Це сайт для обговорення клінічних випадків ендокринологічних мешканців системи післядипломної освіти Університету Коста-Рики. Якщо ви хочете зв’язатися з нами, ви можете зробити це за адресою [email protected]

управління

Вівторок, 1 червня 2010 р

Лікування ожиріння атиповими нейролептиками

19 коментарів:

1. Якщо пацієнт набирає вагу, перехід на інший антипсихотик має різницю?
Postgrad Med.2008; 120 (2): 18-33: зміна антипсихотичних препаратів може бути неможливою через погіршення їх психіатричної патології. У випадках, коли можуть бути зроблені зміни, можна використовувати антипсихотичний засіб, який зменшує збільшення ваги, наприклад, зипразидон (Geodon®)
Curr Diab Rep.2010; 10: 209–216. Рекомендується змінити атиповий антипсихотик другого покоління на препарат першого покоління, що має менший метаболічний ефект, перед тим, як замінити його на препарат другого покоління з більшим метаболічним ефектом.

4. Якою буде остаточна рекомендація щодо водіння?
1. Перш ніж вибрати антипсихотик, слід оцінити фактори серцево-судинного ризику у пацієнта
2. Змініть спосіб життя, оскільки навіть без використання нейролептиків це група населення з вищим серцево-судинним ризиком
3. Якщо ви пацієнт із середнім або високим ризиком, і якщо хвороба дозволяє це, використовуйте антипсихотик, який дає менший метаболічний ефект
4. Psychiatr Clin N Am. 2009. 32; 775–794: Періодичний моніторинг ваги (включаючи підготовку пацієнта до самоконтролю), і якщо він починається зі збільшення ваги, пов’язаного із застосуванням антипсихотичних засобів (більше 1 бала ІМТ або збільшення більш ніж на 5% від їх базальної вага): оцініть зміну препарату, завжди враховуючи, що психоз може посилитися. Оцініть ініціювання метформіну.

.
У цих пацієнтів слід звертати увагу на появу цих аномалій, щоб змінити лікування, коли це можливо, або лікувати ці зміни, якщо пацієнт контролюється зазначеним атиповим антипсихотиком.

Дослідження, опубліковане в Clin Therap, грудень 2005 р., Зафіксувало, що перехід з оланзапіну на рисперидон у пацієнтів із шизофренічним або шизофреніформним розладом із ожирінням або надмірною вагою асоціюється зі значним зменшенням поширеності метаболічного синдрому.
Зміна антипсихотичного препарату розглядається, коли ІМТ зростає більше ніж на 1 бал або збільшується більш ніж на 5% від базової ваги пацієнта.
У консенсусі ADA з Американською психіатричною асоціацією щодо фармакологічного менеджменту пропонується оцінити перехід від таких антипсихотиків, як клозапін та оланзапін, до інших із меншим впливом на вагу та метаболічні зміни. щоб психіатричні умови пацієнта це дозволяли, бажано рекомендуючи використовувати зипразидон та арипіпразол.

2. Не існує допоміжних препаратів, які нейтралізують набір ваги, хоча невеликі дослідження з метформіном свідчать про те, що він може модулювати цей ефект. 12-тижневе подвійне сліпе дослідження 80 пацієнтів, стабілізованих оланзапіном, яким випадковим чином призначили метформін (850-2250 мг на день) або плацебо, показало помірну втрату ваги (1,4 кг) у групі метформіну, але жодного з плацебо . 12-тижневе випробування 128 пацієнтів з Китаю, які набрали щонайменше 10% базової ваги за допомогою антипсихотичного лікування, показало, що використання метформіну 750 мг на день було значно ефективнішим, ніж плацебо плюс втручання у спосіб життя для зменшення ІМТ, ваги і окружність талії; використання метформіну та втручань у спосіб життя було ефективнішим, ніж лише метформін. Метформін був ефективним для стабілізації збільшення ваги та покращення чутливості до інсуліну в рандомізованому дослідженні у дітей та підлітків (віком від 10 до 17 років), які мали значний приріст ваги за допомогою оланзапіну, рисперидону або кветіапіну.

