аорти

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Actas Urologicas Espa? Хвилі

версія В надрукована ISSN 0210-4806

Праці Urol EspВ т.33В No.9В В жовт.В 2009р

КЛІНІЧНА ПРИМІТКА

Запальні аневризми аорти та їх взаємозв’язок з урологічною патологією: клінічний випадок та огляд наукової літератури

Запальна аневризма аорти та її зв’язок з урологічними захворюваннями: звіт про випадок та огляд літератури

Нереа Сенарріяга Руїс де ла Ілла а, Рейєс Вега Манріке б, Ізабель Лакаса Віскасільяс а, Джесєс Мара Арчінієга Гарса і Мігель Унда Урзаїз

Служба урології, лікарня Басурто, Більбао, Іспанія
b Служба судинної хірургії, лікарня Басурто, Більбао, Іспанія

Мета: Ми представляємо випадок успішно вирішеної запальної аневризми аорти.
Матеріал і методи: 57-річна пацієнтка, яка консультувалась щодо болю в попереку та сечових інфекцій. Проводиться КТ-ангіографія і виявляється велика запальна аневризма черевної аорти. Це втручається хірургічно, виконуючи a байпас аортоаортальний, без інтраопераційних ускладнень.
Результати: Пацієнт розвивається сприятливо після операції; в даний час безсимптомний.
Висновки: Участь рентгенологічної групи, переважно з КТ-ангіографією, має велике значення як для встановлення диференціального діагнозу, так і для правильного лікування та спостереження.
Хірургічне втручання призначене для запобігання розриву цих аневризм, припускаючи збільшення післяопераційної захворюваності та смертності.

Ключові слова: Запальна аневризма, симптоматична, захворюваність та смертність.

Завдання: Повідомлення про успішно вилікуваний випадок запальної аневризми аорти.
Матеріали і методи: 57-річний пацієнт повідомив про болі в попереку та сечові інфекції. КТ черевної порожнини виявила велику запальну аневризму в черевній аорті. Аортальний шунтування проведено без ускладнень.
Результати: Курс пацієнта після хірургічного втручання пройшов без особливих зусиль і в даний час не має симптомів.
Висновки: Внесок рентгенологічної групи, головним чином з допомогою КТ, має велике значення як для диференціальної діагностики, так і для адекватного ведення та спостереження.
Хірургічне втручання призначене для запобігання розриву аневризми, але слід припускати збільшення післяопераційної захворюваності та смертності.

Ключові слова: Запальна аневризма, симптоматична, захворюваність та смертність.

Вступ

Запальна аневризма черевної аорти була спочатку описана Вальтером 20 років тому як відмінна сутність від решти аневризм черевної аорти. При атеросклеротичній аневризмі аорти адвентиція зберігає свою товщину, і збільшення розміру артеріальної стінки залежить від проліферації інтими та атеросклеротичного нальоту. Однак при запальній аневризмі товщина артеріальної стінки відбувається за рахунок адвентиційного фіброзу. Причина цього при запальних аневризмах досі невідома.

Про етіологію запальних аневризм було запропоновано багато гіпотез: різновид ідіопатичного ретроперитонеального фіброзу, інфекційна теорія, аутоімунна теорія, окультний розрив аневризми, різновид хвороби Такаясу або компресія периаортальних лімфатичних вузлів 2 .

Клінічний випадок

57-річний чоловік, колишній курець, особиста історія якого включає: артеріальну гіпертензію, яка лікується антагоністами рецепторів ангіотензину II, хвороба Меньєра та гіперурикемія, що лікується Zyloric ®. Раніше не прооперований.

Історія процесу починається з періодичних болів у попереку та інфекцій сечовивідних шляхів, саме тому пацієнт звертається до лікаря первинної ланки; УЗД проводиться там, де спостерігається аневризма черевної аорти з максимальним діаметром близько 5 см.

