Мамографічні зміни в клімактеріці
та замісна гормонотерапія 1

клімактеричній

Доктор Рікардо Маамарі.
Гінеколог.
Дійсний член Аргентинської асоціації з вивчення клімаксу
та Північноамериканське товариство менопаузи.


Основна роль мамографії - це скринінг безсимптомних жінок з надією виявити рак молочної залози меншого розміру та на більш ранній стадії, ніж це зазвичай можна досягти шляхом спостереження за самою пацієнткою або шляхом моніторингу.
З огляду на величезну кількість роботи, яку було зроблено для розуміння грудей та розвитку раку молочної залози, наші обмежені знання про нормальну молочну залозу дивують. Ймовірно, це пов’язано з тим, що рак молочної залози насправді є єдиною суттєвою патологією, яка виникає в молочній залозі, і лише зміни, схильні до раку, насправді вважаються значущими.
Існує широкий спектр гістологічних результатів, які спостерігаються у жінок, у яких ніколи не розвинеться рак молочної залози, але межа між кінцем норми та початком патології не є очевидною, і попередні класифікації виявилися неточними.

Мамографічні зміни в клімактеріці

Нерозуміння змін, що відбуваються в молочній залозі з віком, змусило багатьох продовжувати вважати, що у мамографії є ​​різкі зміни у віці 50 років.
Більша частина плутанини пов’язана з аналізом, який групує жінок у дві групи, деякі молодші за певний вік (зазвичай 50 років) та іншу старшу групу.
Немає сумнівів у тому, що високий відсоток жінок має щільну тканину молочної залози у 30-ті роки (приблизно 90% щільної проти 10% жиру), але цей показник різко не змінюється.
Він поступово зменшується приблизно з 1% до 2% на рік, так що у 40 років індекс становить 80/20, у 50 років він становить 70/30 і у 65 років він становить приблизно 50/50).

Немає великих змін, які відбуваються у віці 50 років або в менопаузі.

Подібним чином поступове зменшення щільних тканин (залозисті елементи та сполучна тканина), що виявляється при мамографії, також спостерігалося гістологічно:
  • Інволюція часточок з витонченням епітеліального клітинного шару.
  • Втрата секреторної активності з подальшим зникненням епітеліального шару.
  • Долькова сполучна тканина потовщується і стає стромою, яка з часом заміщується жировою тканиною.
    Хоча більший відсоток молодих жінок має щільні тканинні структури, тканини молочної залози багатьох з них переважно є жировою тканиною.
    Нерідкі випадки, коли жінки у віці 20 років мають переважно жирову тканину.
    З іншого боку, не дивно, що жінки у віці 70-80 років мають дуже щільні візерунки.

Зменшення щільності тканин молочної залози не є раптовим, і зазвичай це відбувається в тонкій формі.

На мамографічному рівні можна помітити, що молочна залоза більш просвічується, і що останніми областями, що регресують, є ретроареолярні області та суперо-зовнішній квадрант.

Найбільш часто пов’язане зі значною зміною щільності - це збільшення або втрата ваги.

Груди - це склад жиру, і збільшення щільності ваги може бути помітним у щільності тканин.

Найбільш різкі зміни у структурі грудей, як правило, пов'язані зі зміною маси тіла.

Зрозуміло, що існує загальна тенденція до менш щільної тканини молочної залози (більший відсоток жиру) із збільшенням віку, але це, мабуть, поєднання генетичного успадкування, звички тіла та ваги.
Збільшення вмісту жиру в грудях здається можливим у будь-якому віці.

Найбільш різкі зміни в характері часто зумовлені зміною маси тіла жінки.

Мамографічні зміни під час замісної гормональної терапії (ЗГТ)

Застосування екзогенних естрогенів може спричинити збільшення рентгенологічної щільності молочної залози у деяких жінок.
Той факт, що ЗГТ згущує та маскує рак, викликав значне занепокоєння. Розвиток кісти також виявлено у жінок із ЗГТ.
Розвиток ізольованого збільшення щільності було б важко віднести до ЗГТ, але якщо є підозра, що це може бути причиною, може бути розумним відмінити терапію на три місяці та спостерігати за пацієнтом, щоб оцінити, чи є регрес зміни.
Очевидно, що якщо нова щільність має дані про злоякісність, діагноз не слід зволікати.

Рентгенологи повинні бути уважними до динамічних змін, що спостерігаються в жіночій популяції, і розуміти, чому застосовується ЗГТ, оскільки це безпосередньо впливає на мамографічну інтерпретацію.
Тривалість життя жінок протягом минулого століття показала цікаві зміни.
У 1901 р. Тривалість життя при народженні американки становила 50 років; у 1997 році він досяг 79.
Це збільшення є результатом багатьох факторів: покращення санітарних умов, харчування, медичного обслуговування, зниження дитячої смертності, відкриття антибіотиків та вакцин у 1930-х роках.
У 1901 р. Лише 6% жінок були в менопаузі, а тривалість життя після менопаузи становила лише 20 років.
Це зробило менопаузу біологічним маркером протягом останніх двох десятиліть життя жінки.

Ця ситуація різко змінилася за 95 років.

