шлункової

Белен Кобо Гарсія
Університетська лікарня Фонду Алькоркон. Мадрид

Вступ

Швидка індукція послідовності (ISR) та інтубація неспокійної дії - загальні анестезуючі методи при введенні пацієнтів із ризиком легеневої аспірації (ПА) шлункового вмісту. Багато з цих пацієнтів носять зонд перед індукцією, як правило, носогастральний (NGS) (1,2). Немає клінічних вказівок чи рандомізованих клінічних випробувань, що стосуються управління НГС під час індукції, яким пацієнтам слід носити НГС, а також чи бажано його підтримувати, виводити в стравохід або повністю перед індукцією. Існують проспективні дослідження частоти гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) у різних груп пацієнтів з НГС під час індукції (2).

Враховуючи все це, та оцінюючи клінічний досвід різних авторів, пропонується алгоритм управління дихальними шляхами (АВ) у пацієнтів із ризиком розвитку ПА через наявність уражень стравоходу, ГЕР або розтягування шлунка, щоб допомогти у прийнятті рішення керівництвом СНГ.

Історичний огляд

1. - Типи дренажних шлункових зондів:

Є посилання на використання шлункових дренажних зондів (SDG) 400 років тому для годування або промивання шлунка після отруєнь. У 1921 році однопросвітна зонд Левіна був розроблений для шлункового харчування та дренажу. У 1934 році Міллер та Еббот сконструювали трубку з подвійним просвітом з балоном на кінчику для запобігання регургітації шлунка. Їх метою було запобігти ГЕР шляхом надування манжети на стику ГЕ. Незабаром цю техніку було важко зробити підтримуйте хорошу герметичність, не завдаючи місцевих збитків.

Катетер Салем-Самп був введений в 1960-х роках як подвійний просвіт з дренажною шлунковою трубкою та другорядною вторинною трубкою, відкритою в атмосферу, щоб забезпечити проходження повітря та уникнути пошкодження слизової під час аспірації. Від початкової гуми ми перейшли до поліуретану та силікону. В даний час зонди мають рентгеноконтрастні маркери, а розміри від 14 до 20 F - ті, що використовуються у дорослих.

Вони вводяться через рот або ніс залежно від настороженості пацієнта, якщо він інтубірований, представляє ураження носа і якщо це потрібно в післяопераційному періоді.

2. - індикація SNG:

Починаючи з 30-х років минулого століття, декомпресія шлунка була поширеною в операціях на черевній порожнині, щоб запобігти ПА, витоку анастомозу або розшаруванню швів. Ця практика була пов'язана зі зменшенням здуття живота та післяопераційною блювотою.

Але, з іншого боку, NGS асоціювався з персистенцією післяопераційного кишечника, а сама його наявність була пов'язана з GER. Крім того, його застосування не звільнялося від таких ускладнень, як кашель, нудота, блювота (з більшим ризиком аспірації та зміни гемодинаміки), ендобронхіальне, внутрішньочерепне або розміщення середнього вуха, кровотеча, виразка, перфорація тощо. Тому рішення про розміщення СНГ повинно прийматися відповідно до встановлених критеріїв.

3. - Профілактика ГЕР в епоху до Селліка:

Були використані різні техніки:

- Регіональна анестезія (переважно високий спинальний наркоз).

- Пробудження оротрахеальної інтубації за допомогою прямої ларингоскопії або сліпої інтубації носа при спонтанному диханні.

- Індукція інгаляцій з гіпервентиляцією для запобігання епізодам апное та дихального спазму, що передували блювоті.

- Внутрішньовенна індукція та розслаблення в напівсидячому положенні -40º. Припускали, що максимальний внутрішньошлунковий тиск у розслабленого пацієнта становить 18 см H2O; напівсидяче положення на 40 ° піднімає гортань у дорослого пацієнта приблизно на 19 см вище переходу ГЕ, тому шлунковий вміст не міг досягти гортані.

- Інші методики: затримка хірургічного втручання, спорожнення шлункового вмісту за допомогою зонда та предіндукційні блювотні препарати, такі як апоморфін.

