Стаття медичного експерта
Одним із методів, що застосовується в ендоваскулярній хірургії для розширення просвіту коронарних артерій при їх атеросклеротичному стенозі або оклюзії, є серцевий стент - більш конкретно, введення серцевого стента.
Це реваскуляризація шляхом встановлення всередині коронарних артерій спеціального каркаса - стента, який являє собою циліндричну сітчасту структуру, біосумісну і не може піддаватися корозії металів, сплавів або полімерних матеріалів. Він надає механічний тиск на стінку судини, стент підтримує її, відновлює внутрішній діаметр судини та гемодинаміку. Як результат, коронарний кровотік нормалізується і забезпечується повна трофіка міокарда.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Показання до процедури
Основні показання до цього ендоваскулярного втручання - звуження судин через особливості атеросклерозу атероматозних відкладень на їх внутрішніх стінках. Це призводить до недостатнього надходження крові та кисню до міокарда шляхом погладжування його клітин (ішемія). Для вирішення цієї проблеми також стент серця у пацієнтів з ішемічною хворобою та стабільною стенокардією, атеросклерозом коронарних артерій серця, а також у випадках атеросклеротичних уражень коронарних судин при системних васкулітах. Але стентування проводиться, якщо інтенсивність симптомів ішемії зменшується фармакотерапією і стан неможливо стабілізувати.
Виконувати стентування коронарного серця - тобто стентування коронарних артерій - пацієнтам із високим ризиком інфаркту міокарда. Внутрішньосудинний стент можна імплантувати негайно: безпосередньо під час інфаркту (у перші кілька годин після його початку). А щоб мінімізувати ймовірність повторної гострої ішемії із загрозою кардіогенного шоку та відновлення функції серцевого м’яза, після інфаркту проводять стентування серця.
Крім того, стентування вдалося до пацієнта з раніше проведеною балонною ангіопластикою коронарної артерії або шунтуванням, що знову має звуження судини.
Як зазначають експерти, у справах коарктація аорти (вроджена хвороба серця), також роблять стентацію аорти немовлятам.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Підготовка
У процесі підготовки до серцево-судинного стентування пацієнтам з відповідним діагнозом здаються аналізи крові: клінічні, біохімічні, коагулограми; проходить рентген грудної клітки, електрокардіографію, серце США.
Для вирішення цієї проблеми необхідність встановлення стента обов’язково виконується коронарографія: згідно з опитуванням відзначені індивідуальні анатомічні особливості судинної системи серця, визначено точне розташування судинного стенозу та відхилення.
Але без йодовмісної контрастної коронарної хвороби серця неможливо, і це обстеження може забезпечити ускладнення у відповідь на контрастні речовини (більше 10% випадків), серцеві аритмії та смертельну фібриляцію шлуночків (в 0,1% випадків).
Слід зазначити, що коронарна ангіографія не рекомендується при гарячкових станах з гіпертонічною хворобою, нирковою недостатністю, діабетом, гіпертиреозом, серповидно-клітинною хворобою, множинною мієломою, тромбоцитозом або гіпокаліємією; ця процедура небажана для літніх людей.
У складних випадках проводять внутрішньосудинне УЗД (візуалізація стінки судини та надання уявлення про розмір, кількість та морфологію атеросклеротичних бляшок) або оптична когерентна томографія.
Іноді коронарографію та стентування найчастіше проводять під час однієї маніпуляції в екстрених ситуаціях. Потім антикоагулянти вводять внутрішньовенно перед операцією.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Техніка стентування коронарних судин
Коронарно-балонна ангіопластика та стент серцевих судин є черезшкірними (черезшкірне коронарне втручання) для розширення судин балонним катетером, а стент у порожнину фактично виникає після його розширення за допомогою балонної ангіопластики.
Зазвичай техніка стентування серцевих судин - з основними стадіями процесу - описується загалом наступним чином. Після загальної седації та місцевої анестезії невеликої ділянки шкіри хірург зробить пункцію під час проколювання стінки судини. Це можна зробити шляхом введення стента серцевих судин вручну - через променевий підхід (шляхом проколювання променевої артерії передпліччя), а також через стегнову артерію в промежину (трансфеморальний підхід). Вся процедура проводиться шляхом флюороскопічної візуалізації за допомогою ангіографа з введенням в кров контрастної речовини.
