ПОСТЕРПЕТИЧНІ НЕЙРОЛЕГІЧНІ МОЖЛИВОСТІ
: Постгерпетична невралгія (ПГН) - хворобливий стан, що вражає нервові волокна та шкіру. Це ускладнення оперізувального герпесу, яке спричинене реактивацією вірусу вітряної віспи (спочатку спричиненого вітряною віспами), який приховано виживає в гангліях спинномозкових корінців спини. Існує багато серйозних ускладнень зараження герпетичним оперізуванням (окулярних, спланхнічних, церебральних, рухових), найпоширенішим та найстрашнішим ускладненням у імунокомпетентних дорослих є постгерпетична невралгія.
ПОСТЕРПЕТИЧНА НЕЙРОЛГІЯ
Патофізіологічно - це нейропатія периферичної та центральної нервової системи із збереженням запальних змін, які можуть призвести до демієлінізації, дегенерації та склерозу. (1) певні види злоякісних новоутворень, лікування імунодепресантами після трансплантації, стан після променевої терапії), стрес, діабет, гепатопатія, інтенсивність та тяжкість гострої герпетичної невралгії, ступінь сівби, догерпетична невралгія. (3) Частіше зустрічається у жінок, у 4 рази частіше у кавказців. Визначення часу суперечливе, але сучасні дані підтверджують затримку між гострою герпетичною невралгією (протягом 30 днів після оперізувального лишаю), підгострою герпетичною невралгією (через 30-120 днів після посіву) та постгерпетичною невралгією (визначається як біль, що триває щонайменше 120 днів після висолів).
ПРОФІЛАКТИКА
Дослідження показали, що противірусне лікування, розпочате через 48-72 години після початку оперізувального герпесу, може зменшити ризик розвитку PHN (4). Показано багато допоміжних методів лікування. Низька доза амітриптиліну 25 мг не пізніше, ніж через 1 місяць після початку оперізувального герпесу протягом 90 днів може вдвічі зменшити ризик розвитку PHN. (5) Кортикостероїди, додані до противірусної терапії, прискорюють загоєння уражень шкіри, зменшують споживання анальгетиків, покращують сон, прискорюють повернення до звичної діяльності, але не впливають на частоту PHN.
СИМПТОМИ І СИМПТОМИ
Симптоми PHN, як правило, обмежуються ділянкою шкіри, де був посіяний оперізуючий лишай.
Таблиця 1
Захворюваність на PHN залежно від віку
Біль триває більше 1 року у 48% пацієнтів старше 70 років. (3)
ДІАГНОСТИКА
В основному це базується на клінічній картині, яка варіюється від пацієнта до пацієнта; біль може бути спонтанним або викликаним подразниками. У деяких пацієнтів спостерігаються аномальні відчуття ураженої дерматоми, такі як аллодинія та/або гіперпатія. Описані розлади чутливості. Сенсорна функція може бути неушкодженою або зникнути у відповідної дерматоми, часто зустрічається механічна алодинія при м’якому дотику, термічна гіпералгезія, в деяких випадках гіпералгезія при холоді.
Реакція на лікування неоднорідна. Ця мінливість обумовлена пошкодженням різних нервових шляхів. Побічні ефекти лікування є загальними, але це пов’язано не тільки з самими ліками, але й з віком пацієнта, який приймає інші ліки та має супутні захворювання. Визначено 3 групи хворих на ФН. Перші два страждають від спонтанного пекучого болю та сильної механічної алодинії, але відрізняються функцією периферичних ноцицепторів.
Таблиця 2
Симптоми PHN
Біль різкий і стріляючий, пекучий або глибокий і сяючий, колючий
Надзвичайна чутливість до дотиків і перепадів температури
Свербіж і оніміння
Рідко м’язова слабкість або параліч - якщо уражені нерви відповідають за контроль руху м’язів
Загальні симптоми, такі як:
ГРУПА 1
Пацієнти мають відносно легке пошкодження периферичного нерва та ноцицептори в ураженій дерматомі, сенсибілізовані та гіперактивні, мають спонтанний біль та термічну гіпералгезію. Ці симптоми свідчать про те, що периферичні нерви відносно інтактні і що первинні аферентні ноцицептори в шкірі спонтанно активні та патологічно сенсибілізовані. Гіперактивність ноцицепторів, ймовірно, спричинить тривале посилення реакції нейронів спинного мозку спинного мозку на аферентні подразники, так званий центральна сенсибілізація. Подальша сенсибілізація, активація мієлінових низькопорогових механоцептивних первинних аферентних волокон викликає сенсибілізацію нейронів ЦНС, що призводить до того, що нормальні безболісні подразники сприймаються як болючі.
