Проф. МВДр. Олександра Трболова, к.е.н.
МВДр. Агнешка Балічка, МВДр. Марія Лапшанська,
Університет ветеринарної медицини та фармації в Кошице, Коменське 73,
Клініка дрібних тварин
Резюме
Виразка рогівки є одним з найпоширеніших захворювань очей у собак, котів та коней. Вторинна інфекція та активність протеази викликають кератоліз строми рогівки у хворих на виразкову хворобу. Поперечне зшивання рогівкового колагену (CXL) - це метод опромінення рогівки ультрафіолетовим (UVA) світлом після застосування рибофлавіну (вітамін B 2) у вигляді очних крапель; Терапевтичний ефект CXL полягає у стабілізації зв'язок рогівки та кератолітичних виразок.
У дослідження ми включили п’ять собак, двох котів та одного коня з різним ступенем пошкодження рогівки та кератомалізації. Ні в одного з пацієнтів ми не спостерігали негативного впливу випромінювання CXL, UVA разом із рибофлавіном на глибші внутрішньоочні шари/особливо на сітківку ока. CXL може бути використаний як технічно простий і безпечний метод при лікуванні виразок рогівки, особливо зі схильністю до кератолізу.
Резюме
Виразки рогівки є одним з найпоширеніших захворювань очей у собак, котів та коней. Вторинна інфекція та активність протеаз, що спричиняють розплавлення строми рогівки, завжди викликають занепокоєння у пацієнтів з виразками рогівки. Зшивання колагену рогівки (CXL), індуковане освітленням строми рогівки ультрафіолетом (UVA) після установки очних крапель рибофлавіну (вітамін В2), вводить зшивки, які стабілізують танення рогівки.
У наше дослідження було включено п’ять собак, дві коти та одна коня з різним ступенем пошкодження рогівки та кератомаляцією. Ми не спостерігали жодних шкідливих ефектів, пов'язаних з опроміненням рибофлавіном або UVA як такою під час спостереження на глибокі внутрішньоочні структури/сітківку ока. CXL може представляти безпечну альтернативну терапію при лікуванні виразки рогівки, також з кератолітичною тенденцією.
ключові слова
рогівка, зшивання, рибофлавін, кератомалізація, виразки рогівки, собака, кішка, кінь
Ключові слова
рогівка, зшивання рогівки, рибофлавін, кератомаляція, виразка рогівки, собака, кішка, кінь
Метод зшивання (CXL) розроблений для лікування первинних та вторинних ектатичних захворювань рогівки, включаючи кератоконус, пелюцидну крайову дистрофію та ятрогенну кератоектазію. Всі ці захворювання характеризуються порушенням біомеханічної стабільності рогівки 1. У період з 2003 по 2005 рік цей метод почав застосовуватися в медицині людини при бульозній кератопатії, ранній стадії дистрофії рогівки Фукса та при лікуванні інфекційних та неінфекційних виразок рогівки.
Кератолітичні виразки рогівки спричинені вивільненням ендогенних та екзогенних колагенолітичних матричних ферментів металопротеїнази (ММР), а також дисбалансом між цими протеолітичними ферментами та інгібіторами, що входять до складу рогівки, та слізної плівки передкореневої зони. 3.4 Хоча кератолітичні виразки найчастіше мають інфекційне походження, виявити збудника інфекції не завжди вдається. Інфекційні кератолітичні виразки є серйозною проблемою для людей, особливо в країнах, що розвиваються. У ветеринарній медицині інфекційний кератолітичний кератит набагато частіше зустрічається при схильності деяких порід. 5
Інфекційні кератолітичні виразки характерні для вторинних бактеріальних або грибкових інфекцій. Вторинні інфекції спричинені головним чином проблемами, що виникають із пошкодженою та пошкодженою рогівкою, особливо її анатомічними бар'єрами та фізіологічною захисною функцією, зниженням чутливості рогівки, кількісною та якісною недостатністю слізної плівки передпліччя, опроміненням кератитів, травмами та аномаліями. Етіопатогенетичні фактори, а також місцеві застосування лікарських засобів та загальні аутоімунні захворювання можуть спричинити розвиток неінфекційних кератолітичних виразок, при яких баланс процесу загоєння порушується утворенням колагенолітичних засобів клітинами запалення.