Найпоширенішою практикою було розміщення NGS до операції та його підтримка під час індукції.

4. - Маневре крикоїдного тиску Селліка:

Селлік (1) запропонував маневр крикоїдного тиску (CP) у 1961 році для профілактики ГЕР та ПА. Він полягав у закупорці верхнього відділу стравоходу ручним тиском у задньому напрямку на крикоподібний хрящ (КК), демонструючи, що ХП знищив просвіт стравоходу на рівні 5-го шийного хребця.

Спочатку Селлік зазначив, що було розумно спочатку декомпресувати шлунковий вміст за допомогою НГС, хоча ніколи не буде повного спорожнення, а потім вийняти зонд перед індукцією, оскільки він вважав, що НГС збільшує ризик розвитку ПА і запобігає ущільненню нижньої частини стравоходу сфінктер (LES) та верхній сфінктер стравоходу (EES). Після індукції він знову ввів СНГ.

Пізніше Селлік змінив свій маневр і утримував СНГ на індукції, навіть нестисливі полівінілові зонди, під час маневру ПК. Якщо під час індукції спостерігалося збільшення GIP, NGS дозволяв шлунковому вмісту виходити, тоді як CP перешкоджав аспірації.

ХП Селліка був включений до протоколу ISR, і його використання швидко поширювалось у термінових та планових хірургічних процедурах у пацієнтів із ризиком розвитку ПА (4).

5. - Поточна ситуація:

Протягом останніх 2 десятиліть ефективність КП ставилася під сумнів (2,4,5) і пропонувала відмовитись від її використання, оскільки:

а) його ефективність була продемонстрована на трупах,

б) стравохід знаходиться не зовсім ззаду від КК і може бути не повністю стиснутий,

в) CP викликає розслаблення LES,

г) ХП може ускладнити вентиляцію, інтубацію оротрахеї та маску гортані,

д) може викликати нудоту та блювоту,

f) є описані випадки ПА, незважаючи на правильний маневр Селліка.

Дослідження Ваннера та Приле (6) з ядерно-магнітним резонансом показали, що при натисканні 2 опуклих структур, таких як КК та тіло хребця, між ними притискається лише частина стравоходу. Легкий бічний рух КК дозволяє решті стравоходу тиснути на довгий м’яз шиї, що простягається поперек тіла хребця, зонд зміщується і, як правило, займає найменш стиснуту частину просвіту. Ці спостереження свідчать про те, що СНГ не перешкоджає стисненню ЕЕС під час маневру Селліка, і що це може навіть покращити

Незважаючи на ці докази ефективності ХП при закупорці стравоходу навколо НГС, основний погляд Селліка продовжився, і багато авторів продовжували рекомендувати видалення НГС перед індукцією (2,4,5).

УПРАВЛІННЯ ВА У ХВОРИХ НА РИЗИК АСПІРАЦІЇ ТА СУЧАСНОЇ РОЛІ СНГ

Ознайомившись із наявною інформацією, ми пропонуємо алгоритм лікування АС у пацієнтів із ураженнями стравоходу, ГЕР та розтягуванням шлунка, включаючи показання до застосування НГС.

Пацієнти повинні бути оптимально попередньо оксигеновані (ціль ETO2> 90%) і повинні бути доступні засоби для постачання додаткового O2 під час лікування АС.

1.- Травми стравоходу

1.1.- Дивертикул Зенкера:

Це дивертикул, розташований у верхній частині криофарингеального м’яза над ЕЕС, у слабкій області (дегесценція Кілліана). Регургітація його вмісту може відбуватися при індукції, інтубації або навіть пізніше, шляхом фільтрації під час операції.

Слід зробити спробу спорожнити вміст мішка зовнішнім тиском перед індукцією. Якщо мішечок невеликий, він буде знаходитись позаду КК, і тоді ПК розлиє свій вміст у глотку; якщо мішок великий, ПК буде тиснути на шийку сумки, і він не розллється. Отже, транзит з барієм визначатиме, чи безпечний маневр ISR чи ні. Інші альтернативи - інтубація в неспанні та використання поверхневих та глибоких блоків шийного сплетення.

