МАРТІН СТУДЕНЯН, МАРІЯ ГУЛЬНКОВА, ЯНА ПАВЛЬНКОВА

Кошице, Словацька Республіка

СТУДЕНЯН М, ГУЛЬНКОВА М, ПАВЛЬНКОВА Й. Антифосфоліпідний синдром на тлі серйозних серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, госпіталізованих до кардіологічного відділення. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

антифосфоліпідний

Призначення: Антифосфоліпідний синдром - відносно поширений набутий тромбофільний стан, який у кардіологічній практиці значно діагностується. Метою роботи було перевірити гіпотезу про те, що при цілеспрямованому дослідженні клінічно відібраної групи пацієнтів антифосфоліпідний синдром не є рідкісним захворюванням.

Файл та методологія: Протягом 10-місячного періоду спостереження ми висловили клінічну підозру на антифосфоліпідний синдром у 14 пацієнтів. Ми провели комплексне гематологічне обстеження у всіх, і антифосфоліпідний синдром був підтверджений у дев’яти пацієнтів. Це були пацієнти з гострим інфарктом міокарда, тромбозом/тромбоемболією та. pulmonalis, відповідно з тромбозом у. неповноцінна кава. У цій роботі ми більш детально проаналізуємо два випадки з підтвердженим антифосфоліпідним синдромом: один пацієнт зі сприятливим, а інший пацієнт із летальним клінічним перебігом.

Результати та висновок: Пацієнти з підтвердженим антифосфоліпідним синдромом мали середній вік 52,7 ± 9 років, сім жінок та двоє чоловіків. Наш досвід підтвердив гіпотезу про необхідність цілеспрямовано думати про цей синдром. Цей тромбофільний стан може спричиняти чи бути єдиною причиною серйозних серцево-судинних ускладнень. Його раннє виявлення та адекватне лікування можуть запобігти рецидиву серцево-судинних ускладнень. Діагностика антифосфоліпідного синдрому вимагає тісної співпраці з гематологом з якісним лабораторним досвідом.

Ключові слова: антифосфоліпідний синдром - гострий інфаркт міокарда - тромбоз легень - тромбоемболія легеневої артерії - тромбофілія

СТУДЕНЧАН М, ГУЛІКОВА М, ПАВЛІКОВА Й. Антифосфоліпідний синдром на тлі важких серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, госпіталізованих до кардіологічного відділення. Cardiol 2004; 13 (6): 359–364

Ім'я: Антифосфоліпідний синдром є досить частим набутим тромбофільним станом, який, як вважається, недостатньо діагностується в кардіологічній практиці. Метою роботи було перевірити гіпотезу про те, що антифосфоліпідний синдром не є рідкісним захворюванням при цільових обстеженнях клінічно відібраної групи пацієнтів.

Пацієнти та методи: Протягом 10 місяців було 14 пацієнтів із підозрою на антифосфоліпідний синдром. Усі вони пройшли комплексне гематологічне обстеження, у 9 з них підтверджено антифосфоліпідний синдром. Це були пацієнти з гострим інфарктом міокарда, тромбозом/тромбоемболією a. pulmonalis (тромбоз легень) або trombosis venae cavae inferioris. Детально проаналізовано два повідомлення про випадки з підтвердженим антифосфоліпідним синдромом: один пацієнт із сприятливим клінічним перебігом, а інший із летальним клінічним перебігом.

Результати та висновок: Середній вік пацієнтів із підтвердженим антифосфоліпідним синдромом становив 52,7 ± 9 років, з яких 7 жінок та 2 чоловіків. Наш досвід підтвердив гіпотезу цільового обстеження. Цей тромбофільний стан може бути причиною важких серцево-судинних ускладнень. Раннє виявлення та адекватне лікування можуть запобігти рецидиву серцево-судинних ускладнень. Діагностика антифосфоліпідного синдрому вимагає тісної співпраці з гематологом з високоякісним лабораторним досвідом.