Використання метформіну для профілактики або лікування набору ваги? Наскільки ефективна модифікація способу життя для нейтралізації цього збільшення ваги?

Якою буде остаточна рекомендація щодо водіння?
Щодо лікування, яке може бути проведене, ми маємо, що якщо пацієнт вже застосовує антипсихотичне лікування, нам доведеться змінити його на засіб, який не настільки збільшує вагу пацієнта в цьому випадку, наприклад, зипразидон або арипіпразол. застосовується на додаток до модифікації стилів здорового життя як корисних звичок, які пацієнт повинен підтримувати, і додає метформін.

1. Якщо пацієнт набирає вагу, чи має значення перехід на інший антипсихотик?
Враховуючи передумову про те, що деякі антипсихотики дають більший приріст ваги, ніж інші, такі як оланзапін та клозапін, якщо при застосуванні антипсихотика цього типу спостерігається значне збільшення ваги, антипсихотик можна змінити, принаймні, зменшивши приріст ваги, використовуючи з тих, хто показав менший приріст ваги. Це можна зробити, якщо це дозволяє психіатрична патологія пацієнта. Слід зазначити, що антипсихотиків, пов’язаних із підтримкою стабільної ваги або схудненням, не існує.

3. Наскільки ефективна модифікація способу життя для нейтралізації цього збільшення ваги?
Модифікації способу життя та метформін, як окремо, так і в комбінації, виявилися ефективними для спричиненої антипсихотиками втрати ваги. Є дані, що втручання у спосіб життя плюс метформін найбільше впливали на втрату ваги. Метформін сам був ефективнішим у зниженні ваги та покращенні чутливості до інсуліну, ніж зміна способу життя окремо (Wu RR - JAMA - 9-JAN-2008; 299 (2): 185-93).
Ще одне дослідження, в якому взяли участь 61 пацієнт, усі з яких у першому психотичному епізоді, починаючи антипсихотичну терапію, були рандомізовані на зміни способу життя порівняно з медикаментозним лікуванням. Протягом перших 3 місяців у групі із зміною способу життя спостерігалося поліпшення втрати ваги, але цей ефект не тривав довше, і через 12 місяців у цих групах вже не було різниці (Schizophr Res. 2010, січ. 116 ( 1): 16-9).

4. Якою буде остаточна рекомендація щодо водіння?
Щодо приросту ваги, що генерується у цих пацієнтів з антипсихотичними препаратами, його управління залишається складним. Було б доцільно, щоб з самого початку антипсихотичної терапії починати з такої, яка дає найменший приріст ваги (не оланзапін чи клозапін). Це не завжди можна зробити залежно від основної патології. Подібним чином змінюйте спосіб життя за допомогою освіти, дієти, фізичних вправ та зміни звичок, оскільки, хоча завдяки лікуванню вони набирають вагу, ці пацієнти також мають більшу схильність до метаболічних проблем та порушень звичок. Нарешті, якщо збільшення ваги триває, незважаючи на всі попередні зусилля, можна розглянути можливість призначення такого препарату, як метформін. Так само, незважаючи на всі зусилля та ліки, якщо пацієнт не зобов'язується, надмірна вага, спричинена нейролептиками, може бути недостатньо контрольована.

4. Остаточна рекомендація щодо обробки
Кокранівська база даних систематичних оглядів 2007, випуск 1. У цьому метааналізі, в якому розглядалися фармакологічні та нефармакологічні втручання (за винятком перемикання антипсихотиків), висновок авторів полягає в тому, що в даний час існує достатньо доказів, що рекомендують зміни у способі життя як для ПРОФІЛАКТИКИ набору ваги, спричиненого антипсихотиками, а також для ЛІКУВАННЯ. З іншого боку, через невелику тривалість клінічних досліджень та відсутність якісних доказів, вони не рекомендували використовувати фармакологічне втручання.
Перехід від одного препарату до іншого не завжди є адекватним рішенням, особливо у пацієнтів, у яких контроль психіатричної патології був утруднений.