Показана інтенсивна місцева терапія антибіотиками разом із застосуванням препаратів антиколагенази для зупинки прогресування кератолітичних виразок. Результати місцевої терапії різняться; вони залежать не тільки від ступеня пошкодження рогівки, але також від готовності власника співпрацювати в терапії та можливості введення ліків пацієнту. При кератолітичних виразках рогівки значна кількість випадків призводить до прогресуючої виразки або навіть перфорації очного яблука, що вимагає більш складної мікрохірургії або енуклеації ока. Деякі власники навіть закликають евтаназію пацієнта при таких ускладнених виразках рогівки.
CXL - це фотодинамічна терапія, яка створює міцні хімічні зв’язки між колагеновими волокнами в області верхньої частини строми рогівки, що дозволяє зміцнити рогівку та відновити її біомеханічну та біохімічну стабільність. Техніка зшивання колагену рогівки з використанням рибофлавіну та ультрафіолетового світла - це нова терапія, яка застосовується в медицині людини з 1999 року. Рибофлавін (вітамін В2) діє як фотосенсибілізатор під впливом світла УФ-А при 370 нм та інтенсивності 3 мВт/см2. Основним позитивом цієї терапії є стабілізація та зміцнення колагенових волокон рогівки на основі фотополімеризації, що підвищує стабільність рогівки на основі біохімічних принципів. Крім усього іншого, вільні радикали, індуковані терапією CXL, безпосередньо руйнують мікроорганізми, що призводить до апоптозу клітин в опроміненій зоні. 6,7,8,9
За останні дев'ять років у галузі офтальмології людини було опубліковано багато робіт та досліджень щодо використання терапії CXL як допоміжної терапії при кератолітичних виразках, при яких класична протимікробна місцева терапія зазнала невдачі.
У цьому пілотному дослідженні ми описуємо використання CXL для лікування неінфекційних та інфекційних виразок у собак, котів та коней.
Матеріал, методологія та результати
Тварини
У це клінічне дослідження було включено п’ять собак, дві коти та одна коня з односторонньо прогресуючою виразкою. Всіх тварин на первинному огляді оцінював один і той же офтальмолог згідно стандартного офтальмологічного протоколу. У таблиці № 1 узагальнено клінічні та офтальмологічні характеристики тварин. У таблиці 2 узагальнено медикаментозну терапію перед відправкою пацієнта на наше робоче місце, після прибуття на наше робоче місце та після застосування терапії CXL та після терапії CXL.
Таблиця No1: Клінічні та офтальмологічні характеристики до та після терапії CXL
Результат бактеріологічного
іспити
Розмір ураження до CXL -
% ураженої рогівки
Максимальна глибина виразки до CXL
(%)
Тривалість терапії перед відправленням
пацієнт/день
Стабілізація строми після CXL/добу
Повне загоєння епітелію за дні
Пояснення вживаних абревіатур: JRT - джек-рассел-тер'єр, KS - кокер-спаніель, FB - французький бульдог, X - схрещений поріз, EKS - європейська короткошерста, ST - словацька теплиця, BV - бактеріологічне дослідження
Таблиця No 2: Короткий зміст лікарської терапії перед відправленням на наше робоче місце, після прибуття на наше робоче місце та після застосування терапії CXL та після терапії CXL.