Через прокол в котушці в артеріальний канал в гирлі коронарної судини вводять катетер, в якому виявляють стеноз. Потім вставляється провідник, уздовж якого кріпляться консервований висувний катетер та стент; як тільки аеростат знаходиться точно в точці звуження, він надувається, внаслідок чого стінки посудини розширюються. Коли стент випрямляється і під тиском балону міцно спрямовується до ендотелію, він вдавлюється в стінку судини і утворює міцну раму, яка стає перешкодою для звуження просвіту.
Після вилучення всіх аксесуарів місце проколу контейнера обробляють антисептиками та покривають тиснучою пов’язкою. Весь процес коронарного стентування серцевих судин може зайняти півтори-три години.
Протипоказання до процедури
Стентування коронарного серця протипоказано, якщо:
- гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);
- дифузний склероз серця;
- застійна (декомпенсована) серцева недостатність різної етіології (коронарна недостатність метаболічного походження);
- наявність гострих інфекційних захворювань, включаючи бактеріальний ендокардит;
- важкі порушення функції печінки, нирок або легенів;
У разі місцевої внутрішньої кровотечі та пацієнтів з порушеннями згортання крові також протипоказана установка стента.
Не проводите реваскуляризацію міокарда шляхом стентування:
- якщо пацієнт не переносить йод і продукти, що містять його, викликають алергію;
- коли просвіт коронарних артерій звужений менш ніж наполовину і ступінь порушень гемодинаміки незначна;
- при наявності обширних дифузних стенозів в одній посудині;
- якщо звужені звужені серцеві судини мають невеликий діаметр (зазвичай це середні артерії або дистальні гілки коронарних артерій).
Існують ризики серцево-судинного стентування, які пов’язані з пошкодженням стінки судини, інфекцією, неправильною імплантацією стенту, інфарктом та зупинкою серця.
Експерти наголошують на ризику алергічних або анафілактоїдних реакцій (прикордонний шок) на йодовмісні рентгеноконтрастні речовини, що вводяться в кров під час стента. Це збільшує рівень натрію та глюкози в крові, що спричиняє її гіперосмолярність та згущення, що може спричинити тромбоз судин. Крім того, ці речовини надають токсичну дію на нирки.
Всі ці фактори враховуються кардіологами, коли ми пропонуємо установку стента пацієнту з порушеннями коронарного кровообігу. Однак слід проконсультуватися з фахівцями з судинної хірургії. Де я можу отримати пораду щодо стентування серця? Регіональні лікарні, багато з яких (наприклад, Київ, Дніпро, Львів, Харків, Запоріжжя, Одеса, Черкаси) мають центри серця або кабінети ендоваскулярної хірургії; у спеціалізованих медичних закладах з судинної та серцевої хірургії, найбільшим з яких є Інститут серця МОЗ України та Національний інститут серцево-судинної хірургії. Н. Амосова.
[26], [27], [28], [29], [30]
Наслідки після процедури
Можливі ускладнення після процедури включають:
- утворення проколу судини гематоми;
- кровотеча після вилучення катетера з артерії - протягом перших 12-15 годин після встановлення стента (за деякими даними у 0,2-6% пацієнтів);
- тимчасові аритмії протягом перших 48 годин (більше 80% випадків);
- розтин інтими (внутрішньої оболонки) судини;
- важка ниркова недостатність.
Смертельні наслідки після процедури пов’язані з розвитком інфаркту міокарда (статистика варіюється в різних джерелах від 0,1 до 3,7% випадків).
Одним з ключових ускладнень стентування є рестеноз, це означає багаторазове звуження просвіту через кілька місяців після коронарного втручання; спостерігається у 18-25% випадків і, за даними Американського товариства серцево-судинної ангіографії та інтервенцій, більше третини пацієнтів.
Це пов’язано з тим, що після встановлення стента - через його тиск на стінки судин і розвиток запальної реакції - на внутрішній поверхні конструкції може осідати і збирати тромбоцити провокується утворення тромбу - тромбоз стента а гіперплазія клітин ендотелію призводить до фіброзу інтими.
В результаті після стентування кровоносних судин серця розвивається задишка, відчуття тиску і здавлення за грудиною. Згідно з клінічною статистикою, приблизно у 26% пацієнтів після стентування з’являються поколювання та біль у серці, що свідчить про повторну стенокардію. У таких ситуаціях через високий ризик ішемії міокарда, що легко перетворюється на інфаркт міокарда, рекомендується повторне введення серцево-судинного стенту або шунтування. Що найкраще для конкретного пацієнта, кардіологи вирішують після УЗД або КТ серця.