Ключові слова: Антифосфоліпідний синдром - Гострий інфаркт міокарда - Легеневий тромбоз - Легеневі емболії - Тромбофілія

Тромбофілію можна просто визначити як схильність до формування тромбозів і тромбоемболій. Тромбофільні стани можуть бути вродженими або набутими, але їх більш детальний аналіз виходить за рамки цієї статті. Більш поширені набуті тромбофільні стани включають антифосфоліпідний синдром (APS) (1).

APS визначається венозним або артеріальним тромбозом, тромбоцитопенією та/або повторними викиднями у жінок разом із свідченнями антифосфоліпідних антитіл (APLA), найчастіше анти-кардіоліпінових антитіл (LA) або ACLA антитіл (ALA) (ACLA) (ALA) ). Ризик тромбозу в присутності ACLA в п'ять разів більший, ніж у присутності антитіл до LA (3).

З практичної точки зору підходить поділ за місцем прояву на тромбоемболії в артеріальному потоці та тромбоемболії у венозному потоці. Локалізація тромбу також враховується при класифікації APS на типи I - VI (Таблиця 1). Загалом, атеросклероз є найпоширенішою причиною тромбоемболічних ускладнень в артеріальній системі, і зв'язок із порушеннями гемокоагуляції є відносно менш щільним. Відхилення в системі гемокоагуляції відіграють найважливішу роль при тромбозі вен (4). Цей загальний досвід, можливо, призвів до того, що в кардіології, де переважають ускладнення з боку артеріальної системи, особливо ішемічна хвороба серця, в клінічній практиці дуже мало атеросклеротичного етіологософіозного етіофіозидії. Однак причин оклюзії артерій може бути набагато більше, і наведено їх загальний огляд в таблиці 2.

У нашій власній клінічній практиці ми стикаємось із серйозними серцевими ускладненнями (гострий інфаркт міокарда, легеневий тромбоз/тромбоемболія) навіть у пацієнтів, у яких немає підстав думати про профіль ризику, вік та історію хвороби. У деяких випадках також задокументована негативна коронарографічна знахідка. У таких пацієнтів ми логічно зосереджували свою увагу на параметрах гемокоагуляції.

Метою нашої роботи було перевірити гіпотезу про те, що АФС не є рідкісним захворюванням при цілеспрямованому обстеженні клінічно відібраної групи пацієнтів. У цій роботі ми не намагаємося точно визначити частоту АФС у серцевих хворих. Два приклади випадків пацієнтів представлені для ілюстрації як приклади сприятливого та несприятливого перебігу захворювання.

Файл та методологія

Опис справи 1

Анамнез. Хворий 38-ти років з 18-річною історією рецидивуючих флеботромбозів та рецидивів легеневої емболії, тривалий час пелентанізований. Документовані отвори foramen ovale.

Гостро госпіталізований (переведений із водозбірної лікарні) до нашого коронарного відділення протягом приблизно трьох тижнів історії дихання з помітно прогресуючою тенденцією та ехографічно описаний важка легенева гіпертензія та тромбоз правосудинного мистецтва.

Статус приймання. Свідомий, орієнтований, астенічний габітус, легка задишка у спокої, ціаноз змішаного типу, трохи посилене яремне наповнення, везикулярне дихання без побічних ефектів, серцева дія регулярне, 80/хв, звужене/звужене/парастернальне двостороннє, фіксоване роздвоєння другого ехо легеня. Живіт-гепар збільшений на 3 - 4 см, пальпується систолічна пульсація. Нижні кінцівки без припухлості, варикозне розширення правої передньої ноги, ulcus cruris в області правої щиколотки. Тактильні периферичні пульсації. Артеріальний тиск 100/75 мм рт. Ст.

Деякі обстеження: ЕКГ: синусовий ритм, 78/хв, вісь + 120 с т., RsR V1, нег. Т V1-V4. Праве зображення перевантаження (рис. 1).