Терапія перед відправленням до
вказане робоче місце
Терапія після прибуття до вказаного
робоче місце
Тропікамід 0,5% 3xD, мелоксикам *
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD,
Доксициклін °
Тобраміцин 6xD, Мелоксикам *
Тобраміцин 4xD, Мелоксикам * сироватка
4xD, доксициклін °
Левофлоксацин 6xD; Тропікамід 0,5%
3xD, мелоксикам *
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD,
Доксициклін °
Тропікамід 0,5% 3xD, мелоксикам *,
сироватка 4xD
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD
Тропікамід 0,5% 3xD 3 дні, доксициклін °
Тобраміцин 6xD, тропікамід 0,5%
3xD, мелоксикам *
Тобраміцин 4xD, Мелоксикам * Доксициклін
°
Тропікамід 0,5% 3xD, мелоксикам *,
сироватка 4xD
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD,
Доксициклін °
L - лізин 500 мг 2xD
Тропікамід 0,5% 3xD, мелоксикам *,
сироватка 4xD
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD,
Доксициклін °
L - лізин 500 мг 2xD
Тропікамід 0,5% 3xD, FM
Левофлоксацин 4xD, сироватка 4xD, тропікамід
0,5% 3xD, FM
Пояснення вживаних абревіатур: JRT - джек-рассел-тер'єр, KS - кокер-спаніель, FB - французький бульдог, X - схрещений поріз, EKS - європейська короткошерста, ST - словацька теплиця, BV - бактеріологічне дослідження; D - щодня, FM - флуніксин меглумін у 1-й дозі 1,1 мг/кг, потім 2,2 мг/кг
* Мелоксикам - призначався один раз на день у дозі 0,1 мг/кг у перший день, а потім 0,05 мг/кг у наступні дні за необхідності
° Доксициклін - у дозі 10 мг/кг протягом 10 днів
Собака 3, Французький бульдог, чоловік 6 років, був направлений на наше робоче місце з тривалим дефектом (21 день) правого ока і лише мінімально реагував на актуальну терапію тобраміцином. У ураженого ока з помірним інтенсивним блефароспазмом спостерігався надмірний слізний потік, кон'юнктиви були гіперемовані, васкуляризація з паннусом I ступеня була присутня в дорзальній частині рогівки, рогівка була дефектною флюоресцеїном на 40% поверхні та глибиною дефекту до 30 % товщини рогівки. Причиною дефекту були множинні відволікаючі фактори, які були усунені при обстеженні рогівки CXL (рис. 4) методом кріотерапії та епіляційного пінцета. Місцева терапія була змінена на антибіотики з діючою речовиною левофлоксацином, потім циклоплегіки (0,5% тропікамід) протягом 24 годин, сироватка CXL протягом 3 днів. Загалом мелоксикам і доксициклін вводили протягом 10 днів. Строма стабілізувалась на 2 день після терапії CXL, і через 25 днів ми помітили повне загоєння рогівки.
Собака 4, Французький бульдог, дворічна сука, із значним ураженням рогівки лівого ока, був представлений і відправлений на наше робоче місце після п’яти днів терапії з погіршенням клінічної картини. Оригінальна терапія була лише актуальною - застосування крапель з діючими речовинами ципрофлоксацином та дексаметазоном. Пошкоджене ліве око було сильно болючим, з інтенсивним блефароспазмом, надмірним слізним потоком; кон'юнктиви були гіперемовані, набряклі, рогівка була дифузно набряклою ++, була присутня кератомалізація, глибока васкуляризація на рогівці навколо всього краю кінцівок (рис. 5). Дефект вражав 50% поверхні рогівки, а також глибина дефекту становила до половини товщини рогівки/глибокого шару строми рогівки. Передню камеру ока можна було ідентифікувати лише мінімально через набряк рогівки. Пацієнта негайно прооперували в екстреному порядку. Після видалення некротичних шарів рогівки був проведений метод терапії CXL. Місцева терапія, як показано в таблиці No. 1 було замінено на ловофлоксацин, тропікамід та сироватку. Загалом пацієнт протягом 10 днів отримував нестероїдні протизапальні препарати (5 днів) та доксициклін (див. Таблицю 1).