Жінка, яка пережила менопаузу в 1996 році, може жити на 30 років довше, вираховуючи чистий приріст тривалості життя в постменопаузі 10 років за століття.
Протягом репродуктивного життя жінок плазмовий естрадіол коливається в межах від 50 до 400 пг/мл, знижуючись до рівня менше 30 пг/мл за їх менопаузального стану.
Цей рівень нижчий за рівень естрадіолу, присутній у людини.
Гіпоестрогенемія може спричинити чи сприяти появі численних симптомів - від теплових ударів до депресії, серцево-судинних захворювань та остеопорозу.
Щоб зменшити розлади, пов’язані з довшим життям з меншим вмістом естрогену, все більше жінок у постменопаузі перебувають на ЗГТ не тільки для полегшення їх симптомів, але і для запобігання остеопорозу та серцево-судинним захворюванням.
Рентгенологи повинні розуміти ці зміни, оскільки застосування ЗГТ може впливати на мамографічний вигляд та інтерпретацію.

Можливі наслідки ЗГТ на мамографію включають:

  1. Дифузне збільшення щільності залозистої паренхіми
  2. Розвиток асиметричної щільності
  3. Формування кісти

Підвищена щільність грудей

Більшість жінок у постменопаузі (75%), які починають ЗГТ, не матимуть помітних змін у мамографії в перший рік спостереження.
Найбільш помітна зміна - генералізоване та дифузне збільшення щільності залоз обох молочних залоз.
Цей дифузний і двосторонній вигляд являє собою відповідь тканини молочної залози на гормональну стимуляцію, викликаючи доброякісну гіперпластичну зміну епітелію, яка не потребує спеціальної діагностичної оцінки, якщо пацієнт не має домінуючої маси в паренхімі. Навіть при цих змінах рекомендується продовжувати ЗГТ.

Часто на мамографії видно декілька маленьких круглих зображень (від 2 до 3 мм), які здаються доброякісними.
Якщо вузлики не пальпуються і добре обмежені при збільшеній мамографії, вони, як правило, являють собою доброякісні проліферативні зміни залози.
Бажано припинити ЗГТ на 3 - 4 місяці та повторити мамографію, щоб продемонструвати її сталість або зникнення перед початком ЗГТ.
Ці невеликі вузлики з часом ростуть і зменшуються, коли пацієнти починають і припиняють ЗГТ.
Якщо вони збільшаться, коли жінка припинить лікування, буде розглянута біопсія.
Розвиток спікульованої або неправильної форми маси є підозрілою мамографічною знахідкою, яку слід негайно біоптувати.


Доброякісна асиметрична щільність

Другою, але менш частою маммографічною знахідкою є розвиток ділянки асиметричної щільності.
Цей висновок слід оцінювати за допомогою збільшеної мамографічної компресії, ультразвуку та прямої пальпації.
Якщо асиметрична щільність нормально зникає при компресії, не відчутна і не візуалізується ультразвуком, це обумовлено доброякісним естрогенним ефектом.
Рекомендується провести наступну мамографію через рік, а ЗГТ триватиме.


Формування кісти

Ці кісти можуть бути поодинокими або множинними і охоплювати одну або обидві молочні залози.
Як правило, вони невеликі, менше 1 або 2 см, не відчутні та добре обмежені.
Поява множинних пальпується кіст не має клінічного значення, вони не потребують жодного втручання, і ЗГТ може продовжуватися.
Ультразвук буде використано для підтвердження його доброякісного характеру.
Якщо нова кіста пальпується або її тверда або рідка природа невідома, незважаючи на ультразвукове дослідження, слід виконати аспіраційну пункцію-біопсію з ультразвуковим контролем, і її зникнення доведеться задокументувати за допомогою післяаспіраційної мамографії, щоб ЗГТ могла продовжуватись без перерви.

Результати численних епідеміологічних досліджень щодо ризику раку молочної залози у жінок із ЗГТ суперечливі).
Є дослідження, які не показують підвищеного ризику після ЗГТ, тоді як інші припускають дещо підвищений ризик раку молочної залози.
Існує консенсус щодо того, що ризик зростає із часом лікування.

Останні дані свідчать про те, що жінки, які застосовували ЗГТ більше 10 років, мають дещо підвищений ризик розвитку раку молочної залози, але чи пов’язаний він із підвищеною щільністю, невідомо.

Замісна гормональна терапія - вибір методу для жінок не тільки для полегшення клімактеричних симптомів, але і для профілактики остеопорозу та серцево-судинних захворювань.

Також їй приписують корисну роль у відстроченні початку хвороби Альцгеймера, раку товстої кишки та дегенерації жовтої плями сітківки.

Точний ефект, який відіграє замісна гормональна терапія на молочну залозу, поки не відомий.
У більшості клінічних випробувань спостерігається більший приріст щільності грудей у ​​пацієнтів, які отримують комбіноване лікування (Е2 та Р2), ніж при застосуванні лише Е2, що змушує нас проводити подальші дослідження прогестаційного ефекту.

Потрібні додаткові дослідження з великою популяцією та тривалими періодами, щоб оцінити його роль не тільки на мамографічній щільності, а й на одній з основних причин захворюваності та смертності жінок: рак молочної залози.

Зміна структури з тканини, змішаної з жиром (a), на дуже щільну структуру (b), було результатом втрати ваги на 9 кілограмів у 43-річної жінки. Збільшення щільності у того ж пацієнта з 63 років (а) до 65 років (б) пояснюється замісною гормональною терапією.

З 35 років (а) до 47 років (б) пацієнт набрав 20 кілограмів. Грудні залози стали менш стисливими, а щільні структури додатково відокремлені жиром. З цим пов’язано, ймовірно, певна реабсорбція залозистої та фіброзної тканини.

1 Синтез монографії, представленої в Університеті Фавалоро наприкінці Щорічного клімактеричного курсу. Бібліографічний огляд 50 праць, опублікованих на міжнародному рівні, разом із власним досвідом.