12.1. Критерії госпіталізації при підозрі на ІМП

Питання для відповіді:

функції нирок

  • Якими повинні бути критерії госпіталізації при підозрі на ІМС у педіатричної популяції?

Внутрішньолікарняне лікування дитини з гарячковою інфекцією сечовивідних шляхів (ІМП) є стандартною практикою останніх десятиліть, яка базується на двох аспектах: контроль серйозних інфекційних ускладнень та уникнення постійного ураження нирок. Він базувався на постулаті, що раннє та внутрішньовенне лікування антибіотиками може представляти перевагу для швидкого контролю інфекції, зменшуючи ризик гострих ускладнень та постійних паренхіматозних ниркових наслідків.

Госпіталізація дитини в лікарні повинна розглядатися в тих ситуаціях, коли це суворо необхідно і представляє очевидну користь для її здоров'я. Йдеться не лише про економічні міркування ефективності, а про мінімізацію психологічного впливу, зменшення змін сімейної динаміки та уникнення ризиків внутрішньолікарняних інфекцій, пов’язаних із будь-яким госпіталізацією до педіатричного відділення. Тому логічно встановити стратегію амбулаторного ведення будь-якої дитячої патології, якщо госпіталізація не представляє очевидної користі для пацієнта.

Як буде видно пізніше, різні клінічні випробування нещодавно показали, що пероральне лікування антибіотиками хлопчика чи дівчинки з гарячковою інфекцією сечовивідних шляхів є таким же ефективним, як і внутрішньовенне лікування з точки зору клінічного та бактеріологічного контролю інфекції у гострій фазі та щодо захисту проти появи рубців на нирках 212 231–233. На підставі цих даних рекомендація госпіталізації для контролю педіатричних хворих з гарячковою ІМП була обмежена 6,11,73,126 .

Для визначення критеріїв госпіталізації у педіатричних хворих з фебрильною сечовою інфекцією ми зупинимось на 3 основних аспектах: ризик бактеріємії, ризик порушення функції нирок та ризик поганого терапевтичного контролю.

Ризик бактеріємії

Сечова інфекція в більшості випадків має бактеріальну етіологію, і, отже, існує ризик її гематогенного розповсюдження, особливо у випадку зараження ниркової паренхіми, яка має високий рівень судин. Однак епідеміологічні дослідження показують, що цей ризик низький у дитячому віці. Фінське дослідження показує щорічну частоту важкої сечової бактеріємії у хлопчиків та дівчаток у віці до 16 років і без попередньої ІМП 1,5/100 000 людей/рік. 88% випадків були особами до року та 66% - до 3 місяців. Хлопчики мали підвищений ризик порівняно з дівчатами майже вдвічі, хоча цей надмірний ризик зменшувався з віком 59 років. Оцінюваний ризик розвитку бактеріємії під час лонефриту стопи може становити 1/150 епізодів 59 234, хоча він може досягати 22% у дітей до 2 місяців або 3% у дітей до 36 місяців 235. Отже, у немовлят підвищений ризик бактеріємії, особливо у віці до 2 місяців 59 234–236 .

Окрім віку, форма клінічного прояву може призвести до існування серйозних бактеріальних ускладнень. Таким чином, рекомендується лікарняний моніторинг будь-якого хлопчика чи дівчинки з "загальним порушенням стану" або "токсичним виглядом", оскільки це тягне за собою більший ризик бактеріємії. На додаток до класичної Єльської шкали для лікування дітей із гарячкою без уваги 237, опубліковані рекомендації щодо клінічної практики NICE щодо ведення фебрильної дитини, засновані на різних когортних дослідженнях, встановлюють ряд Критеріїв для зважування тяжкості: наявність ознак зневоднення, гіпоактивності, низької реактивності на подразники, блідість шкіри, погана периферична перфузія або токсичний вигляд. Іншими факторами високого ризику можуть бути дратівливість або наявність блювоти або судом. У будь-якій із описаних ситуацій рекомендується внутрішньолікарняне спостереження за пацієнтом, оскільки це підвищує ризик сепсису 238. Вони є критеріями, які зазвичай використовуються у фебрильних дітей, що дозволяє екстраполювати їх на лікування дитини з сечової інфекцією 11 .

В рамках профілю хлопчиків та дівчаток з високим ризиком бактеріємії у разі гарячкової сечової інфекції слід враховувати також усіх, хто вразливіший до серйозних інфекцій через порушення функцій імунної системи: пацієнти з первинним або вторинним імунодефіцитом, хворі на рак, пацієнти з діабетом або пацієнти з нефротичним синдромом.

Ризик порушення функції нирок

Під час гарячкової інфекції сечовивідних шляхів особливу увагу слід приділяти пацієнтам із порушеннями функції нирок зі значним підвищенням аномалій креатиніну або електролітів. Наявність цих змін може бути пов’язано з великим ураженням ниркової паренхіми або ураженням нормального розгинання у пацієнта з низьким функціональним резервом нирок внаслідок дисплазії, гіпоплазії або хронічного гломерулонефриту. У всіх цих ситуаціях доцільно госпіталізувати пацієнта для виправлення зазначених змін, якщо це потрібно, та для адаптації антибіотикотерапії до ступеня ниркової недостатності.