Фігура 1 ЕКГ-запис пацієнта 1 при надходженні до коронарного відділення
Фігура 1 ЕКГ пацієнта №1 при надходженні до коронарного відділення

Чреспищеводний ECHOKG. Значне розширення правих відділів серця, гіпертрофія правого шлуночка, доплерівські прояви важкої легеневої гіпертензії (систолічний тиск у легеневій артерії вище 140 мм рт. Ст.), Розширення стовбура та гілок легеневої артерії. Широкий круговий тромб присутній у легеневій артерії від її гілки до правої гілки протягом усієї частини обстеження (рис. 2). Спонтанний ехоконтраст по всій легеневій артерії. Множинні стінки тромбів як у порожнині правого передсердя, так і у вусі. Овально-яйцеві підшкірні ямки з двонаправленими, переважно право-лівими короткими.


Фігура 1 ЕКГ-запис пацієнта 1 при надходженні до коронарного відділення
Фігура 1 ЕКГ пацієнта №1 при надходженні до коронарного відділення

Рентген грудної клітки. Більш виражена глина двосторонньо. З верхніх полюсів обох глин вгору виступають більш численні смугасті тіні, праворуч в області глини кругла діаметром до 3,5 см.

КТ середостіння (без контрасту). Розширення обох гілок легені, ширина 3,6 см. У правому середньому полі є кальцифікат - горбок, з'єднаний з плеврою. Тромб легеневої артерії неможливо диференціювати.

Гематологічне дослідження. Лабораторні параметри задокументовані в таблиці 5.

Гематологічний висновок. Ознаки ДВЗ-інфекції, споживча коагулопатія, позитивні маркери ураження ендотелію. Антифосфоліпідний синдром. Придбаний опір APC. Жодної іншої причини тромбофілії не виявлено.

Медикаментозне лікування. Трандолаприл 0,5 мг, ніфедипін 10 мг, еноксапарин 3 х 0,6 мл с. с., тиклопідин 2 х 250 мг, варфарин 3,5 мг, преднізон 40 мг.

Курс госпіталізації. Під час 10-денного перебування в коронарному відділенні пацієнт під час постільного режиму був легко задушений, стан стабільний, без прогресування. Проведені обстеження підтвердили широкий тромбоз легеневої артерії, а також наявність тромбів у правому передсерді серця. Екстремальна легенева гіпертензія викликала коротке замикання справа наліво через овальне отвір із легкою ціанотизацією пацієнта. Ми проконсультувались із кардіохірургом, який після всебічної оцінки стану оцінив ситуацію як хірургічно важкоздатну. Через хронізацію процесу, необхідність кортикотерапії та інтенсивного антикоагулянтного лікування, ми відмовились від розглянутого тромболітичного лікування.

Після дев'яти днів госпіталізації в коронарне відділення пацієнт був переведений до внутрішньої клініки, де після короткочасного перехідного поліпшення, незважаючи на інтенсивну комбіновану терапію, хвороба прогресувала, тромбоз майже всіх судин, розвиток ГРНС гіпертонія), поліорганної недостатності.

Опис справи 3

Історія хвороби та поточна хвороба. 48-річна фертильна жінка, яка не палить, з чотирирічною історією стенокардії, дворічною історією артеріальної гіпертензії, задокументованим жовчнокам’яною хворобою та гіпертригліцеридемією. Рівень холестерину в плазмі нормальний. Гостро госпіталізований до нашого коронарного відділення протягом дев'яти годин типової стенокардії з частковим впливом на використання NTG (нітрогліцерин).

Діагноз гострого нижнього інфаркту міокарда був поставлений на підставі ЕКГ (рис. 3), рівня плазмових рівнів кардіоспецифічних ферментів та ЕХОКГ.

