Представлено двох пацієнтів, уражених кератоконусом, за прогресуванням яких спостерігали протягом останніх років, де найкращим пристосуванням контактних лінз було рішення для підтримки адекватної зорової функції.

Проведено загальний огляд щодо цього типу встановлення контактних лінз, тоді як зазначено найчастіші ускладнення та проаналізовано їх причини.

Ключові слова: кератоконус, асферичні контактні лінзи, нерегулярний астигматизм Piggy-Back, Soft-Perm.

Ми представляємо випадки двох пацієнтів, уражених кератоконусом, розвиток яких спостерігався протягом останніх років, коли адаптація найбільш підходящих контактних лінз до кожного випадку стала рішенням для підтримки гарної зорової функції.

Здійснено загальне роздуми щодо цього типу адаптацій, в той час як вказано на найчастіші ускладнення та проаналізовано їх причину.

Ключові слова: Кератоконус, асферичні контактні лінзи, нерегулярний астигматизм, свинка, м'яка перма.

Кератоконус - це дистрофія рогівки, що характеризується поступовим утворенням ектазії в центральній або парацентральній ділянці рогівки, що спричиняє неправильний міопічний астигматизм. Оптично він генерує осьову короткозорість у поєднанні з нерегулярним астигматизмом, який погіршується в міру прогресування кератоконуса, що призводить до поступового зниження гостроти зору (ВА). У більшості випадків це двостороннє захворювання, але його розвиток несиметричний. Вік, з якого він з'являється, не визначений, хоча більшість випадків проявляється в період статевого дозрівання. Секс обумовлює, і його походження не ясно (1). Зазвичай це молоді пацієнти, які повідомляють про зменшення АВ з корекцією, часті зміни в оцінці, часто пов’язані із сверблячкою та розтиранням ока (2,3). У багатьох випадках виявляється розбіжність між об'єктивною та суб'єктивною рефракцією (4). Це пацієнти, які поліпшують ВА з оглядовим отвором та ХЛ.

Діагноз визначається появою схіаскопічних тіней, зовнішнім виглядом кератометричних прицілів, аномально закритою кривизною їх радіусів, наявністю стрий в стромі, збільшенням рогівкових нервів, наявністю кільця Флейшера, зменшенням пахіметрії в ураженій області рогівки та в топографічній інформації за допомогою фотовідеокератоскопа. При біомікроскопічному дослідженні встановлено, що: рогівкові нерви видніші, у 50% випадків з’являється кільце Флейшера, а в 50% - прожилки Фогта. При проведенні ретиноскопії ножицеві тіні виробляються, коли кератоконус є більш розвиненим. Проблема виявляється в ранніх випадках, коли ознаки та симптоми не особливо чіткі. Топографія за допомогою фотовідеокератоскопа є найкращим діагностичним засобом у підозрілих випадках (5-10). Якщо фотокератоскоп недоступний, можна перевірити, що кератометричні вимірювання є нерегулярними та спотвореними, що ускладнює їх виконання кератуметром, оскільки ектазія зазвичай займає від 3 до 6 мм центральної або парацентральної області.

Кератоконус можна класифікувати за різними критеріями: за результатом кератометричних показників, за формою конуса та/або за ступенем прогресування цього. Найпоширенішим критерієм класифікації кератоконуса є той, який проводиться з урахуванням результатів кератометричних показань. Аналіз викривлення рогівки за допомогою фотокератоскопа надає інформацію про форму, розташування та розмір ектазії. Це допомагає спланувати адаптацію та оцінити ступінь ексцентричності рогівки, зміни та еволюцію кератоконуса. Більшість ектазій показують: периферичні колбочки, що вражають один або два нижніх квадранти рогівки; у меншому процентному співвідношенні, ніж попередні, асиметричні колбочки (також звані «краваткою-метеликом»), які мають більші зміни в нижній ділянці рогівки; і по-третє, центральні конуси також можуть з’являтися меншою мірою, ніж попередні два (11).

Коли хвороба перебуває на ранніх термінах, хорошого ВА можна досягти, компенсуючи окулярами. Але в міру того, як кератоконус прогресує, а ВА зменшується, кращих візуальних результатів можна досягти, адаптувавши гідрофільний РК. Лікування пацієнтів з кератоконусом здійснюється шляхом адаптації LC у 80% випадків. Метою цього лікування є надання пацієнту прийнятного зору з мінімальним ризиком ускладнень. У випадках початкового кератоконуса захворювання зазвичай не підозрюється, лише в тих випадках, коли кератоконус перебуває у більш просунутій стадії або коли в контралатеральному оці є ектазія, можна надійно діагностувати його (12,13). Коли прогресування кератоконуса починає бути помітним, нерівність рогівки слід лікувати за допомогою адаптації проникної, жорсткої, м’яко-пермської або гібридної ЖК, або за допомогою системи Piggy-Back. Найкращого пристосування слід шукати, використовуючи різні типи ЖК, конструкції та матеріали, які пропонують лабораторії ЖК. Дуже ймовірно, що різні типи ЛК доведеться застосовувати одному і тому ж пацієнтові під час захворювання (14).