З моєї точки зору, ідеальним є вибір ефективних препаратів з самого початку для лікування основної психопатології з найбільш адекватним метаболічним профілем. З іншого боку, ми все ще точно не знаємо, які фактори передбачають, чи набере одна людина більше ваги, ніж інша, тому у нас немає способу адекватно визначити тих, хто найбільш ризикує (крім традиційних факторів ризику) ). Я вважаю, що є дані, що підтверджують використання нефармакологічних стратегій як для профілактики, так і для управління набором ваги, знаючи, що це включає час, людський матеріал і, звичайно, безперервність.
Потім:
до. Вибір атипового добре антипсихотичного препарату: здається обгрунтованим думати, що якщо людина страждає сімейним тягарем від ДМ2 та ранніми серцево-судинними захворюваннями та/або курить, має гіпертонічну хворобу, має низький рівень ЛПВЩ, розумно підібрати антипсихотичний засіб із меншою кількістю побічних ефектів метаболізму
b. До і під час використання типових антипсихотичних засобів слід попрацювати над дотриманням дієти та вправ.
c. Якщо контролю ваги неможливо досягти за допомогою a + b, розгляньте такі фармакологічні заходи, як метформін

Останній мій коментар-запитання полягає в тому, що, хоча це правда з ендокринологічної точки зору, ми всі висловили свою думку щодо того, які препарати мають найменший побічний ефект, з точки зору психіатричного ведення пацієнтів, чи не так? З яких причин антипсихотичні засоби зі шкідливим метаболічним ефектом досі використовуються так часто? Я хочу сказати: без довготривалих доказів, що підтверджують, який реальний вплив мають ці зміни на проміжні маркери, такі як ЛПНЩ, збільшення обхвату живота, збільшення балів Фрамінгема. У мене є своя думка щодо цього, але я хотів би прочитати інші точки зору.

1. Якщо пацієнт набирає вагу, перехід на інший антипсихотик має різницю?

Як обговорювалося минулого тижня, можна було очікувати, що при переході від лікування оланзапіном або клозапіном до інших препаратів, таких як рисперидон, кветіапін або зипразидон, відбуватиметься менший приріст ваги; Очевидно, що ця зміна повинна оцінюватися в контексті патології пацієнта. Я знайшов дослідження; Вплив переходу з оланзапіну на рисперидон на поширеність метаболічного синдрому у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням із шизофренією або шизоафективним розладом; Клінічна терапія Том 27, Випуск 12, Грудень 2005, Сторінки 1930-1941. У цьому дослідженні було показано, що перехід з оланзапіну на рисперидон був пов’язаний із значним зменшенням поширеності метаболічного синдрому.

2. Додавання метформіну може запобігти або лікувати збільшення ваги?

Не показано, що допоміжні ліки нейтралізують збільшення ваги, хоча є невеликі дослідження з метформіном, які припускають, що він може модулювати цей ефект. 12-тижневе подвійне сліпе дослідження на 80 пацієнтах, стабілізованих оланзапіном, які були рандомізовані на метформін або плацебо, показало незначну втрату ваги (1,4 кг) у групі метформіну, але жодної на плацебо. 12-тижневе дослідження 128 пацієнтів з Китаю, які набрали принаймні 10% базової ваги за допомогою антипсихотичного лікування, показало, що використання метформіну було значно ефективнішим, ніж плацебо, а також втручання у спосіб життя для зменшення ІМТ, ваги та окружності талії; використання метформіну та втручань у спосіб життя було ефективнішим, ніж лише метформін. Метформін був ефективним для стабілізації збільшення ваги та покращення чутливості до інсуліну в рандомізованому дослідженні у дітей та підлітків (віком від 10 до 17 років), які мали значний приріст ваги при застосуванні оланзапіну, рисперидону або кветіапіну.

Не показано, що допоміжні препарати зменшують метаболічні ефекти (зміни рівня глюкози та ліпідів). Навіть у препаратів, які мали позитивний вплив на збільшення ваги, таких як метформін, метаболічний ефект був помірним або нульовим. Кращою відповіддю на розвиток метаболічних розладів, пов’язаних з антипсихотиками, є перехід на засіб, менш схильний до цих ефектів, особливо арипіпразол або зипразидон.

3. Наскільки ефективна модифікація способу життя для нейтралізації цього збільшення ваги?

