Вірус папіломи людини

Інформація зроблена та розглянута Доктор Марта Кальво EII відділення. Лікарня Пуерта де Йєрро. Мадрид; Драма Ракель Абелейра Санджурдо та драма Марія Ауреа Калаза Васкес. Гінекологія. Університетський лікарняний комплекс Феррола; Дра Ковадонга Кастро. Гінекологія. Комплекс лікарні Сантьяго де Компостела.

  • 1. Що таке вірус папіломи людини?
  • 2. Якщо у мене ВПЛ-інфекція, чи можу я захворіти на рак шийки матки?
  • 3. Як я можу запобігти раку шийки матки?
  • 4. Як можна діагностувати рак шийки матки?
  • 5. Як можна лікувати рак шийки матки?
  • 6. Чи існують ефективні вакцини проти ВПЛ?
  • 7. Коли слід робити вакцину проти ВПЛ?

1. Що таке вірус папіломи людини?

Одним з найважливіших відкриттів у дослідженнях раку за останні 30 років стала демонстрація того, що рак шийки матки (матки) спричинений вірусом папіломи людини (ВПЛ), вірусом, який в основному передається статевим шляхом.

Ми можемо розглядати цей рак як довгострокове наслідки невирішеної інфекції певними типами ВПЛ. Сімейство ВПЛ налічує понад 150 вірусних типів, які щодо їх здатності розвивати рак класифікуються на типи раку високого та низького ризику.

Постійна або невирішена інфекція високого ризику ВПЛ відповідає за 99,8% випадків раку шийки матки; а також інші типи раку піхви, вульви, заднього проходу, статевого члена, ротової порожнини та ротоглотки. Прикладами ВПЛ високого ризику є ВПЛ типів 16 і 18, відповідальних у всьому світі за 70% випадків раку шийки матки та ВПЛ низького ризику типів 6 і 11. Останні рідко зустрічаються при ракових ураженнях і відповідають за 90% статевих органів бородавки, які також називаються condylomata acuminata.

ВПЛ можна вважати після тютюну другим канцерогеном (фізичним, хімічним або біологічним агентом, що може спричинити рак) у людини, оскільки, за підрахунками, у всьому світі він асоціюється з 5% усіх видів раку у людини та 10% рак у жінок.

2. Якщо у мене ВПЛ-інфекція, чи можу я захворіти на рак шийки матки?

Генітальна ВПЛ-інфекція є найпоширенішою інфекцією, що передається статевим шляхом.

У віці до 25 років це може вразити 70% населення. Це не викликає симптомів і в більшості випадків заживає спонтанно. Статевий партнер може бути носієм інфекції навіть без симптомів; Не потрібно використовувати будь-який діагностичний тест для підтвердження інфекції, який, як правило, спонтанно проясниться.

Важливо знати, що зараження ВПЛ високого ризику (ВПЛ-РА) є необхідною, але недостатньою причиною раку шиї. Переважна більшість із заражених жінок ніколи не захворіє на рак, тому що повинні існувати інші фактори, що модулюють перехід від інфекції до трансформації пухлини, з усіх існуючих найважливішим та визнаним кофактором є тютюн.

ВПЛ з високим ризиком або здатний виробляти рак робить інфіковану клітину менш здатною контролювати свій клітинний цикл і мати можливість відновлювати себе, як зазвичай, це передбачає тривалий процес трансформації, завдяки якому клітини еволюціонують від нормальності на придбання передзлоякісних змін і, нарешті, на інвазивний рак.

Передзлоякісними ураженнями називають дисплазії або цервікальні інтраепітеліальні новоутворення (CIN), із яких існує 3 ступеня: легка дисплазія або CIN 1, помірна дисплазія або CIN 2 і важка дисплазія або CIN3.

Пацієнти з ВЗК на лікуванні імунодепресивними препаратами, особливо тіопуринами (азатіоприн, меркаптопурин), мають більшу частоту зараження ВПЛ, особливо пов’язаних із появою шкірних бородавок та гіршим їх розвитком, порівняно з пацієнтами без імунодепресивного лікування. Існує певна робота, яка описує появу або погіршення кондилом статевих органів у пацієнтів, які отримують антитіла до фактора протипухлинного некрозу (TNF), такі як інфліксимаб.

В даний час в опублікованих працях досі існують суперечки щодо того, чи є у пацієнтів із ВЗК більш високий ризик зараження ВПЛ та раку шийки матки, ніж у загальної популяції. Деякі опубліковані дослідження посилаються на більш високу частоту патологічних цитологічних захворювань шийки матки та вищих ступенів ураження у пацієнтів із ВЗК у порівнянні зі здоровими жінками, хоча можуть бути незрозумілі фактори, такі як куріння або сексуальний ризик, які не враховуються в усіх випадках. Так само було описано, що застосування імунодепресантів збільшує ризик розвитку аномальної цитології після 6 місяців лікування.