Не існує єдиного типу ЖК, придатного для ефективного лікування у всіх випадках кератоконуса, тому необхідно брати до уваги різні конструкції та матеріали, що використовуються при виготовленні ЖК. Хірургічне втручання доцільне, коли пацієнт не може переносити ХЛ, коли не досягається належної адаптації або коли стабільного ВА не досягається, тобто менше 0,3.

Порядок адаптації

Жорсткі газопроникні ЖК (LCRPG) є найкращим показанням для лікування кератоконуса, враховуючи, що їх адаптація виправляє нерівності на конічній поверхні рогівки, замінюючи її звичайною оптичною поверхнею (рис. 1) (15).

адаптація

Фігура 1. Топографія кератоконічної рогівки.

Для вибору тестового LC необхідно мати необхідну попередню інформацію, отриману:

B. Визначення клінічної форми кератоконуса (фотокератоскопія).

Кератометричні показники обмежено використовуються в адаптаціях LC кератоконуса, оскільки вони служать лише подальшими даними в ході прогресування того самого і, рідко, як основа для вибору базового радіуса (Rb) першого дослідного LC.

Необхідно встановити взаємозв'язок між рогівкою "K" і Rb LC. За допомогою методу "випробування/помилка" слід вибирати параметри, що забезпечують прийнятне флуоресцентне зображення, враховуючи, з особливою увагою, співвідношення LC-рогівка, тобто центральну та периферійну опори, уникаючи набряків та епітеліальних уражень, де флюорограма вказує на існування компресії.

Немає конкретної формули, яка вказує, що найкраще підходить, тому ми повинні починати з кількох пробних РК і керуватися флуоресцентним зображенням (16). Існують комп’ютерні програми, введені у фотокератоскопи, які можуть допомогти нам у виборі цих лінз, але в кінцевому підсумку саме флуоресцентне зображення вказує на подальший шлях (17).

Початковий КЛ повинен мати базову криву, близьку до середньої за двома кератометричними показаннями, або дещо рівнішу. Якщо найближчий K обраний як початковий Rb, точку найменшого дотику до центру можна знайти, як тільки LC стабілізується. У випадках центрального або початкового кератоконуса, залежно від значення астигматизму, К буде закриватися на рівні 0,10 та 0,15 мм. Діаметр (від 9,20 до 9,80) буде меншим у міру прогресування ступеня кератоконуса або топографічної ситуації стає більш периферійною.

Оцінка картини флуоресценції

Це найбільш вирішальний і важливий момент, і можуть виникнути такі ситуації:

ДО. Плоский ЖК. Надмірно підтримується в центрі області конуса. Зір може бути тимчасово хорошим, але безперервне розтирання спричинює пошкодження епітелію, зниження толерантності, верхівкові рубці та ризик подальшого прогресування захворювання (рис. 2).


Малюнок 2. Плоска посадка.

B. LC закрито. Сльоза вбудована в центр, між рогівкою та ЖК, при морганні утворюються бульбашки, що забезпечує незначний обмін сліз. ВА поганий, і ми спричиняємо пошкодження епітелію та набряк (рис. 3).


Малюнок 3. Закрита штуцера.

C. Паралельний LC. Співвідношення LC-рогівка достатнє, апікальний кліренс відбувається при мінімальній підтримці. Це формула, відома як "три точки", центр і периферія. Буде зручно оцінювати кожну область окремо (рис. 4).


Малюнок 4. Паралельна адаптація.

Коли кератоконус починається і його розширення впливає лише на один або два квадранти, звичайні сферичні РК або багатокриві можуть бути адаптовані з периферійними смугами сплощення. У цих випадках слід оцінити стан конуса:

до) Центральний: Фітинги, орієнтовані на рогівку, з LC малого діаметру та невеликою зоною зору, широкими та плоскими периферійними смугами.

б) Периферія: LC має тенденцію рухатися до вершини конуса і залишатися нерухомим у нижній третині рогівки. Коли ектазія не дуже розвинена, її можна виправити, спробувавши субпальпебральне позиціонування, з LC діаметром і більшою зоною зони, а Rb рівніше на верхній півкулі рогівки.

