Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках V з'їзду акушерства, дитячої гінекології та юнацького віку, що відбувся в Сантьяго між 31 серпня та 2 вересня 2006 р. Захід був організований Товариством чилійських акушерів, Дитяча гінекологія та підлітковий вік. Президент: драма Памела Оярзен.

гормонів

У цій презентації ми спробуємо відповісти на питання про те, чи здатна замісна гормональна терапія (ЗГТ) відновити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів з аменореєю внаслідок розладів харчування. Для цього перше, що слід пам’ятати, що серед визначальних факторів втрати кісткової маси при розладах харчування є ендокринні, харчові, конститутивні та поведінкові фактори.

Серед ендокринних факторів, мабуть, найважливішим є гіпоестрогенія, але у цих людей є також: гіперкортицизм; низька продукція андрогенів; низький рівень IGF-1, за наявності нормально-високого рівня гормону росту; низька продукція інсуліну та низький рівень лептину. Гіпоестрогенія у цих пацієнтів може бути важкою, з дуже помітним зниженням вироблення фолікулярного естрогену; знижена конверсія андрогену поза яєчників із андростендіону дельта 4 через зменшення маси жиру; зменшення текальної продукції тестостерону за рахунок зменшення субстрату для ароматизації; і збільшення гідроксильованих метаболітів 2OH (катехол-естрогени) з подальшим пригніченням Gn-RH. Крім того, у вегетаріанських жінок модифікація кишкової флори призводить до переривання ентерогепатичного кровообігу із збільшенням кон'югованих естрогенів у стільці та зменшенням реабсорбції вільних естрогенів.

Остеопенія у пацієнтів з анорексією відповідає стану низького рівня перевертання, з посиленою резорбцією кісток без супутнього збільшення кісткового утворення. З одного боку, дефіцит естрогену збільшує реабсорбцію кісток, що зменшує мінеральну щільність кісток; а з іншого боку, утворення кісток зменшується через недоїдання, що обертається зменшенням розміру кістки.

Існує багато досвіду щодо ЗГТ з естрогенами та його впливу на кістки, але це в основному походить від досліджень, проведених у жінок в постменопаузальному періоді. Відомо, що остеобласти та остеокласти мають рецептори до естрогенів та ін перевертання кістка збільшується при зниженні рівня естрогену; Вони, навпаки, антагонізують дію прозапальних цитокінів, які прискорюють резорбцію кісток; вони також мають системні ефекти, такі як, наприклад, зменшення секреції паратгормону, який змінює рівень кальцію. Інша проблема - тип і доза естрогенів, які використовувались у цих дослідженнях. На малюнках 1 і 2 наведені результати досліджень, проведених у постменопаузі, в яких показано, що різні типи та дози естрогенів викликають різну реакцію кістки з точки зору збільшення МЩКТ.

Фігура 1. Профілактика остеопорозу. Відсоток тих, хто не відповів (суб'єкти, які втратили більше 2% мінеральної щільності кісткової тканини в поперековому відділі хребта) відповідно до виду лікування (McClung et al., ASBMR, Сан-Франциско, 1998)

Малюнок 2. Низькі дози мікронізованого 17 бета-естрадіолу + кальцію запобігають втраті кісткової маси у жінок у постменопаузі. * р менше 0,001 порівняно з плацебо (Ettinger B, et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 479-488)

Найважливішою є робота Клібанського, яка була опублікована в 1995 році і відповідає проспективному, контрольованому дослідженню, проведеному у 19 жінок з нервовою анорексією, яким вводили ЗГТ з естрогенами та прогестином у формі Премарин (кон'юговані естрогени коней) 0,625 мг на день плюс Провера (медроксипрогестерону ацетат) 5 мг за ідентичною схемою, що застосовується у жінок у менопаузі. У групі, яка отримувала лікування, не було значних змін у МЩКТ порівняно з контрольною групою; збільшення МЩКТ було зафіксовано у 40% пацієнтів, але лише у тих жінок, початкова вага тіла яких становив менше 70% від їх нормальної ваги (Klibanski A. et al. Ефекти введення естрогену на трабекулярну втрату кістки у молодих жінок із нервова анорексія. J Clin Ендокринол Метаб 1995; 80: 898-904).

Згодом цей висновок був підтверджений Katzman та співавт. У 2001 р., Який також виявив, що ЗГТ благотворно впливає на МЩКТ у підгрупі пацієнтів з анорексією з дуже низькою масою тіла (Katzman DK: На противагу ЗГТ. Журнал дитячої підліткової гінекології. Лютий 2001: 14: 39-41); Однак у важливій роботі Muсoz, опублікованій у 2002 р., Не виявлено суттєвих відмінностей у МЩКТ у 38 пацієнтів з нервовою анорексією, які після часткового відновлення маси тіла отримували 50 мкг етинілестрадіолу та 0,5 мг норгестрелу, тобто у досить високих дозах протягом одного року (малюнок 3).

