За їх анатомічним розташуванням ми розрізняємо внутрішні та зовнішні гемороїдальні вузлики.
Геморой всередині
Внутрішній вузол болиголова (nodus haemorrhoidalis) являє собою підслизову, слизову оболонку прямої кишки над linea dentata, утворену артеріовенозним сплетенням між артерією, що веде до неї, і дренажною веною. У звичайних умовах кожна людина має три вузли, один ліворуч і два праворуч: у положенні різання каменю в напрямку 3, 7, 11 години (так звані основні напрямки). Причиною цього є. асиметрія походження гемороїдальних вузлів, вона має два кінці праворуч і один кінець ліворуч.
Головна роль вузликів у сприйнятті (диференціювання кишкових газів, розріджених, фігурних фекалій) і проявляється в ідеальному закритті прямої кишки, тонкому регулюванні континенції. Геморагічна хвороба - це коли ці вузлики збільшуються, подовжуються, тимчасово або постійно розширюються, запалюються або кровоточать нижче рівня linea dentata.
У найважчому випадку вони можуть бути виключені через спазм м’яза-сфінктера, некротизуватися через порушення кровопостачання та можуть бути джерелом анаеробної інфекції. У запущених випадках додаткові вузли (так звані супутникові вузли) можуть з'являтися в основних напрямках. Вони утворюють важливий шунт між порожниною і портальною венозною системою при портальній гіпертензії.
Зовнішній геморой
Для зовнішніх геморагічних грудок ми розглядаємо вкриті шкірою судинні комплекси, розташовані аборально від рівня linea dentata, кровопостачання яких лише частково спілкується з внутрішніми вузликами, і тому напрямок їх розташування не такий регулярний, але часто слід за їх зовнішнім виглядом. Зовнішні геморагічні вузлики розширені, тромботичні або запалені можуть викликати багато скарг.
Вас також можуть зацікавити ці статті:
Етіологія
Успадкована слабкість сполучної тканини є найважливішим фактором, що призводить до розширення сплетень із збільшеним подовженням колагенових волокон у венозних стінках. Це супроводжується підвищенням тазового венозного тиску та застоєм, спричиненим тривалим сидячим положенням, роботою або ожирінням. Скарги на геморагію дуже поширені під час вагітності та після пологів із вищезазначених причин.
При портальній гіпертензії, крім інших порто-кавальних шунтів, значна кількість крові також проходить через геморагічні сплетення в системний кровообіг, що призводить до розширення вузлів. Сильний тиск у животі та стійкі запори під час спорожнення стільця також призводять до розвитку геморагічних скарг з часом. В останні роки також виявилася патогенна роль посиленого припливу артерій. Доказом цього може бути те, що шляхом простого віднімання живильних судинних стовбурів (див. Контрольовану Доплером гемороїдальну лігатуру) вузли стають меншими, а кровотеча може припинитися.
Клінічні симптоми
Три основні симптоми геморою - це кровотеча, біль та випадання (інверсія вузлів).
Кровотеча - найпоширеніший симптом, що змушує пацієнта звертатися до лікаря. Спочатку це лише ущільнення в природі, видно на туалетному папері, а потім яскраво-червона смужка крові або капає свіжа кров на поверхню стільця в кінці дефекації. Кров з вузлика може також збиратися у вигляді згустку в ампулі, але лише спорожнення згустку не характерно для геморагічної кровотечі.
Кров, змішана зі стільцем слід шукати інші джерела кровотечі. У хронічних випадках регулярні кровотечі можуть призвести до анемії, але рідко можуть спричинити важку гостру крововтрату, що вимагає переливання крові. Це особливо часто спостерігається у пацієнтів з антикоагулянтною або портальною гіпертензією та кровотечами. У запущених випадках біль пов’язаний із симптомами кровотечі, коли розвиваються ускладнення (тромбоз, ерозія поверхні вузликів, запалення та відторгнення).
Залежно від ступеня пролапсу хвороба поділяється на наступні чотири стадії:
- Вузлики не випадають, основним симптомом є кровотеча
- Вузли при натисканні скручуються, а потім мимовільно втягуються
- Вузли виходять при натисканні, а потім залишаються зовні, їх можна замінити вручну
- Вузли постійно розімкнуті, і їх неможливо повторно перемістити вручну
Печіння як вторинний симптом, можуть виникати відчуття стегна, свербіж, виділення. Це пов’язано з витоком слизу, який виробляється фекаліями і поверхнями слизової через недосконало закривається отвір заднього проходу, подразнююче запалення, викликане анодермою на дрібних згустках калу в шкірних складках, що може призвести до бактеріальної та грибкової суперінфекції, що призводить до перианального дерматиту.
Початкові симптоми
Симптоми геморою спочатку з’являються лише періодично, а потім щомісяця, що вже вимагає абсолютного лікування. Як окрему сутність ми згадуємо гострий геморагічний криз, який є гострим станом з дуже сильним болем та запаленням. Біль спричиняє спазм сфінктера, через що проліферуючі вузлики зміщуються, виключаються, а також розвивається помітний набряк через венозний застій, який може поширюватися на зовнішні вузли шкіри. У запущених випадках на некроз вузликів може свідчити зміна кольору чорного кольору, бактерії з флори товстої кишки можуть розмножуватися, а в крайньому випадку може виникнути сепсис.