Уникайте будь-якого маневру, який спричиняє блювотну пробу або викликає регургітацію вмісту дивертикулу. Манжета трубки негайно надується, щоб запобігти витоку рідини.

Не слід вставляти жодну трубку, оскільки вона може перфорувати дивертикул.

1.2.- Ахалазія:

Ідіопатичний розлад стравоходу, що характеризується зменшенням перистальтики та розслабленням LES, що призводить до розширення стравоходу та затримки вмісту їжі, змішаної з повітрям. Під час анестезії виникають регургітація, аспірація, респіраторні інфекції, обструкція верхніх дихальних шляхів, здавлення трахеї та раптова обструкція трубки.

Його лікування полягає в ендоскопічному розширенні ЛЕС, міомектомії або ін’єкції ботулотоксину.

Слід зробити спробу аспірувати максимальний вміст, що утримується, за допомогою широкоствольного зонда до анестезії.

В якості анестезуючої методики рекомендується ISR або інтубація в режимі неспання.

2. - Шлунково-стравохідний рефлюкс (ГЕР)

2 фізіологічні механізми захисту від ГЕР: шлунково-стравохідний з’єднання та верхній сфінктер стравоходу (ЕЕС).

2.1.- Шлунково-стравохідний перехід:

Внутрішньошлунковий тиск (ПІГ) на 10-15 см Н2О вище, ніж стравохідний. Найважливішим антирефлюксним механізмом є тон ЛЕС, який підтримує тиск вище, ніж PIGo "бар'єр тиску" ?.

PIG збільшується внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску або об’єму, що міститься в шлунку. Це збільшення PIG супроводжується адаптивним підвищенням тону LES.

У пацієнтів із симптомами ГЕР або грижі діафрагми діафрагми спостерігається дисфункція ЛЕС, що визначає нижчий "бар'єр тиску" ? і дозволяє рефлюкс шлункового вмісту. Цим пацієнтам слід проводити фармакологічне лікування перед індукцією, щоб сприяти спорожненню шлунка, підвищити бар’єрний тиск або нейтралізувати вміст шлунку.

Сукцинілхолін збільшує GIP, але спричиняє сильніше підвищення тиску в LES, так що рефлюкс зазвичай не відбувається; однак це явище відсутнє у пацієнтів з ГЕР та розтягуванням шлунка.

2.2.- Верхній стравохідний сфінктер ЕЕС:

Тонус ЕЕС становить 38 мм рт. Ст. У неспаного пацієнта, але він різко знижується за допомогою релаксантів та снодійних (крім кетаміну), сприяючи ГЕР. Маневр ПК доповнює втрату тонусу ЕЕС під час індукції та розслаблення.

Слід уникати маневрів, що збільшують ГЕР, таких як обструкція ВА, діафрагмальні дихальні зусилля, що збільшують ГІП, або вентиляція з позитивним П. більше 20 см. H2O, що викликає переривчасті отвори LES та EES та інсуфляцію шлунку.

3. - Здуття шлунка (DG)

Механічна шлункова непрохідність (пілоричний стеноз) або функціональна (клубова кишка) спричиняє розтягнення шлунка та посилення GIP, GER та блювоту. Оцінка ступеня розпирання є клінічною та рентгенологічною. Орієнтовний об’єм більше 200-300 мл. пропонує ДГ і є вказівкою на СНГ.

Спорожнення шлунка за допомогою NGS зазвичай завжди є неповним і залежить від розміру, типу, правильного розміщення, а також від послідовності вмісту. Найефективніші щупи - це великі, багатоперфоровані та вентиляційні або двоканальні канали.

Рекомендується правильний підбір і змащування NGS та розміщення його шляхом проковтування або згинання шиї у неспаного пацієнта та у сплячому пацієнті, використовуючи пальці на глотці, стилеті, ларингоскопі або щипці Magill. Верифікація буде рентгенологічною та з її клінічним дефектом з аускультацією, оглядом, оцінкою аспекту та РН аспірату, безпосередньою візуалізацією за допомогою ларингоскопії та підтвердженням відсутності капнографії.