З огляду на це, пацієнт направляється на амбулаторну судинну хірургію до нашої лікарні. Загальне фізичне обстеження було в межах норми, за винятком виявлення великої пульсуючої маси живота на навколопухинному рівні. В обох нижніх кінцівках імпульси пальпуються на всіх рівнях двобічно, і ми можемо оцінити симетричні удари на рівні сонних артерій, не чуючи шуму.

В цей час ми звернулись із проханням про комп’ютерну томографічну ангіографію (КТ-ангіографія), яка підтвердила наявність запальної інфраренальної аневризми черевної аорти діаметром 6,2 см × 6,2 см. Не було жодних доказів поширення аневризми у напрямку до загальних клубових артерій. І нирки, і видільна система були в межах норми (рис. 1).


Рисунок 1 - Нирки та видільна система в межах норми.

Після цього підтвердження було проведено планове передопераційне дослідження, що включало лабораторне дослідження (норма C3 і C4, CRP 1,78), рентген грудної клітки, електрокардіограму, ехокардіограму та тести дихальної функції, всі вони в межах норми.

За попередньою інформованою згодою пацієнта хірургічна процедура проводилась із застосуванням ретроперитонеального підходу через люмботомію. Удар був інфраренальним, і лікування полягало в заміщенні ураженого сегмента на байпас аортоаортальний, встановивши 16-міліметровий протез Hemashield. Інтраопераційно виявлено значну запальну перианевризмальну реакцію; виявлено, що третя частина дванадцятипалої кишки та лівий сечовід частково прилипали до аневризматичної маси, що ускладнювало розсічення. Крім того, були виявлені збільшені лімфатичні вузли, які були резековані для патологічного дослідження; пізніше вони були зареєстровані як запальна тканина з лімфоїдними характеристиками. Просвіт аорти був перламутрово-білим, гладким і без тромбів всередині.

Протягом післяопераційного періоду пацієнт залишався афебрильним та клінічно стабільним, з хорошою еволюцією хірургічних ран; Це вимагало лише переливання трьох одиниць упакованих еритроцитів через зниження гемоглобіну. На момент виписки лабораторні показники були в межах норми.

Запальний процес може являти собою відповідь на аневризму, а не на її причину, оскільки її відновлення супроводжується усуненням запалення та фіброзу у більш ніж половини пацієнтів, без загальних явищ рецидиву. Під час спостереження 2 .

Гістологічно периаортальна тканина являє собою фіброколагенову строму з різним ступенем фіброзу, гіалінізації та ліпогранулематозу, з наявністю лімфоцита (переважно Т-лімфоцитів) та моноцитарного інфільтрату.

Існує три анатомопатологічні ознаки, що дуже вказують на запальну аневризму: потовщення оболонки оболонки, особливо адвентиції; облітеруючий ендартеріїт vasa vasorum, і фіброз навколо нервових та глангліонарних структур на зовнішньому краю мурального фіброзу 2,3 .

Цей периаортальний фіброз виглядає як чітко визначена щільна, густа і рожево-біла маса м’яких тканин у передньобоковому положенні з урахуванням заднього аспекту аорти, який може поширюватися в малий таз, що супроводжує клубові артерії. Фіброз оточує стінку аорти та сусідні структури і може здавлювати ліву ниркову вену, нижню порожнисту вену, сечовід та сигмовидну клітину 7 .

З іншого боку, слід підкреслити чистоту та плавний та перламутровий вигляд внутрішньої стінки аневризми.