Діагностика
Стандартне проктологічне обстеження складається з огляду, ректального цифрового обстеження та аноскопії, доповненої, де це можливо, жорсткою інструментальною ректоскопією.
При огляді шкіри заднього проходу зовнішні шкірні вузлики (карункули), зовнішні тромботичні вузлики добре видно. В результаті попередніх тромбозів зовнішні вузли шкіри також можуть затвердіти, залежно від їх віку, вони також можуть виглядати як формула рубця, ставати набряклими та чутливими при гострому запаленні. Коли пацієнта вдавили в кільце заднього проходу, частково або повністю проліферує II-III. IV стадія, внутрішній геморой можна легко діагностувати, а також спотворюючи контур заднього проходу, покритий слизовою, яскраво-червоною, геморагічною слизовою, постійно пролабуючий, IV. стадійні вузлики.
М'які внутрішні вузлики справді не прощупуються, оскільки тактильний палець вичавлює з них кров і розрівнюється. Винятком з цього є тромботичні, тверді сферичні внутрішні вузлики, які прощупуються. Під час аноскопії приблизно У просвіті пристрою, вилученого з висоти 6-8 см, спочатку видно ділянки слизової оболонки рожевої прямої кишки, потім у трубі від рівня походження вузликів виступають ліві синювато-фіолетові вузли яскраво-червона кровотеча, що витікає з поверхні або виражені підслизові вени. III. у випадку сценічного вузла вузол може залишитися в отворі заднього проходу після видалення аноскопа і повинен бути відремонтований вручну. Збільшення вузликів не завжди симетрично, одиничний вузол можна збільшити окремо.
Лікування геморою
Лікування геморою може бути консервативним, амбулаторним інструментальним та хірургічним. Відповідно до нашої нинішньої позиції, хірургічне втручання проводиться лише тим пацієнтам, у яких ми не досягаємо стійкого позбавлення від скарг консервативним лікуванням та амбулаторним втручанням.
Геморой I стадії
Новачок, етап I а в рідкісних випадках золотистих ранок ми надаємо переважно дієтичні поради щодо управління стільцем, призначені для регулярного рідкого стільця. Важливо вживати багато рідини (не менше 2 літрів на день), вживати рослинні волокна в натуральному вигляді або вживаючи висівки, виготовлені з різних круп. Корисні ідеї ви можете прочитати тут.
Молочні продукти з живого борошна також доступні в широкому асортименті. 1-2 столові ложки оливкової або парафінової олії на день можуть тимчасово допомогти як пом’якшувач стільця, його також використовують після проктологічних операцій, але регулярне їх вживання не рекомендується, за деякими даними вони пригнічують засвоєння жиророзчинних вітамінів.
Лікарські проносні засоби також не бажано використовувати його постійно, це звична звичка. Після тривалого використання проносних засобів, що містять сенну, часто можна побачити, що суміжне, темне, чорне зернисте забарвлення слизової прямої кишки, зване меланозною паличкою, не вимагає лікування або злоякісного утворення. Важливо звернути увагу пацієнтів на анальну гігієну: регулярний душ після дефекації, сухе витирання, використання туалетного паперу, що не містить запахів і барвників, та туалетно-косметичних засобів для чутливої шкіри.
I-II. стадія геморою
У разі явних скарг I-II. етап вузлики можна лікувати супозиторіями та мазями місцево. Ці фабричні або магістратні склади, як правило, містять лідокаїн та заспокійливий, відлущуючий засіб, ліки, що відпускаються за рецептом, є потужними протизапальними засобами завдяки вмісту стероїдів і, отже, більш ефективні. Деякі вбиті колі містять бактеріальні токсини, які місцево завдяки своєму імуностимулюючому ефекту зменшують запалення, допомагають відлущуванню.
Пацієнти часто переживають залежність для постійного використання мазі, якої слід уникати будь-якою ціною. Натомість місцеве лікування завжди рекомендується як лікування, 2 рази на день протягом принаймні 7-12 днів. При кровотечах та запалених вузликах рекомендується приймати таблетку, що посилює мікроциркуляцію, діосмін (Detralex), дозу якої можна збільшити при геморагічному кризі, а також приймати під час вагітності. Протизапальний, заспокійливий ефект 10-15-хвилинних теплих ручних сидінь з ромашкою відомий давно. Щомісячні, щотижневі скарги I-II. стадія кровотечі, проліферуючий геморой, можливо, ефективно лікувати лише за допомогою якогось інструментального втручання.
Варіанти амбулаторного втручання такі:
- Склеротерапія (Бензо): 1-2 мл склерозуючого розчину (наприклад, етоксисклерол), що вводиться підслизово на рівні вузликів за допомогою спеціальної голки, спричинює руйнівну оклюзію, тромбоз, а потім рубцювання дрібних судин. Сьогодні він використовується все рідше.