Після аспірації шлункового вмісту та досягнення найнижчого ГІП проводиться ін'єкція анестетиком за допомогою ПК. SNG не буде видалятися під час індукції і буде підключений до аспірації під час індукції.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕДІАТРІЧНОГО ПАЦІЄНТА

Загальні принципи лікування АВ, викладені у дорослого, застосовуються до дитини. Однак вони мають анатомо-фізіологічні особливості та вроджені вади розвитку.

Протягом першого місяця життя у дитини спостерігається нижчий тонус ЛЕС, що виробляє фізіологічну ГЕР. Діти, які переносять операцію з приводу атрезії стравоходу або гастростоми, та діти зі спастичним тетрапарезом, пошкодженням головного мозку, трисоміями, зміною гортані або паралічем голосових зв’язок також мають ГЕР. У важких випадках рекомендується лікування фундоплікацією.

Вентиляція маски для обличчя спричиняє велике розтягнення шлунка, якщо існує перешкода для проведення ВА або застосовується тиск> 20 см. H2O. Нервово-м’язова блокада призводить до паралічу ЕЕС та ДГ через накопичення газу, що збільшує ГЕР. Тому рекомендується вводити шлунковий зонд після індукції, аспірувати та остаточно витягнути його перед екстубацією.

1. - Вроджений стеноз пілорусу (CPE)

Ретельне передопераційне спорожнення шлунка має важливе значення для зменшення ризику аспірації під час індукції. SNG повинен підтримуватися під час індукції та хірургічного втручання. Немає жодних доказів вищої техніки анестезії, при цьому найбільш часто застосовується індукційна індукція.

Для діагностики DBS рекомендується використовувати ультразвук (щоб уникнути потрапляння контрасту) або, якщо це не вдається, використовувати водорозчинні контрастні речовини.

2.- Атрезія стравоходу з трахеоезофагеальною норицею

Це найпоширеніша з вроджених аномалій стравоходу.

NGS ставлять до операції та проводять інгаляцію або внутрішньовенну індукцію. Серйозне розтягнення шлунка може статися через вентиляцію з позитивним тиском, яка може спричинити розрив шлунка або зупинку серця. Щоб уникнути цього, ендотрахеальну трубку потрібно розмістити дистально від нориці або провести попередню гастростому під місцевою анестезією. Катетер Фогарті також може бути використаний для закупорки нориці та проведення хірургічного втручання.

3. - Антирефлюксні методи - фундопликація Ніссена

Прокінетика та блокатори Н2 будуть підтримуватися до операції. SNG використовується до операції та ISR.

Доступ до голови повинен бути забезпечений для мобілізації стравохідної трубки або розширювачів.

Бібліографія

1. - Селлік Б.А. Профілактика регургітації під час введення анестезії. Матеріали Першого європейського конгресу анестезіологів, Відень 1962; 1:89.

2.- EL-Orbany M, Connolly LA. Швидка індукція послідовностей та інтубація: поточна суперечка. AnesthAnalg 2010; 110: 1318 " 25. (PubMed)

3. - Бенумоф JL. Управління важкими дихальними шляхами дорослих. З особливим акцентом на інтубацію трахеї в неспаному стані. Анестезіологія 1991; 75: 1087 " 110. (PubMed)

4. - Салем MR. Анестетичне лікування хворих з "повним шлунком" ?. Критичний огляд. AnesthAnalg 1970; 49:47 " 55. (PubMed)

5. - Stept WJ, Safar P. Швидка індукційна інтубація для запобігання аспірації шлункового вмісту. Анест Аналг 1970; 49: 633 " 6. (PubMed)

6. - Ваннер Р.Г., Приле Б.Дж. Назогастральні зонди та крикоїдний тиск. Анестезія 1993; 48: 1112 " 3. (PubMed)