На відміну від дегенеративної аневризми аорти, яка залишається безсимптомною до її розриву, запальні аневризми спостерігаються з відносною частотою з болями в животі (85%) та/або поперековому відділі (55%) через стиснення сусідніх органів; найбільше постраждали травний тракт та сечостатеві шляхи. Загалом, сечовивідні симптоми різноманітні і імітують симптоми інфекції сечовивідних шляхів 8. Взаємозв'язок із наявністю гідронефрозу, до 20% випадків, спричинених непрохідністю сечоводу, слід висвітлити особливим чином; у цих випадках спостерігається підвищення рівня сечовини та креатиніну. Запальну аневризму черевної аорти слід розглядати серед причин зовнішньої компресійної обструктивної уропатії. Насправді асоціація аневризми та гідронефрозу з обструкцією або медіальним відхиленням сечоводів дуже вказує на запальну аневризму 2,5. Симптоми травлення складаються з нудоти (35%), іноді блювоти, дифузного болю в животі, болю після їжі і, іноді, діареї 8. У пацієнтів також може спостерігатися лихоманка, підвищена швидкість осідання (90%) та системні симптоми, такі як втрата ваги (30%) 3 .

Пацієнти із запальними аневризмами зазвичай мають сімейний анамнез аневризм черевної аорти та курять у цей час. У свою чергу, вони часто прибувають на 5-10 років раніше, ніж пацієнти з незапальними аневризмами, і, загалом, ці аневризми черевної аорти на 1 см більше. Хоча щільна фіброзна реакція, яка оточує ці аневризми, може запропонувати захист від розриву, це не так, оскільки вона може відбуватися через менш товсту задню або задньобічну стінку. Розрив на цьому рівні виробляє, в більшості випадків, екстравазацію, що міститься в заочеревині, що покращує прогноз цих пацієнтів, уникаючи прямого розриву порожнини очеревини завдяки фіброзному передньо-бічному аортальному кільцю. Вважається, що явище зсуву між нормальною стінкою аорти та аневризматичною фіброзною стінкою в шийках аневризми повинно бути основною причиною розриву, хоча частота спонтанного розриву запальних аневризм нижча, ніж у атеросклеротичних 2,7 .

У разі запальних аневризм решта артеріального дерева зазвичай зберігається 8, хоча слід зазначити, що, на думку багатьох авторів, наявність атеросклеротичних судинних змін на місцевому та загальному рівні означає, що у багатьох випадках супутніми захворюваннями є артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна недостатність або синдром хронічної кінцівки, головним чином при артеріосклеротичних аневризмах 6 .

Діагноз цієї патології в більшості випадків ставиться за результатами хірургічного дослідження та гістологічним підтвердженням помітного запального та фіброзного компонента, хоча іноді це може бути підтверджено до операції КТ. Дослідницька знахідка пульсуючої черевної маси також часта.

КТ з внутрішньовенним контрастуванням забезпечує дуже характерне зображення. Поглинання фіброзної тканини представлено у вигляді 4-шарової структури, яка зсередини назовні включає просвіт судин, настінний тромб, потовщену, часто кальцифіковану стінку аорти та пов'язаний з цим фіброз. Периаортальний запальний шар виявляє рівномірне збільшення щільності при введенні внутрішньовенного контрасту 2,5,6 .

Однак останні дослідження показують, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) є більш точною, оскільки вона показує характерні колекції, утворені чергуванням концентричних шарів низької та високої інтенсивності сигналу на Т1-зважених зображеннях 4.1, і дозволяє ідентифікувати 4 - 5 гало гало яскравих плям на стінки запальної аневризми, коли в атеросклеротиках з’являється лише 1 або 2. Однак ми ще не можемо встановити корисність МРТ при цьому стані 7. Медіальне відхилення одного або обох сечоводів спостерігається як часте виявлення при внутрішньовенній урографії, хоча цей тест не слід проводити протокольно у всіх пацієнтів. Зі свого боку, артеріографія, хоча і має велике значення для плану хірургічного втручання, оскільки дозволяє дізнатись про взаємозв'язок аневризми з іншими артеріями та ступінь захворювання артеріосклерозу в цьому та інших секторах, не додає жодних даних діагноз. Лабораторні дані також не є суттєвими 6 .

Диференціальний діагноз повинен включати злоякісний заочеревинний фіброз та метастатичне ураження лімфатичних вузлів 3,5 .