- Інфрачервона коагуляція: рекомендується при стадії кровотечі при геморої. Пістолет-подібний прилад випромінює сильне інфрачервоне світло, яке спричинює некроз тканин. Глибину ефекту можна контролювати тривалістю експозиції. Експозиція протягом 1-2 секунд викликає некроз на глибину 1-2 мм, коагулює підслизові судини, а також усуває кровотечі за допомогою рубців. Для лікування всіх вузликів потрібно більше процедур.
- Гумова кільцева лігатура (Barron): II., Можливо, починаючи з III. підходить для амбулаторного лікування стадійних вузликів. Пристрій дозволяє крізь кришку аномоскопа біля основи гемороїдального вузла розмістити крихітне затискне гумове кільце. Це блокує кровопостачання, розвиваючи ішемічний некроз, який призводить до того, що шишка відмирає і відхиляється протягом тижня. Невелика виразка слизової оболонки, що утворюється на лущеннях основи за 1-2 тижні, утворюючи рубці на основі слизової. [Brbr] Найчастіше застосовуваний амбулаторний метод, за один раз можна розміщувати 1-2 кільця. Його перевага полягає в тому, що він значно зменшує розмір шишки, а також може усунути симптоми, пов’язані з випаданням. Важливо, щоб кільце було розташоване над рівнем зубчастої лінії, в зоні, вкритій нечутливим циліндричним епітелієм, інакше воно спричинить сильний біль. Не застосовувати вагітним або хворим на геморагію, що не згортають зв’язок.
- Лазерна коагуляція: це дуже ефективний пристрій для руйнування тканин, але глибину та ступінь ефекту важко контролювати, неправильне його використання може спричинити дуже сильні рубці, хронічний біль, незагойні анальні виразки та анальну стриктуру. Не рекомендується при геморої.
- Кріотерапія: Різке розширення газу закису азоту на кінчику морозильної камери створює за секунди мінус 70-80 градусів Цельсія, що руйнує тканини при дотику до вузлика. При самостійному використанні він неефективний, і глибину удару важко контролювати. Сьогодні він майже не використовується для лікування геморою.
Хірургія геморою
Розширений III-IV. етап зцілення в золоті можна очікувати лише від операції. Так звані на додаток до звичайних операцій із золотою медаллю, зараз доступні набагато більш щадні операції з кругового шва. Ще однією новинкою є гемороїдальна лігатура допплерівської артерії (DG-HAL, Morinaga 1993), яка I-II-III. стадія, щадний хірургічний спосіб вирішення геморагічного крововиливу.
Цю процедуру можна проводити в рамках одноденної хірургічної операції, навіть під місцевою поверхневою анестезією, відновлення займає всього 24-48 годин, а рівень ускладнень низький. Сенс полягає у використанні спеціального аноскопа допплерівського датчика для виявлення гемороїдальних кінців артерії (найчастіше зустрічаються 5–6), які перев’язані. Метод в основному усуває кровотечу, але з новими типами інструментів стає можливим підкорити вузлики кілька разів, що служить для зменшення випадіння.
Види відкритих та закритих операцій
Звичайні хірургічні втручання поділяють на відкриті (Мілліган-Морган) та закриті (Фергюсон, Паркс) типи хірургічних втручань, залежно від того, чи залишається відкритою або закритою рана слизової шкіри, що утворилася після заростання судинних стовбурів та викорінення гемороїдальних вузлів шов. В обох випадках важливо зберегти інтактні містки шкіри слизової між висіченими вузликами, оскільки регенерація епітелію очікується лише звідси. На сьогоднішній день жодна техніка не поширюється над іншою.
Правильно проводити хірургічну техніку в обох випадках результати хороші і стійкі, хоча пацієнтів стримує відносно сильний післяопераційний біль і повільне відновлення, яке може становити від 3 до 6 тижнів. У разі масштабного висічення в декількох напрямках може відбутися пізнє звуження. Розсічення вузлів тепер слід проводити за допомогою сучасного різально-коагулюючого пристрою (Ligasure, Ultracision), який дозволяє швидко, безкровну підготовку, і багато досліджень показують, що післяопераційний біль також менш сильний.
Гемороїдектомія кругового шва (хірургія Лонго):
Спеціальний діаметр 33 мм одноразова кругова швейна машина, яка «підвішує» геморагічні вузлики у фізіологічній ділянці над лінією зубців після кругового висічення пролабуючого слизового циліндра. Коли швейну машину вистрілюють, гемороїдальні артерії закриваються, а краї слизової після висічення з’єднуються тканинним титановим скобою.
Спосіб переважно III-IV. етап рекомендується при геморої. Це забезпечує дуже щадне, швидке відновлення, оскільки хвороблива зона під linea dentata не впливає на операцію. Недоліком є те, що зовнішні шкірні туші не видаляються і коштують дорого. Довговічність результатів досі залишається сумнівною, оскільки багато досліджень не можуть досягти звичайних операцій. В Угорщині особливо дорога швейна машина є перешкодою для широкого використання методу.