A B

Малюнок 3 ЕКГ пацієнта 3 при надходженні (A) та при виписці (B)
Малюнок 3 ЕКГ пацієнта № 3 при надходженні (A) та при виписці (B)

Процес госпіталізації. Прийняття. Системний тромболізис стрептокіназою (1,5 млн. МО/год). Подальше лікування: ацетилсаліцилова кислота, низькомолекулярний гепарин, нітрат, бета-адреноблокатор, інгібітор АПФ (ангіотензинперетворюючий фермент), анальгетики. День 2: Чутливість до 39,2 ° C. 2 - 3 день: рецидив кімнатної стенокардії. День 13: Рання велоергометрія (ЕКГ-ознаки ішемії при 75 Вт, частота пульсу 135/хв, супутня стенокардія). День 14: Коронарографія з виявленням тривіальної ішемічної хвороби серця. День 15: Розкриття оклюзії правої коронарної артерії за допомогою черезшкірної коронарної ангіопластики + імплантація коронарного стенту (рис. 4). День 19: Викиди. Пацієнт без труднощів.

A B

Малюнок 4 Імплантація PTCA + стента у пацієнта з гострим інфарктом міокарда та підтвердженим APS (пацієнт 3) A. Коронарна ангіографія: закриття правої коронарної артерії в проксимальній третині. B. Успішне відкриття судна. Замість початкової оклюзії імплантується стент з низьким контрастом Jostent
Малюнок 4 PTCA + імплантація стента пацієнту з гострим нижчим інфарктом міокарда та підтвердженим APS (пацієнт № 3). A. Коронарографія: закриття правої коронарної артерії в проксимальній третині. B. Успішне відкриття судна. На місці попереднього закриття імплантується низькоконтрастний стент Jostent.

Рекомендоване амбулаторне лікування. Кардіологічні: Метопролол 2 х 12,5 мг, трандолаприл 2 мг/добу, фенофібрат 200 мг/добу. Гематологічні: ацетилсаліцилова кислота 100 мг/добу, пентоксифілін 2 х 400 мг, клопідогрель 75 мг/добу, варфарин 3 мг/добу.

Клінічний моніторинг. Через 20 місяців після виписки пацієнтка не мала суб'єктивних труднощів, повністю задіяна у роботі за початковою професією. Подальші гематологічні дослідження підтвердили стійкість позитивного впливу на ACLA. До лікування було додано антималярійний препарат Делагіл.

Обговорення та висновок

Антифосфоліпідні антитіла (APLA) - це імуноглобуліни, спрямовані проти негативно заряджених фосфоліпідів, або їх комплекси з високомолекулярною речовиною - кофактором, найчастіше білкової природи. Причина їх утворення складна і є наслідком розладу імунного нагляду. У системах згортання крові первинний гемостаз діє на декількох рівнях, особливо на ендотелій, ПК, ПС (6, 7). Механізм тромбоутворення не зовсім зрозумілий. Вважається, що втручанням APLA є: а) вивільнення ендотеліального простацикліну; б) активація антикоагулянтних білків: ПК, ПС, АТ; в) фосфоліпіди тромбоцитарної мембрани; г) активація прекалікреїну до калікреїну, eick f: 1 ) е) 8).

Завдяки кардіологічній клінічній практиці результати Мортона та співавт. (9), які повідомляють, що понад 33% пацієнтів із задокументованою оклюзією аортокоронарного шунтування мали підвищені значення ACLA перед операцією. Згідно з іншими дослідженнями, підвищений рівень ACLA може бути задокументований у приблизно 20% пацієнтів з гострим інфарктом у віці до 45 років. 61% цих пацієнтів продовжували страждати тромбоемболією. ACLA, як видається, є хорошим показником підвищеного ризику тромбозу у пацієнтів після гострого інфаркту міокарда та показанням для профілактичної антикоагулянтної або інтенсивної антитромбоцитарної терапії. У випадках серйозного катастрофічного спалаху APS або у пацієнтів з дуже високим рівнем ACLA також може бути розпочата імунодепресивна терапія (циклофосфамід) (10). Підвищений рівень ACLA також може бути задокументований у високого відсотка молодих людей з рестенозом після коронарної ангіопластики (PTCA) (11). У стаціонарних хворих та невропатологів позитивність до ACLA була виявлена ​​у 21% пацієнтів із клінічною підозрою на APS (12). У пацієнтів із ускладненнями APS на тромбук ковзання ризик раннього рецидиву може становити до 60% (13).