Комбінована терапія, заснована на введенні метформіну та деяких змінах, унесених у спосіб життя, може бути ефективною для лікування збільшення ваги, спричиненого використанням нейролептиків. Це було показано, як уже зазначалося в дослідженні Інституту психічного здоров'я Другої лікарні Сіанья в Китаї. Пацієнти, які отримували метформін у поєднанні зі зміною способу життя, мали в середньому ІМТ на 1,8%, індекс інсулінорезистентності на 3,6% та обхват талії на 2 см. Аналогічним чином, особи, які приймали лише метформін, продемонстрували зниження ІМТ на 1,2%, резистентність до інсуліну на 3,5% та об’єм талії на 1,3 см. Слід врахувати, що це дослідження проводилось лише з 128 пацієнтами, що є обмеженням.

4. Якою буде остаточна рекомендація щодо водіння?

Перш ніж приймати рішення про додавання допоміжного препарату для регулювання ваги, такого як метформін, слід змінити лікування іншим антипсихотиком, особливо арипіпразолом, зипразидоном або рисперидоном, у пацієнтів зі значним збільшенням ваги, щоб невеликі дослідження показали його ефективність.

Було задокументовано, що ці препарати самі по собі вносять зміни в обмін речовин, навіть коли застосовуються заходи

1. Оптимізуйте спосіб життя
2. Пропагуйте здорові звички

Вони завжди дійсні

1. Змінити антипсихотичний засіб для збільшення ваги?

Що стосується серцево-судинної частини, однією із стратегій, що використовувались, було використання типових антипсихотичних засобів, таких як молідон, який є типовим типом, який був повторно використаний, і його використання було особливо в таких групах населення, як підлітки, саме тут ми говоримо зображення тіла має більшу вагу, ніж інші вікові періоди. Вагові ефекти цього препарату публікуються з 1977 року.

Є дослідження, які підтверджують, що зміна антипсихотиків може зменшити вагу у пацієнтів, які приймають антипсихотики (1, 2, 3,)

2. Чи може додавання метформіну запобігати або лікувати набір ваги?

Я знайшов кілька цікавих нещодавніх мета-аналізів за весь 2010 рік:

Всі вони частково підтримують метформін, в тому сенсі, що вони опублікували, що серед усіх розглянутих досліджень або є суперечливі дослідження, в одних вони збільшуються, а в інших вони втрачають вагу за допомогою метформіну. Але, схоже, це втручання з ефектом, скажімо, більш відповідним позитивним результатам, ніж з публікаціями інших фармакологічних втручань (принаймні, за результатами опублікованих досліджень). Інформація, знайдена у всіх дослідженнях, не дає остаточної відповіді, оскільки в різних етнічних групах (таких як кавказька та довгострокова) бракує інформації. Очевидно, ця інформація, з наступними дослідженнями, знаходиться на стадії розробки. Інформація, доступна на даний момент, обмежена лише оланзапіном у 12-тижневих дослідженнях, з обмеженням щодо вивчених етнічних груп. Найкращі докази існують у першому епізоді психозу, коли метформін використовується як профілактичний засіб або для зменшення збільшення ваги та метаболічних змін. Інше питання полягає в тому, що про лактатний ацидоз не повідомлялося, але про шлунково-кишкові події.

3. Наскільки ефективна модифікація способу життя для нейтралізації цього збільшення ваги?

Результати кількох публікацій були позитивними, проте більшість опублікованих втручань мали короткочасний досвід. Ну, і проблема полягає в тому, що ці втручання потім не дозволяють тримати пацієнтів довгостроково. А результати в цілому, як і у випадку з метформіном, кращі у пацієнтів, у яких є перший епізод психозу, а це означає, що втручання, як і в реальному житті, не може бути безперервним.

Зокрема, я знайшов рандомізоване дослідження метформіну проти способу життя для набору ваги за допомогою нейролептиків, і виявив, що комбінація цих двох препаратів була кращою, і що якщо потрібно було вибрати будь-який із цих методів, метформін був кращим

4. Якою буде остаточна рекомендація керівництва?

Надобраніч . до зустрічі в четвер