононітратом для запобігання повторним варикозним кровотечам. N Engl J Med 2001; 345: 647-655. [Посилання]
37. Меркель С, Марін Р, Енцо Е та ін. Рандомізоване дослідження надололу окремо або з ізосорбідом мононітратом для первинної профілактики варикозної кровотечі при цирозі. Lancet 1996; 348: 1677-1681. [Посилання]