Для більш точного визначення частоти АФС у пацієнтів кардіологічного відділення було б необхідно провести вимогливі гематологічні обстеження у всіх госпіталізованих пацієнтів, але це технічно чи економічно неможливо. Наш досвід показує, що процедура, яка вимагає гематологічних досліджень, проводиться лише пацієнтам з клінічною підозрою на АФС і є ефективною. Таким чином, APS не є рідкісним захворюванням у кардіологічній практиці, однак при повсякденному догляді за пацієнтами він недооцінюється та недооцінюється. Це потрібно? думати цілеспрямовано і у випадках, коли атеросклеротична основа ускладнень є несподіваною (молоді пацієнти, жінки до менопаузи, пацієнти без факторів ризику ішемічної хвороби серця, тромботичні ускладнення у венозній системі.), вказують на комплексне гематологічне обстеження у пацієнтів. APS може брати участь або бути єдиною причиною серйозних серцево-судинних ускладнень.

Правильна діагностика АФС та подальша допомога пацієнтам вимагають співпраці кардіолога та клінічного гематолога з якісною лабораторною підготовкою. Його раннє виявлення та адекватне лікування можуть запобігти повторному розвитку серцево-судинних ускладнень і позитивно вплинути на якість життя пацієнтів.

Література

1. Chrobák L, Dulniek P. Тромбофільні стани. Inside Medicine 1988; 44: 481–486.

2. Мартіні А, Равеллі А. Клінічне значення антифосфоліпідних антитіл. Ann Med 1997; 29: 159–163.

3. Bick RM, Kaplan H. Синдроми тромбозу та гіперкоагуляції: вроджені та набуті тромбофілії. Clin Appl Tromb Hemost 1998; 4: 25–50.

4. Gumulec M, Penka M, Radina M, et al. Діагностика тромбофілії артеріального потоку. Гематологія та трансфузіологія 1998; 2-3: 39-49.

5. Бік Р.Л. Вовчак антикоагулянт антикардіоліпінові антитіла. Biomed Prog 1993; 6:35.

6. Кубіш П. Діагностика тромбофільних станів з точки зору гематолога.Medical Monitor 1997; 6: 28–30.

7. Гулікова М, Кубіш П. Синдром антифосфоліпідного тромбозу. Гемостаз 2000; 30 (Додаток 1): 158.

8. Small J, Pecka M, Small H, et al. Вплив модифікованої дієти на фібринолітичну здатність та фібринолітичну активність. Гемостаз 1988; 28 (додаток 2): A506.

9. Мортон К.Т., Гаваган С., Кріліс Г. Відмова коронарного шунтування: Аутоімунне явище? Lancet 1986; I: 1353.

10. Cervera R, Asherson RA, Rovensky J. Катастрофічний антифосфоліпідний синдром. Лек листий 2003 І: 11–14.

11. Бейкер В.Ф., Бік Р.Л. Антифосфоліпідні антитіла при ішемічній хворобі серця. Semin Thromb Hemost 1994; 20:27.

12. Szilasi J, Klímová E, Szilasi A, et al. Неврологічні прояви у пацієнтів з антифосфоліпідними антитілами. Иes a slov Neurol Neurochir 2001; 64/97: 310–35.

13. Szilasi A, Szilasi J, Klímová E та ін. Антифосфоліпідний синдром та його внутрішні та неврологічні прояви. Prakt lék 2002; 82: 187–190.ber 2004; II: 133–134.