У розвиненому кератоконусі доцільно адаптувати РК, спираючись більше на периферію рогівки, оскільки це область, де рогівка менш тонка. Це запобіжить центральні потертості. У цих випадках за допомогою LC асферичної геометрії досягається мінімальна центральна опора і зберігається рівномірність периферійних опор. Асферичні CL показують рівномірну флюорограму з осьовим підйомом, яка запобігає парацентральній слізній кишені (рис. 5). Проблеми з адаптацією асферичних КЛ зустрічаються у випадках ексцентричних ектазій, особливо в нижчих ступенях децентрації, оскільки це спричиняє нестабільний ВА та ореоли. З асферичним РХ спостерігається стабільний характер флуоресцеїну, але ВА нижче, ніж у сферичного ЛК. У рогівках з дуже розвиненим кератоконусом буде адаптована РК з асферичністю від 0,9 до 1,4 (18).


Малюнок 5. Рівномірна флюорограма на асферичній контактній лінзі.

В даний час існують матеріали, чий Dk дозволяє більше передавати кисень, отже, менше аноксиї, більше терпимості та більше годин використання. Поєднання матеріалів є альтернативою, коли існує непереносимість жорсткого LC-проникного газу, ця система називається Piggy-Back (19). Він складається з адаптації гідрофільної РК та на ній іншої LCRPG, але це передбачає величезні труднощі в адаптації та поводженні з боку пацієнта, а також нестабільність системи.

LC Soft-Perm забезпечує завдяки своїй геометрії велику стабільність, комфорт та оптичну якість, подібну до LCRPG. Центральна зона проникна з Dk 14, а периферійна зона гідрофільна з 25% H2O. Цей LC має такі недоліки, як: обмеження у виробництві параметрів, крихкість у перехідній зоні та економічні витрати (20,21).

20-річний чоловік діагностував двосторонній кератоконус у 2001 році.

AV AO без корекції

Кератометричні вимірювання RE: 7,78 x 7,36 та LE: 7,20 x 6,55.

Адаптований LC: Conflex 100 (Zeiss) Rb 7,70 в OD і 7,00 в LE, діаметр 9,85 мм AO, потужність –3,25 D.

Після адаптації LC VA> 0,9 в АТ.

26-річна жінка з діагнозом кератоконус у ЛЕ у 1994 році.

AV OI без корекції

Кератометрія LE: 7,77 x 6,46.

LC адаптований в LE: Rose-K Rb 6,90, діаметр 8,70 і нейтральна потужність. Толерантність до РХ підтримувалася 12 годин на день. Після LC адаптується AV 1.0.

У 1999 році під час планового офтальмологічного обстеження пацієнт помітив втрату ВА при РЕ. При проведенні контрольної фотохастоскопії діагностовано субклінічний кератоконус при РЕ, з корекцією в окулярах він досяг ВА 0,9.

У подальших спостереженнях, коли VA поступово зменшувався, LC адаптували до OD.

Кератометрія RE: 7,20 x 6,92.

AV OD з оптичною корекцією –3,00 sp. –4,00 цил. 170є в окулярах = 0,5.

LC адаптована в LE: лінза A90 (Zeiss) Rb 7,10, діаметр 9,85, потужність –3,00 D. Після адаптації LC VA становила 0,9.

В даний час пацієнт стабільний, зберігаючи однакові параметри кришталика і ВА при ОК.

Можливі ускладнення встановлення кератоконуса контактної лінзи

Всі вони спричинені травмою, як наслідок постійного тертя РК в адаптації, яка завжди дуже порушена. Вони можуть бути:

Ерозії рогівки. В області конуса спостерігається фарбування епітелію. Зазвичай воно протікає безсимптомно і не передбачає зміни ХЛ. Ми зменшимо кількість годин використання.

Бульбашка рогівки. Він знаходиться в стромі області конуса. Це може протікати безсимптомно, не передбачаючи зниження ВА, але може спричинити непереносимість. Зазвичай це відбувається при плоских адаптаціях. Ця зміна пов’язана з еволюцією хвороби.

Вузол рогівки. Надмірно високі утворення в епітелії як наслідок надмірного використання ЛК внаслідок змін епітелію. Причини скорочення годин використання та непереносимості.

2) З м’якими пермськими лінзами

Вони отримані з їх матеріалів та характеристик. Найбільш частими є:

Набряки та неоваскуляризація. Наслідок низької проникності кисню та поганого обміну сліз.

Потертості епітелію. Через невеликий рух цього ЖК.

Папілярний кон’юнктивіт. Викликається гідрофільною зоною.

Перерви Зустрічаються в зоні переходу двох матеріалів.

3) із системою Piggy-Back

Гіпоксія, набряки та судини. Як наслідок використання гідрофільного LC, який зазвичай є позитивним (більша центральна товщина), і проникного або жорсткого LC з дуже закритим радіусом кривизни.

Труднощі з поводженням та поводженням.

Дві різні системи обслуговування та дезінфекції.