Д-р Ковадонга Кастро - гінекологічна служба C.H.U. Сантьяго-де-Компостела.

3. Як я можу запобігти раку шийки матки?

Чутливість цитології не є 100%, це означає, що вона не може виявити всі ураження, що існують, отже, необхідність щорічного або трирічного повторення (кожні 1 або 3 роки). Якщо у вас імунодепресія, як у випадку прийому імуномодулюючого лікування, інтервал повинен бути річним.

Ви можете знизити ризик розвитку раку шийки матки або полегшити зцілення, виконавши такі дії:

  • Консервант: Презерватив, який правильно застосовувався у будь-який час статевого акту, буде не тільки ефективним у запобіганні та/або зменшенні інфекції, але як тільки жінка перенесе дисплазію і буде пролікована, вона допоможе у загоєнні.
  • Тютюн: Якщо у вас дисплазія, слід кинути палити.
  • Гормональні контрацептиви: Конкретний випадок кожного пацієнта буде оцінений під час консультації, однак, якщо ви приймаєте їх більше 10 років, рекомендується призупинити їх.
  • Вакцинація проти ВПЛ: Важливо дотримуватися рекомендацій щодо вакцинації проти ВПЛ, які вказує ваш лікар або фахівець.

4. Як можна діагностувати рак шийки матки?

Враховуючи результат аномальної цитології, по можливості слід встановлювати підтверджуючий діагноз. Коли у жінки із станом імунодепресії спостерігається змінена цитологія з інтраепітеліальним ураженням, цитологія не повторюється, як це може бути доречно в інших випадках, а направляється на гінекологічні консультації для проведення кольпоскопії та біопсії підозрілих уражень.

папіломи

Кімната для кольпоскопії та матеріал, що використовується для проведення кольпоскопії

Кольпоскопія - це методика, заснована на розширеному дослідженні епітелію (тканин) шийки матки, піхви та вульви. Використовуваний прилад називається кольпоскопом, і він в основному складається із збільшувального скла, що полегшує фокусування, та потужного джерела світла. За допомогою нього ми можемо візуалізувати шийку матки з різним збільшенням, після того, як зафарбували її двома різними плямами. Кольпоскопія не дає змоги дізнатись гістологічні характеристики тканин, тобто проаналізувати їх, але виявляє вогнище ураження та обмежує його розширення, дозволяючи кольпоскопісту направлятись у відповідне і точне місце для проведення біопсії. Методика не вимагає будь-якого виду підготовки або анестезії, оскільки вона безболісна.

Під час вагітності це робитимуть так само, без використання люголю (розчин, що складається з йоду та хлористого калію, розчинений у дистильованій воді). У цьому випадку, якщо потрібна біопсія, шия кровоточить легше, але вагітна жінка повинна знати, що це не становить ризику для її вагітності.

5. Як можна лікувати рак шийки матки?

Лікування повинно бути індивідуальним для кожної жінки, оскільки однаковий результат біопсії у деяких пацієнтів потребуватиме лише періодичного моніторингу, а в інших може вимагати специфічного лікування.

Існує два типи лікування:

  • Місцеві деструктивні методи лікування:
    до. Кріокоагуляція: складається з руйнування тканини холодом, застосовується при невеликих та низькоякісних ураженнях.
    b. Лазерне випаровування: руйнування тканин досягається пучком світла з високою щільністю енергії. Це дорога альтернатива, доступна не у всіх лікарнях.
  • Ексцизійне лікування або хірургічне втручання: конізація шийки матки, як правило, є вибором лікування. Він полягає у видаленні в операційній кімнаті фрагмента шийки матки (шийки матки), який пізніше направляється до Патологоанатомічної служби для аналізу. Це короткочасна процедура, яка, як правило, не вимагає госпіталізації, і яка, як єдиний догляд, вимагає, щоб пацієнт не вступав у статевий акт або використовував вагінальні тампони до контрольного обстеження, яке буде проведено під час консультації у приблизний термін часу одного місяця.

Під час вагітності надзвичайно важливо проводити конізацію, якщо в біопсії не існує великих підозр на рак, і в цьому випадку буде вказано її результати. У всіх інших випадках за вагітною пацієнткою буде проведено повторне спостереження через шість тижнів після пологів, і якщо ураження не зникло, буде проведена конізація.

6. Чи існують ефективні вакцини проти ВПЛ?