Малюнок 3. МЩКТ у 38 пацієнтів з нервовою анорексією із ЗГТ та без неї протягом одного року (Muсoz M et al. Ефекти введення естрогену на мінеральну щільність кісток у підлітків з нервовою анорексією (Eur J Ендокринол. Том 147, випуск 3, 275-286)

Таким чином, є багато аспектів, відкритих для обговорення щодо застосування ЗГТ при остеопенії нервової анорексії:

  • Відповідна доза естрогену для лікування популяції жінок у постменопсулі може бути неприйнятною для молодих жінок.
  • Можливо також, що для досягнення ефекту на кістку потрібно більше часу лікування.
  • Естрогени самі по собі не можуть виправити численні фактори, що визначають втрату кісткової тканини при нервовій анорексії, такі як IGF-1 та андрогенний дефіцит та надлишок кортизолу.
  • Підліток може помилково трактувати індуковану естрогеном кровотечу як відновлення її нормальної менструальної функції, враховуючи, що вона вже досягла належного відновлення ваги свого тіла.
  • Застосування гормональної терапії може дати помилкове відчуття безпеки, припускаючи, що пацієнт захищений від остеопенії, зменшуючи тим самим зусилля, необхідні для повернення до нормальної маси тіла.
  • Багато з цих пацієнтів можуть відмовитись від гормонального лікування через страх набору ваги, оскільки вони не хочуть мати менструації, бояться нудоти або тому, що відмовляються від будь-якого лікування.

У цікавій роботі Робінзона та співавт., Опублікованій у 2000 р., Було встановлено, що з 208 пацієнтів, які погано дотримувались лікування, 65,4% відмовились від прийому ліків через страх набрати вагу, а 27,5% зробили це через те, що не хотіли мати менструальних кровотеча Побічні ефекти лікування призвели до відторгнення у 12% випадків, а у 10% з них причиною був страх приймати будь-які ліки перорально. Це показує, що важко отримати надійні результати у цих пацієнтів (Таблиця I).

Таблиця I. Причини невиконання ЗГТ (Робінсон 2000)

Однак цікаво розглянути замісну гормональну терапію з інших причин, таких як можливий сприятливий ефект естрогенів при дистальних захворюваннях судин (Rahimian et al, 2004; Kublickiene et al, 2005), для досягнення кращого профілю. Холестерин ЛПВЩ; або можливий позитивний вплив на настрій та загальне поліпшення, ймовірно, залежить від типу та вмісту прогестинів (Paoletti et al, 2004). На жаль, усі дані, що існують з цього приводу, були отримані у випадках гіпоталамічної аменореї, і немає досліджень нервової анорексії.

ЗГТ при гіпоталамічній аменореї

Гіпоталамічна аменорея визначається як відсутність менструального циклу протягом останніх шести місяців, пов’язана із способом життя, який включає фізичні вправи, втрату ваги, дієту або стрес (Hergenroeder et al, 1997); однією з його причин може бути нервова анорексія. По-різному відбувається те, що відбувається при аменореї спортсменів, при якій спостерігається збільшення МЩКТ, пов’язане із збільшенням маркерів кісткового метаболізму (остеокальцин та лужні фосфатази). Однак у цих випадках слід звернути увагу на те, що спостерігається швидке і різке падіння маси тіла, свідчать про неадекватне харчування, у кількості та якості, а також про наявність перебільшених психічних та фізичних навантажень.

У дослідженнях використання контрацептивів при гіпоталамічній аменореї були виявлені різні результати. Hergenroeder у 1997 р. У рандомізованому та плацебо-контрольованому дослідженні виявив збільшення МЩКТ поперекового відділу хребта у своїх 24 пацієнтів, які отримували оральні контрацептиви; У 1997 році Альберт також виявив збільшення МЩКТ поперекового відділу хребта із збільшенням загального вмісту мінеральних речовин у тілі та без модифікації МЩКТ у стегні у 15 пацієнтів; Кастело Бранко, у 2001 р., У 64 пацієнтів, які отримували 20 і 30 мкг етинілестрадіолу, виявлено збільшення МЩКТ у поперековому відділі хребта; У 2005 році Уоррен у 27 пацієнтів виявив щось подібне, не змінивши МЩКТ стегна. Всі ці дослідження проводились у пацієнтів з гіпоталамічною аменореєю та остеопенією.

Таким чином, здається, що ЗГТ при гіпоталамічній аменореї з остеопенією асоціюється із поліпшенням МЩКТ поперекового відділу хребта та загального вмісту мінеральних речовин у кістках, без видимого впливу на МЩКТ стегна. Можливо, це пов’язано з більшим вмістом губчастої кістки в тілах хребців порівняно з шийкою стегна. Відомо, що 67% тіл хребців відповідають губчастій кістці і що перевертати усео Він в 4 рази активніший у цьому, ніж у кортикальній кістці.

На закінчення слід сказати, що межа між гіпоталамічною аменореєю та тією, що виникає при порушеннях харчування, не є чітко визначеною, як і поріг дефіциту енергії, який визначає зменшення утворення кісток у кожної людини. Важливо пам’ятати, що дія естрогенів на МЩКТ принципово пов’язана з пригніченням реабсорбції кісток і може бути достатньою у випадках, коли недоїдання не є крайнім. Найефективнішим терапевтичним варіантом остеопенії є відновлення маси тіла (Valtuena et al 2003, Sokya et al 2002, Audi et al 2002).

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках V з'їзду акушерства, дитячої гінекології та юнацького віку, що відбувся в Сантьяго між 31 серпня та 2 вересня 2006 р. Захід був організований Товариством чилійських акушерів, Дитяча гінекологія та підлітковий вік. Президент: драма Памела Оярзен.

Автор: Вінчензіна Бруні [1]

Приналежність:
[1] Колишній президент Італійського товариства дитячої та підліткової гінекології; Кафедра гінекології, перинатології та репродукції людини Флорентійського університету; Директор відділу дитячої та підліткової гінекології та сексуального насильства та насильства Університету Флоренції, Італія

Цитування: Бруні В. 2006: Розлади харчування та лікування. Medwave 2007 травня; 7 (4): e1274 doi: 10.5867/medwave.2007.04.1274

Дата публікації: 1.5.2007

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.