Гольдстоун заявив у 1978 р., Що оптимальним способом оперувати ці аневризми є якнайменше розтинання та затискання аорти над дванадцятипалою кишкою 2 .

Що стосується лікування, то передопераційна ідентифікація запальної аневризми може полегшити доступ лівим заочеревинним підходом, таким чином уникаючи найбільш потовщеної та запаленої частини передньої стінки.

Більша захворюваність та смертність від запальних аневризм обумовлена ​​ятрогенезом, спричиненим розсіченням прилеглих до них структур та більшою періопераційною кровотечею; ці аспекти можна зменшити шляхом проведення заочеревинного підходу. Поширені післяопераційні ускладнення включають дихальну недостатність, серцеву недостатність, ішемічний коліт, жовтяницю та цистит 2. Іншим фактором, що підвищує захворюваність, є більша частота ударів надниркових залоз у пацієнтів із запальними аневризмами через те, що запальна магма іноді робить неможливим ураження інфраренальної аорти, змушуючи чудове ураження ниркових артерій або навіть на діафрагмовому рівні, що значно збільшується післяопераційна ниркова недостатність 1 .

Висновки

Запальні аневризми, етіологія яких невідома, є дещо рідкісною суттю в судинній патології. Хоча остаточний діагноз макроскопічний і підтверджений гістологією, важливо отримати передопераційний діагноз. Сьогодні КТ - це рентгенологічне дослідження, яке забезпечує найбільшу надійність.

Хоча запальні аневризми мають товсту стінку, вони можуть розірватися. Підтверджено більш швидкий розвиток та можливість досягнення більшого розміру за менший час порівняно з дегенеративними аневризмами; у свою чергу, при цьому типі аневризм менше шансів кальцифікації 8. Оскільки смертність від цих розривних аневризм дуже висока, близько 50%, лікування вибирається хірургічно шляхом резекції аневризми, домагаючись ретроперитонеального підходу, який має менше ускладнень, ніж класичний трансперитонеальний шлях, в основному тому, що дозволяє уникнути розсічення структур, які дотримуються перианевризмальний фіброз.

Консервативна кортикостероїдна терапія відходить на другий план.

Природний розвиток фіброзу після резекції аневризми спрямований на поступове зменшення, як правило, без рецидивів.

Бібліографія

1. Tovar MartÃn E, Acea Nebril B. Запальні аневризми черевної аорти. Ангіологія. 1993; 3: 107-11. [Посилання]

2. Arroyo A, Volo G, Rodríguez-Montalbán A, et al. Запальні аневризми черевної аорти: огляд 30 випадків. Ангіологія. 1995; 2: 75-82. [Посилання]

4. Йошида М, Мукохара Н, Хонда Т та ін. Запальна аневризма висхідної аорти: доповідь про випадок. Surg Today. 2007; 37: 794-7. [Посилання]

5. Макгас Роблес, доктор медичних наук, Фолгейрас Артіме М, Амадор Техон, М.Дж. та ін. Запальна аневризма черевної аорти. Внутрішній мед. 2006; 23:. [Посилання]

6. Зоріта А, Самос Р.Ф., Васкес Й.Г. та ін. Запальні аневризми черевної аорти. До речі. Ангіологія. 1989; 5: 188-93. [Посилання]

7. Резерфорд Р.Б. Аневризми черевної та клубової аорти. Судинна хірургія Резерфорда. 6.ВЄ вид. Т. 2. Мадрид: Elsevier; 2006. с. 1438-9. [Посилання]

8. Серрано Лозано Дж., Парра Дьєгер Дж. Р., Родґеґес Бустаманте Х та ін. Запальна аневризма черевної аорти. Звіт про дві справи. Преподобний Мексик Ангіол. 1999; 27: 37-40. [Посилання]

Адреса для листування:
Електронна адреса: [email protected]
(Н. Сенарріяга Руїс де ла Ілла).

Отримано: 21 січня 2008 р
Прийнято: 24 квітня 2009 р

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons