Довірені докази. Інформовані рішення. Краще здоров’я.
Виберіть бажану мову для оглядів Cochrane. Ви побачите перекладені розділи огляду вибраною мовою. Розділи без перекладу будуть англійською мовою.
Виберіть бажану мову для веб-сайту бібліотеки Кокрана.
Ми помітили, що мова вашого браузера - російська.
Ви можете вибрати бажану мову вгорі будь-якої сторінки, і ви побачите перекладені розділи Cochrane Review цією мовою. Змінити на російську.
Опубліковано версію: 20 квітня 2005 р. Історія версій
Це не остання версія
Резюме
Передумови
Оскільки гіперкоагуляція може призвести до повторних втрат вагітності, антикоагулянти, ймовірно, збільшують рівень народжуваності в наступні вагітності, у жінок із спадковою тромбофілією або незрозумілою втратою вагітності.
цілі
Оцінити ефективність та безпеку антикоагулянтів, таких як аспірин та гепарин, у жінок з принаймні двома викиднями або пізньою внутрішньоутробною смертю плода без явних причин, крім спадкових тромбофілій.
Методи пошуку
Ми провели пошук у реєстрі випробувань Групи вагітності та пологів Кокрана (березень 2004 р.), Центральному реєстрі контрольованих випробувань (Кокранівська бібліотека, № 1, 2004), MEDLINE (січень 1966 - березень 2004) та EMBASE (1980 - березень 2004). Бібліографії всіх розміщених статей були переглянуті в пошуках тих, які не були ідентифіковані.
Критерії відбору
Допустимими були рандомізовані та квазірандомізовані контрольовані дослідження, що оцінювали вплив лікування антикоагулянтами на рівень народжуваності у жінок з історією щонайменше двох викиднів або пізньої внутрішньоутробної загибелі плода без жодної очевидної причини, крім спадкових тромбофілій. Втручання включало аспірин, нефракціонований гепарин та низькомолекулярний гепарин для профілактики втрати вагітності. Одне лікування можна було порівняти з іншим лікуванням або з плацебо.
Збір та аналіз даних
Два автори оцінили випробування для включення до огляду та витягли дані. Дані було внесено до програмного забезпечення Review Manager та перевірено.
Основні результати
До дослідження були включені два дослідження (242 учасники), з яких було вилучено дані для підгруп жінок, які відповідали критеріям включення до огляду. В одному дослідженні 54 вагітним жінкам з повторним викиднем в анамнезі без виявлених антикардіоліпінових антитіл було випадковим чином призначено низькі дози аспірину або плацебо. Подібні показники народжуваності спостерігались у аспірину та плацебо (відносний ризик [RR] 1,00, 95% довірчий інтервал [CI] 0,78-1,29). В іншому дослідженні підгрупу з 20 жінок, які перенесли втрату плода після 20 тижня і мали тромбофільний дефект, рандомізували на еноксапарин або аспірин. Лікування еноксапарином асоціювалося з вищим рівнем народжуваності в порівнянні з низькими дозами аспірину (RR 10,00, 95% ДІ 1,56 - 64,20).
Висновки авторів
Докази щодо ефективності та безпеки тромбопрофілактики аспірину та гепарину у жінок з історією щонайменше двох викиднів або пізньої внутрішньоутробної загибелі плода без явних причин, крім спадкових тромбофілій, занадто обмежені, щоб рекомендувати використання антикоагулянтів у цьому контексті. Потреба у великих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях є нагальною.
Короткий зміст у простих термінах
Немає достатніх доказів, щоб встановити, чи корисні антикоагулянти жінкам з періодичною втратою вагітності без антифосфоліпідного синдрому
Повторний викидень часто асоціюється із спадковими порушеннями згортання крові, які можуть заважати плацентарному кровообігу. Антикоагулянти можуть бути корисними для жінок з періодичними викиднями та основними проблемами згортання крові, хоча ці препарати можуть також спричинити надмірну кровотечу. Не було достатньо доказів з розглянутих досліджень, щоб судити, чи корисні антикоагулянти жінкам з періодичною втратою вагітності без антифосфоліпідного синдрому.
Висновки авторів
Наслідки для практики
Зважаючи на наявні обмежені дані та очікувані переконливі дані поточних рандомізованих контрольованих досліджень, клініцисти не повинні призначати тромбопрофілактику жінкам, які в анамнезі мали як мінімум два викидня або пізню внутрішньоутробну смерть плода, без інших очевидних причин, крім спадкової.
Наслідки для досліджень
З точки зору громадського здоров'я, навіть помірний ефект від тромбопрофілактики може бути корисним для цієї групи жінок з високим ризиком, і очікуються великі дослідження з високою методологічною якістю, щоб з'ясувати реальну вигоду та користь такого підходу. У будь-якому випадку, все ще потрібно відповісти на кілька питань, наприклад, які найкращі дози застосовувати, коли починати тромбопрофілактику, можливе співвідношення ризик-користь комбінованого лікування та, нарешті, потенційну роль нових антикоагулянтів. Крім того, рекомендується включення групи плацебо до цих досліджень, оскільки це забезпечить адекватний контроль активного лікування. Хоча деякі можуть стверджувати, що використання плацебо є неетичним у цій групі жінок, правдива оцінка співвідношення ризику та вигоди будь-якого антитромботичного підходу в цій ситуації буде достовірною лише в тому випадку, якщо його вперше порівняти без лікування.
Передумови
Викидень і втрата вагітності руйнівні для жінок та їх сімей; до 15% усіх клінічно підтверджених вагітностей закінчуються викиднем (втрата вагітності до 20-го тижня вагітності) (Everett 1997; Huisjes 1984). Приблизно 5% жінок зазнають двох або більше втрат вагітності, тоді як повторний викидень, визначений як три або більше втрат вагітності в першому триместрі, може вплинути на від 1% до 2% репродуктивних жінок старшого віку (Clifford 1994; Cook 1995; Stirrat 1990).
Втрата вагітності пов'язана зі значною материнською захворюваністю, включаючи кровотечі та інфекції, а іноді і материнську смерть (NHMRC 2001), особливо в країнах з низьким рівнем доходу (Goyaux 2001). Крім того, втрата вагітності, особливо якщо вона повторюється, може призвести до значних психологічних та емоційних розладів, які можуть посилюватися почуттям тривоги та депресії, а також соціальною ізоляцією (Lee 1996).
В етіології втрати вагітності можуть брати участь численні фактори. До двох третин викиднів на ранніх термінах у першому триместрі пов'язані з хромосомними аномаліями (Stern 1996), тоді як втрати пізніше під час вагітності частіше пов'язані з анатомічними аномаліями матки та ендокринними аномаліями. Жінки, які переживають періодичні втрати вагітності, включаючи періодичні викидні та пізню внутрішньоутробну смерть плода, часто можуть мати такі основні захворювання, як антифосфоліпідний синдром або інші порушення згортання крові, які часто називають тромбофіліями (Preston 1996).
Тромбофілії - це різноманітна група порушень згортання крові, пов’язана зі схильністю до тромбозів, тому існує підвищений ризик розвитку тромботичних подій, таких як тромбоз глибоких вен та емболія легенів, що загрожують життю. Ці стани гіперкоагуляції можуть бути придбані, такі як антифосфоліпідний синдром, або можуть передаватися у спадок, такі як мутація фактора V Лейдена (що призводить до відмови інактивувати активований фактор V системою білка С і викликає стійкість до білка С), дефіцит фізіологічних антикоагулянтів, таких як білок С, білок S та антитромбін, та мутація гена протромбіну (що призводить до збільшення концентрації протромбіну в плазмі).
Нарешті, хоча і ставляться під сумнів у деяких дослідженнях (Carp 2002; Hohlagschwandtner), жінки з сімейною тромбофілією, особливо з комбінованими дефектами або дефіцитом антитромбіну, мають вищий ризик спонтанного аборту та мертвонародження порівняно з жінками без цих дефектів (Brenner 1999; Finan 2002; Ginsberg 2001; Meinardi 1999; Preston 1996; Sanson 1996).
Антифосфоліпідний синдром пов’язаний із тромбозом судин та ускладненнями під час вагітності (включаючи втрату вагітності та передчасні пологи) (Levine 2002). Інфаркти плаценти та тромботичні зміни в децидуальних мікросудинах, з можливою плацентарною недостатністю та загибеллю плода, можуть призвести до несприятливих наслідків вагітності (Infante - Reviard 1991; Lockshin 1999). Гепарин та низькі дози аспірину здаються ефективними та безпечними у зменшенні частоти втрат вагітності у жінок із синдромом антифосфоліпідних антитіл, із значно кращим результатом вагітності, ніж лише низькі дози аспірину (коефіцієнт живонародженості 71% до 80% проти 42% до 44 %, абсолютна різниця ризику 0,36) (Kutteh 1996; Rai 1997), однак результати не завжди були послідовними (Farquharson 2002). В інших оглядах Кокрана обговорювалось лікування втрати вагітності, пов’язане з антифосфоліпідним синдромом, та інші методи лікування, які в даний час можна розглянути для запобігання втраті вагітності (наприклад, прогестерон та імунотерапія) (Empson 2000; Oates - Whitehead 2003; Scott 2003).
Прогнозом при наступних вагітностях жінок із періодичною втратою вагітності без синдрому антифосфоліпідних антитіл є рівень народжуваності приблизно від 50% до 65% (Rai 2000; Stirrat 1990). Для жінок з періодичною втратою вагітності та основними тромбофільними розладами ці показники коливаються від 63% до 80% (Preston 1996; Rai 2000). Відмінності між дослідженнями можна пояснити різницею в популяції жінок, які беруть участь у дослідженнях.
У клінічній практиці жінки з періодичними втратами вагітності, пов’язаними зі спадковою тромбофілією, або втратою вагітності без інших явних схильних розладів часто звертаються за порадами щодо показань до антикоагулянтної терапії. Деякі клініцисти схильні екстраполювати корисний ефект антикоагулянтної терапії на жінок із синдромом антифосфоліпідних антитіл та періодичною втратою вагітності на всіх жінок із повторною втратою вагітності без явної причини або успадкованих тромбофілій; мета цього огляду - з’ясувати, чи є докази, що підтверджують це.
цілі
Метою цього огляду було визначити, чи покращує антикоагулянтна терапія результат вагітності у жінок, які в анамнезі мали як мінімум два спонтанні аборти або пізню внутрішньоутробну смерть плода без явних причин, крім спадкових тромбофілій.