Собака 5, хрестовина, сука п’яти років, надіслана на наше робоче місце через три дні після початку терапії направляючим ветеринаром для експертної оцінки стану рогівки на лівому оці. Початковою терапією в місці відправлення були очні краплі з діючими речовинами дексаметазон та неоміцин з бацитрацином. У пацієнта був легкий блефароспазм, муцинозні виділення з лівого ока. Кон’юнктиви були помірно гіперемовані. Тест на флуоресцеїн був позитивним на 25% поверхні рогівки. Дефект вразив всю товщу епітелію. Місцева терапія була змінена на краплі з діючими речовинами тобраміцином та тропікамідом, після терапії CXL пацієнт отримував загальний нестероїдний протизапальний препарат - мелоксикам протягом 3 днів та доксициклін протягом 10 днів. Тропікам застосовували через 3 дні після процедури. Строма стабілізувалася вже через 24 години після CXL обробки рогівки, а повне загоєння рогівки за допомогою флуоресцеїн-негативного тесту було на шостий день після операції.
Кішка 2, Порода сфінкс, самець, 2 роки, був направлений на наше робоче місце з діагнозом: кератокон’юнктивіт на правому оці. Пацієнта лікували на відправляючому робочому місці протягом 26 днів, краплю активної речовини тобраміцину наносили місцево на око. Під час офтальмологічного обстеження праве око було з легким блефароспазмом, геморагічно - муцинозні виділення, кон’юнктива інтенсивно гіперемована з хомозом. Рогівка була з поверхневою васкуляризацією, набряком +, приблизно 80% поверхні рогівки уражалося кератолітичною виразкою до 50% глибини рогівки. Також був присутній передній увеїт. Бенгальський червоний тест був позитивним. Того ж дня пацієнту було проведено хірургічне лікування CXL, оскільки ступінь кератолізу був критичним для можливих подальших внутрішньоочних ускладнень. Пацієнту вводили очні краплі для місцевого застосування з діючою речовиною левофлоксацином, потім тропікамідом 0,5% та сироваткою. Загалом мелоксикам та доксициклін вводили один раз протягом 10 днів. Через позитивність бенгальського червоного тесту, L - лізин вводили як підтримуючу терапію протягом 3 місяців у стандартній дозі (див. Таблицю 2). Строма стабілізувалася у пацієнта через 5 днів і повне загоєння через 35 днів.
Кінь, 10-річний мерин, словацька порода «Теплокров», був направлений в клініку з незагоєним дефектом рогівки правого ока. Під час обстеження ми зафіксували значний блефофоспазм, надмірний слізний потік, гіперемію та набряк кон’юнктиви. Рогівка була дифузно набряклою, з поверхневою васкуляризацією. Поверхневий дефект рогівки сягав до 25% товщини рогівки, а її розмір знаходився на 80% поверхні рогівки. Також були присутні початкові кератоляції та передній увеїт (рис. 8). До повідомлення пацієнтку місцево лікували офтальмологічною маззю з діючою речовиною неоміцином/бацитрацином. Метод CXL при виразковій терапії проводили у коня (рис. 9). Місцева терапія проводилася через субкон’юнктивальний дренаж левофлоксацину, тропікаміду 0,5% та сироватки. Загалом флуніксин меглумін вводили у стандартній дозі (див. Таблицю 2). строма стабілізувалася протягом десяти днів, а повне загоєння відбулося на 39 день.
CXL терапія
Всі процедури проводились під звичайною загальною анестезією, за винятком пацієнта з конями, якому ми проводили процедуру під місцевою та поверхневою анестезією та седацією на стоячій тварині. Після нанесення місцевого анестетика на рогівку відокремлений епітелій або некротичні частини рогівки обережно видаляли стерильним ватним тампоном. Потім вії закріплювали сошником, а вії коня фіксували пальцями помічника. Потім на рогівку на 30 хвилин кожні 3 хвилини наносили ізоосмолярний 0,1% розчин рибофлавіну. Потім рогівку опромінювали протягом 30 хв UVA-світлом при довжині хвилі 365 нм із випромінюванням 3 мВт/см 2 (XL Pen Cross Linking, Dioptrix, Франція). Площа опроміненої рогівки залежала від діаметра пошкодженої частини рогівки. Під час опромінення необхідно було уникати області лімба, щоб не пошкодити його (клітини стовбурової рогівки утворюються в області лімбал). Протягом 30 хв. опромінення рогівки наносили на рогівку кожні 3 хв. ізоосмолярний 0,1% розчин рибофлавіну. УФ-світло концентрувалося на рогівці пристрою таким чином, щоб відстань між джерелом випромінювання та самою рогівкою становила 5 см (ця відстань регулюється на головці пристрою).