На додаток до зв'язку між ВУР та підвищеним ризиком постійного ураження нирок 208 224 225, існують й інші ситуації, які слід враховувати при виборі стратегії ведення дітей з фебрильною ІМП. Таким чином, значне підвищення рівня креатиніну під час фебрильного ІМП у немовлят з ВУР виявилось можливим предиктором хронічної ниркової недостатності в майбутньому 223 .

Існування повторних гарячкових інфекцій сечовивідних шляхів асоціюється з підвищеним ризиком постійного ураження нирок у хлопчиків та дівчаток з VUR та без нього. Виходячи з цих даних, може бути доцільним врахувати ці дані, рекомендуючи госпіталізацію цих пацієнтів для кращого контролю 204 241 242 .

Ризик поганого терапевтичного контролю

Тим пацієнтам, яких неможливо проводити амбулаторно, також знадобиться госпіталізація, оскільки вони не можуть гарантувати правильне дотримання перорального лікування антибіотиками. Серед них будуть хлопці та дівчата, які не мають можливості приймати всередину або мають стійку блювоту та зневоднених пацієнтів, яким потрібна внутрішньовенна рідинна терапія. Крім того, соціальна ситуація пацієнта повинна бути ретельно проаналізована для забезпечення належного спостереження. Якщо це не може бути гарантовано, може бути вказано інтернування для поліпшення контролю 11,73,124,243 .

Клінічний контроль рекомендується протягом 48 годин для всіх дітей із фебрильною сечовою інфекцією, які перебувають в амбулаторному лікуванні 244. Якщо протягом цього періоду часу не настає поліпшення, терапевтичну стратегію слід переглянути, враховуючи стійкість мікроба в посіві сечі, оцінюючи можливу наявність інфекційних ускладнень та загальний стан пацієнта 11 244 .

Виходячи з цих даних, ГЕГ консенсусом рекомендує використовувати наступні критерії для зазначення госпіталізації педіатричних хворих із гарячковою сечової інфекцією.

рекомендації

√ Госпіталізація рекомендована для дитини з гарячковою інфекцією сечовивідних шляхів, яка відповідає будь-якому з наступних критеріїв:
- Вік менше 3 місяців.
- Враження загального стану, токсичний аспект.
- Блювота або непереносимість перорального прийому.
- Дегідратація, погана периферична перфузія.
- вади розвитку сечовидільної системи: VUR, обструктивна уропатія, дисплазія нирок, поодинока нирка.
- Поганий догляд або труднощі з моніторингом.
- Первинний або вторинний імунодефіцит.
- Порушення роботи електролітів або функції нирок.
√ Можна звернутися до лікарні, хоча діти з гарячковою інфекцією сечовивідних шляхів можуть лікуватися амбулаторно під наглядом, якщо вони мають будь-який із наступних факторів:
- Висока температура (≥ 38,5 ºC) у хлопчиків чи дівчаток віком від 3 до 6 місяців.
- Стійкість до лихоманки після 48 годин лікування.
- Фактори ризику розвитку незвичних мікробів (недавня антибіотикотерапія, нещодавня госпіталізація, катетеризація).
- Сімейний анамнез VUR або пренатальне УЗД з вродженим гідронефрозом.
- періодичні гарячкові сечові інфекції.
- Значне підвищення реагентів гострої фази.
√ У всіх інших випадках рекомендується амбулаторне ведення пацієнта.

Критерії, адаптовані з NICE CPG щодо ведення та оцінки дітей, які страждають від гарячки 238 .

12.2. Направлення до фахівця

Питання для відповіді:

  • Коли слід направляти хлопчика чи дівчинку з ІМП із первинної медичної допомоги до спеціалізованої медичної допомоги?

NICE CPG рекомендує консенсусом подальше спостереження педіатричної нефрології, якщо є двостороннє постійне пошкодження паренхіми нирок, порушення функції нирок, гіпертонія та/або протеїнурія 11 .

Інші автори розглядають направлення у разі пацієнтів з нефроурологічними відхиленнями, періодичними АПН, рубцями на нирках, артеріальною гіпертензією, сімейною історією VUR або захворюваннями нирок та синдромом дисфункції сечового міхура без відповіді на загальні заходи або пов'язаних з аномаліями VUR та/або грудо-поперекової області 244 245 .

Коротше кажучи, критерії направлення хлопчика чи дівчинки з ІМП до фахівця базуються на необхідності проводити додаткові тести для діагностичного підтвердження або відсутні у первинній медичній допомозі; призначення спеціального лікування або необхідність контролю за відхиленнями або ускладненнями.

Направлення хлопчика чи дівчинки з ІМП до спеціаліста буде вказано, коли необхідно уповільнити прогресування виявленої хвороби нирок або вимагати підтвердження пошкодження нирок у тих ситуаціях, де ризик асоціації вищий: функціональні аномалії сечовивідних шляхів, атиповий або рецидивуючий ІМП, пацієнт до 2 років тощо.