ГРУПА 2
У пацієнтів спостерігається значний сенсорний тепловий дефіцит ураженої дерматоми, але однакова ділянка шкіри надзвичайно болюча при легкому дотику. Існує два можливих пояснення поєднання сенсорних втрат та алодинії. Перший полягає в тому, що первинні аферентні волокна більше не з’єднуються з шкірою, а продовжують центрально з’єднуватися. Таким чином, спонтанна активність С-волокон може викликати центральну сенсибілізацію, як у групі 1. Друге пояснення полягає в тому, що аллодинія відзначається у пошкоджених волокнах А, які аномально з'єднують нейрони хребта, анатомічно проростаючи до вищих пластинок заднього рогу (деаференція, спричинена центральною реорганізацією). Ця ідея була підтверджена гістологічними експериментами, хоча нинішні публікації з використанням тваринних моделей для невропатичного болю все ще досліджують роль проростання в індукуванні алодинії.
ГРУПА 3
Найменший, який має сильну втрату чутливості, але не аллодинію. Це може бути форма різного болю (анестезія долорозу), спричинена гіперактивністю нейронів, що передають біль у ЦНС, та дезінгібацією нейронів ЦНС у зв'язку з втратою больових інгібуючих волокон A (3, 10, 11). Не виключено, що один пацієнт може входити до кількох груп. Демонстрація підтипів або наявність підтипів у пацієнта може призвести до більш логічного вибору лікування та поліпшення реакції на терапію. Хоча це ще не було підтверджено дослідженнями, раннє лікування PHN може бути ефективнішим, ніж пізніше.
ТЕРАПЕВТИЧНІ МОЖЛИВОСТІ
1. ЛІКУВАННЯ ТЕМ
Пластир з лідокаїном є FDA США (1999) як єдиний, який безпосередньо схвалений для лікування PHN. Ефект полягає у послабленні ектопічних розрядів поверхневих сенсорних аферентних факторів шляхом блокування натрієвих каналів. Він не має антиалодинічного ефекту, пластир є механічним бар’єром між шкірою та одягом у пацієнтів з алодинією. Рекомендується накладати пластир на хворобливу область відповідно до розміру ділянки, максимум 3 штуки, протягом 12 годин на день. Прояв знеболюючого ефекту може зайняти до 2 тижнів. Системне всмоктування є мінімальним, але необхідна обережність у пацієнтів, які приймають антиаритмічні препарати I групи. Пластир з лідокаїном безпечний, але поки що не доступний на нашому ринку.
Капсаїцин Він зменшує речовину Р, яка знаходиться в нервових закінченнях і важлива для передачі больових сигналів у мозок. Як 0,075% крем, він був ефективним при лікуванні важкого рівня PHN у пацієнтів, які не реагували на інші методи лікування. Результати 2 досліджень вказують на те, що зменшення шкали болю після лікування капсаїцином становить близько 40%; біль повністю зникає приблизно у 20% пацієнтів. Лікування часто (до 60% пацієнтів) супроводжується побічними ефектами, найчастіше шкірними реакціями. (6)
2. УСНО-СИСТЕМИЧНА ТЕРАПІЯ
3. ІНШІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
ПРИКЛАД
57-річна пацієнтка З. Л.
ВИСНОВОК
Лікування постгерпетичної невралгії все ще залишається проблемою для будь-якого лікаря. Важливе ефективне лікування в гострій стадії оперізувального герпесу, що вплине на розвиток порочного кола невропатичного болю та подальший розвиток хронічного невтішного болю. Якщо PHN зберігається більше 6 місяців, його можна принаймні частково полегшити введенням трициклічних антидепресантів, габапентину, опіоїдів або капсаїцину, що застосовується місцево. Лікування всіма цими речовинами супроводжується побічними ефектами. Лікування PHN і сьогодні є дуже проблематичним. Ми ще не знаємо оптимальної терапії, яка була б достатньо ефективною та безпечною.
ЛІТЕРАТУРА
1. Барон Р. Постгерпетична невралгія: приклад: оптимізація контролю болю. Eur J Neurol 2004; 11 (додаток 1): 3–11.
2. Джонсон Р.В., Дворкін Р.Х. Лікування оперізувального герпесу та постгерпетичної невралгії. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Каннінгем А.Л., Дворкін Р.Х. Лікування постгерпетичної невралгії. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Постгерпетична невралгія: вплив фамцикловіру, вік, тяжкість висипу та гострий біль у
хворих на оперізуючий герпес. J Infect Dis1998; 178 (Додаток 1): 76–80.
5. Боушер Д. Ефект превентивного лікування постгерпетичної невралгії амітриптиліном: рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване
судовий розгляд. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Маунсі А.Л., Метью Л.Г., Слаусон, округ Колумбія. Герпес Зостер та постгерпетична невралгія: профілактика та лікування, Am Fam Physic
2005, 72: 1075–1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Досягнення невропатичного болю: діагностика, механізми та рекомендації щодо лікування.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Безперервне підшкірне введення рецептора N-метил-D-аспарагінової кислоти (NMDA)
антагоніст кетаміну при лікуванні постгерпетичної невралгії. Біль 1995 р .; 61: 221–228.
9. Алі НМК. Гострий оперізуючий лишай та постгерпетична невралгія. В: Abram S, Haddox JD, ред. Посібник клініки болю 2-е видання. Філадельфія,
США: Ліппінкотт, Вільямс та Вільямс, 2000: 185–190.