Профілактичні або профілактичні вакцини проти ВПЛ виготовляються з використанням лабораторної техніки (генетична рекомбінація), яка дозволяє створювати вірусоподібні частинки, що називаються VLP (вірусоподібні частинки), подібні за структурою та складом до вихідних вірусів ВПЛ, але з характерно, що вони втратили здатність заражати інші клітини (вони не мають генетичного матеріалу, необхідного для цього процесу). Однак ці VLP все ще здатні активувати клітини імунної системи та ініціювати утворення специфічних антитіл проти них (імуногенність), які допомагають їх нейтралізувати та запобігти майбутньому зараженню ВПЛ. Отже, вакцинація проти ВПЛ є одним із профілактичних заходів першого порядку.

Довгостроковою метою вакцинації проти ВПЛ є профілактика інвазивного раку шийки матки; тоді як середньостроковою метою є запобігання ураженням попередників, особливо CIN3.

В даний час існують різні профілактичні вакцини проти ВПЛ із захистом від ряду різних типів вірусів (2, 4 або 9 типів вірусу):

  • Церварікс: Двовалентна вакцина проти ВПЛ 16 та 18 причетна до 70% раку шийки матки.
  • Гардасил: В даний час існує два типи вакцин:
    • до. Чотиривалентна вакцина захищає від ВПЛ 16 та 18 високого онкогенного ризику (тих, хто задіяний у 70% випадків раку шийки матки), а також від ВПЛ 6 та 11, які викликають генітальні бородавки.
    • b. Невалентна вакцина проти ВПЛ 6 та 11 з низьким онкогенним ризиком із захистом від генітальних бородавок та проти ВПЛ 16, 18, 31, 33, 45, 52 та 58 з високим онкогенним ризиком, залучена приблизно в 90% випадків раку шийки матки і приблизно 80% високоякісних уражень шийки матки (передракові ураження шийки матки, тип CIN2, CIN3 та аденокарцинома in situ).

Ці профілактичні вакцини проти ВПЛ є вакцинами для запобігання раку, але логічно ви не можете дочекатися появи раку, щоб побачити, ефективні вони чи ні, тому беруться до уваги інші аспекти, пов'язані з зараженням ВПЛ (проміжні змінні), які дозволяють підтвердити рівень захисту вакцини.

Однією з цих змінних для контролю, яку ВООЗ запропонувала як основну змінну, є здатність вакцини запобігати стійкій інфекції ВПЛ; в той час як змінними або клінічними аспектами контролю є здатність вакцини попереджати ураження попередників, CIN2 та CIN3.

Показано, що ефективність вакцини проти ВПЛ становить 95,7% та 100%. Незважаючи на таку високу ефективність, скринінг на рак шийки матки у жіночого населення все ще є дуже важливим, тому його слід підтримувати у вакцинованих популяціях, оскільки вакцина захищає 70% можливих видів раку шийки матки; Крім того, вакцина проти ВПЛ має перехресний захист (додатковий захист, який вакцина пропонує проти інших різних типів вірусів, для яких вона спеціально не розроблена), продемонстрований проти певних типів ВПЛ, тому вважається, що її ефективність буде більшою.

7. Коли слід робити вакцину проти ВПЛ?

ПОКАЗАННЯ для вакцинації проти ВПЛ наступні (Графік щеплень):

1. Найвища пріоритетна група: Жінки від 9 до 14 років.

Оскільки це профілактична вакцина, яка не має терапевтичного ефекту, оптимальний час для вакцинації - до початку статевої активності; оскільки зараження ВПЛ відбувається швидко після початку статевої активності. Крім того, раннє опромінення ВПЛ збільшує ризик стійкої інфекції та розвитку передзлоякісних уражень та раку шийки матки.

2. Група з високим пріоритетом: Жінки до 25-26 років.

Безпека, імуногенність та ефективність вакцин проти ВПЛ демонструвались до 25-26 років; навіть у тих жінок, які раніше піддавалися ВПЛ, які лише у виняткових випадках зазнали впливу всіх типів ВПЛ, проти яких захищає вакцина.

Не слід визначати ВПЛ перед вакцинацією. Це зменшує повторне зараження або реактивацію прихованої інфекції, а також потенційно може зменшити вірусну передачу.

Проведення рятувальної вакцинації (прискорений графік вакцинації) не тільки забезпечує індивідуальні переваги тих, хто щеплений, але також скорочує час, необхідний для отримання переваг в галузі охорони здоров’я, і може підвищити ефективність вакцинації.