Обговорення
Спочатку метод CXL був розроблений для лікування прогресуючого кератоконуса у людини. Терапія рогівки CXL має багато переваг і знайшла застосування у ветеринарній медицині як допоміжна терапія при інфікованих кератолітичних виразках рогівки. 10.13
У всіх представлених нами пацієнтів ми спостерігали швидке прогресування загоєння пошкодженої тканини рогівки після терапії CXL. Прогресування кератолітичних виразок було зупинено у собак №1, 2 та 4, котів №1 та 2 протягом 5 днів терапії CXL, а повна стабілізація строми відбулася протягом восьми днів. З цієї причини метод CXL показаний для лікування кератолітичних виразок у ветеринарній медицині. Цей метод значно стабілізує колагеназні та антиколагеназні агенти, що в кінцевому рахунку діє як профілактика при прогресуванні неконтрольованого кератолізу рогівки.
У нашому випадку терапія CXL не може розглядатися як єдина терапія інфікованих кератолітичних виразок, оскільки у пацієнтів, яких ми включили в наше дослідження, антиколлагенолітична місцева терапія також була включена в терапію, близько для терапії CXL. 11
Загальний середній час загоєння рогівки у наших пацієнтів коливався від семи днів у собаки №2, де пошкодження рогівки становило лише 20% поверхні, мало лише мінімальні симптоми кератолізу і не перешкоджало глибші шари рогівки. Найдовша загоюється рогівка у кота 1 (44 дні), при якому стан на рогівці ускладнювався не тільки великим дефектом рогівки, але також герпесвірусною хворобою рогівки і особливо проблемним лікуванням пацієнта.
У французького бульдога, собаки № 3, яка була включена в дослідження, крім великої виразки на рогівці, також існувала проблема з ростом мішеней, що спричинило первинне подразнення рогівки. Загалом брахіцефальні породи мають набагато більший рівень захворюваності на рогівку, ніж інші. Цей стан обумовлений не тільки м’яко екзофтальмологічним/фізіологічним положенням очних яблук, але також надмірною довжиною очної щілини (евриблефарома), а у деяких осіб також неповним закриттям очної щілини.
Лікування виразок рогівки у коней часто вимагає інтенсивної терапії, яка триває від декількох тижнів до декількох місяців, багато разів хірургічним втручанням (трансплантат кон’юнктиви, тарсорафія та ін.) Згідно з Andrew et al., Середня тривалість лікування ускладнених виразок у коней становить 50 днів. 12 Ці хірургічні процедури на рогівці з транспозицією трансплантата рогівки та кон’юнктиви або інші мікрохірургічні процедури виконуються виключно впавшому пацієнту. У одного нашого пацієнта з конями метод CXL проводили в стоячому седативному стані, очей знеболювали поверхнево, а для запобігання моргання використовували ауроклопальпебральний нервовий блок. Повне загоєння рогівки відбулося на 39 день після терапії CXL.
Висновок
Метод CXL терапії виразки рогівки проводили у п’яти собак, двох котів та одного коня. Усі направлені до нас пацієнти пройшли повне офтальмологічне обстеження, включаючи бактеріологічне обстеження. Ми вважаємо негативний результат бактеріологічного дослідження природним, оскільки всі направлені до нас пацієнти отримували ліки для очних крапель широкого спектру дії або мазей. Розмір ураження коливався від 20% до 95% поверхні рогівки, а глибина - від 20% до 50% товщини рогівки. За винятком одного пацієнта - собаки No5, ми помітили різну ступінь кератомалізації рогівки у всіх. Середній час стабілізації строми рогівки стався протягом 4 днів, а середній час загоєння рогівки становив 27 днів.
Виходячи з вищезазначених клінічних результатів загоєння рогівки, ми вважаємо терапію CXL особливо придатною при кератолітичних виразках у собак, котів та коней; однак для доповнення цих даних необхідні подальші дослідження.