Верхня вікова межа для рятувальної вакцинації, що застосовується з державних програм вакцинації, варіюється залежно від країни: від 16 років у Норвегії, 18 у Великобританії чи Люксембурзі до 26 років у США чи Австралії.

3. Вакцинація пацієнтам з дисплазією шийки матки або після конізації шийки матки для запобігання рецидивам:

Навіть якщо є задокументоване попереднє зараження ВПЛ та/або дисплазією шийки матки, введення вакцини захищає від зараження іншими варіантами вірусу, що входять до вакцини. Отже, наявність ураження шийки матки, спричиненого ВПЛ, не є протипоказанням для вакцини; хоча його ефективність може бути меншою.

Дослідження, опубліковане в 2013 році в гінекологічній онкології, показує, що вакцина зменшує рецидиви у пацієнтів після конізації (вивчалась група з 735 пацієнтів у віці від 20 до 45 років з дисплазією високого ступеня, 2,5% пацієнтів, щеплених проти 7,2% у невакцинована група). Отже, відсутність вакцинації після операції є незалежним фактором ризику рецидиву, помножуючи ризик рецидиву на 2,84.

Що стосується жінок із ВЗК, нинішні РЕКОМЕНДАЦІЇ щодо вакцинації проти ВПЛ будуть (Графік вакцинації):

  1. Вакцинація проти ВПЛ рекомендується жінкам із ВЗК до 26 років (вакцина фінансується у жінок, народжених після 1994 року, або з факторами ризику).
  2. Пацієнти віком від 26 років можуть отримати вигоду від вакцинації проти ВПЛ

Показано використання будь-якої з доступних вакцин.

Вакцинацію можна вводити в будь-який час, хоча її бажано вводити під час діагностики, перед застосуванням імунодепресивних або біологічних методів лікування, щоб забезпечити більшу імуногенність (захист від інфекції шляхом утворення антитіл).

Рекомендований графік вакцинації залежить від типу вакцини, віку та імунного статусу. Загалом вакцини проти ВПЛ вводяться внутрішньом’язово в дельтоподібну зону.

  1. Для двовалентної вакцини (Cervarix®) режим вакцинації у підлітків у віці від 9 до 14 років включає дві дози, другу вводять через 6 місяців після першої (гнучку від 5 до 13 місяців). Графік вакцинації з 15 років становить 3 дози через місяці 0, 1 та 6.
  2. Для чотиривалентної вакцини (Gardasil®) графік вакцинації між 9 і 13 роками також становить дві дози, вводяться через місяці 0 і 6. Подальша схема вакцинації становить три дози (0,2 і 6 місяців).
  3. Для невалентного (Gardasil 9®) віковий діапазон становить від 9 до 14 років. Подальша схема вакцинації становить 3 дози (0, 2 і 6 місяців).

Ці вакцини не показані дітям віком до 9 років через відсутність досліджень щодо імуногенності та безпеки.

Людям із пригніченим імунітетом рекомендується завжди застосовувати режим 3 дози, незалежно від віку.

На сьогоднішній день ні в якому разі не було встановлено необхідності введення прискорених доз.

На даний момент також немає даних, які дозволяють рекомендувати цю вакцину чоловікам із ВЗК.

Вакцинація не рекомендується під час вагітності, оскільки дані про безпеку обмежені. Якщо жінка завагітніла після початку плану вакцинації, рекомендується відкласти решту доз до закінчення пологів. Однак не потрібно вживати жодних заходів, якщо будь-яка доза вагітності вводиться помилково, оскільки вакцина не асоціюється з побічними ефектами під час вагітності або тератогенними ефектами у вагітних, які отримували вакцину.

Оскільки нинішні вакцини не забезпечують охоплення всіх онкогенних типів ВПЛ, важливо повідомити всім щепленим жінкам, що вони повинні дотримуватися встановлених рекомендацій щодо скринінгу раку шийки матки.

Єдине опубліковане дослідження ефективності та безпеки вакцини проти ВПЛ у пацієнтів із ВЗК продемонструвало адекватну імуногенність та безпеку чотиривалентної вакцини. Вакцина спричинила появу подібних титрів антитіл у пацієнтів із ВЗК, як і у здорових людей контролю, незважаючи на той факт, що 49% хворих на ВЗК отримували імунодепресанти, а решта 51% отримували лікування антитілами до TNF. Тому, незважаючи на те, що доказів недостатньо, а в деяких випадках суперечливі, усі клінічні вказівки щодо профілактики опортуністичних захворювань у пацієнтів із ВЗК рекомендують суворий періодичний клінічний контроль та введення вакцини проти ВПЛ пацієнтам відповідно до національних рекомендацій. якщо вони отримують імунодепресивне лікування.