У чому різниця між зміщенням та серцевим стентуванням? На відміну від стентування, аортокоронарне шунтування - це складне серцево-хірургічне втручання під загальним наркозом грудної клітки (розкриття грудної клітини). Під час операції видаляється частина другого судини (виходить із внутрішньої грудної артерії або вени підшкірної стегнової кістки) та анамостозу, утвореного байпасом звуженої частини коронарного судини.
Щоб запобігти утворенню тромбів та рестенозу, розроблені стенти з різним пасивним антитромботичним шаром (гепарин, NanoCarbon, карбід кремнію, фосфорилхолін) та елюйовані стенти (стенти для елюції лікарських засобів, елюючі стенти) з активним покриттям, що містить повільно вимиваються формулу або цитостатики) . Клінічні дослідження показали, що ризик рестенозу після імплантації таких конструкцій значно знижується (до 4,5 - 7,5%).
Для запобігання тромбозу судин усім пацієнтам слід приймати більше часу після прийому ліків після серцево-судинного стентування:
- Аспірин (ацетилсаліцилова кислота);
- Клопідогрель, інші торгові назви - Плагрил, Лопірель, Тромбонет, Зілт або Плавікс після серцево-судинного стентування;
- Тікагрелор (Брілінта).
Післяопераційний період
У ранньому післяопераційному періоді, який включає перебування в лікарні від двох до трьох днів (у деяких медичних закладах трохи довше), пацієнти повинні дотримуватися сну через 10-12 годин після серцево-судинного стентування.
До кінця першої доби, якщо пацієнт почувається нормально після стентування серцевих судин пацієнтів, вони можуть ходити, але перші два тижні фізичної активності повинні бути якомога меншими. Після стентування серцевих судин необхідний лист з лікарняним.
Пацієнтам нагадують, що вони не можуть приймати гарячий душ або ванну, піднімати тяжкості і суворо забороняти куріння після серцево-судинного стентування після стентування серця.
Слід враховувати, що температура після серцевого стентування може дещо підвищитися і правильно вводитися за півгодини до початку операції з гепарином (використовується для мінімізації ризику утворення тромбу). Однак гарячковий стан може також асоціюватися з інфекцією при введенні катетера.
Він каже, що високий кров'яний тиск після стентування судин серця, особливо у пацієнтів з гіпертонією: після стентування в коронарних артеріях проблеми з артеріальним тиском та атеросклерозом не вирішені. Коливання артеріального тиску після стентування пояснюють і вагінально-судинні реакції, опосередковані тироксином: йодне затвердіння підвищує рівень гормонів щитовидної залози в крові, призначається у великих дозах, зменшує ацетилсаліцилову кислоту (аспірин).
Перехідне зниження судинного тонусу та низький кров'яний тиск після серцево-судинного стентування також може бути одним із таких факторів побічні ефекти контрастних речовин містять йод. Крім того, негативним фактором є вплив рентгенівських променів на організм, середня доза якого при установці коронарних стентів коливається від 2 до 15 мЗв.
[31], [32], [33]
Реабілітація та відновлення
Тривалість реабілітації та відновлення серця після встановлення внутрішньосудинного стента залежить від багатьох факторів.
По-перше, після стентування серцево-судинної системи слід сумлінно виконувати всі лікарські рекомендації.
Зокрема, помірні фізичні вправи та гімнастика після стентування серця повинні стати невід’ємною частиною способу життя. Фахівці стверджують, що найбільш підходящі аеробні вправи - у вигляді регулярної ходьби або їзди на велосипеді, яка не вимагає великих зусиль, але більша частина напруги м’язів сприяє активізації кровообігу. Просто контролюйте стан пульсу та запобігайте тахікардії.
Любителям у ванній кімнаті доведеться сидіти у ванній з душем. Звичайним автомобілістам доводиться затримувати водіння на два-три місяці. І якщо стент був імплантований при погіршенні коронарного синдрому, серцевому нападі або загрозі, хоча навряд чи вони зможуть зв’язатися з водієм напруженої роботи після стентування кровоносних судин серця. Тільки в таких випадках інвалідність може бути введена після стентування серця.
Чи потрібна дієта після стентування серця? Так, оскільки ви не можете уникнути підвищення рівня холестерину в крові, а дієтичні обмеження протягом усього життя повинні поширюватися на загальну калорійність (у напрямку її зменшення для запобігання ожиріння), а також на вживання тваринних жирів, солі та ферментованих продуктів. Докладніше про те, що можна їсти після стентування серця - Дієта з високим рівнем холестерину і стаття - Дієта при атеросклерозі
Вище було обговорено заборону куріння, але іноді можливий алкоголь після серцево-судинного стентування - лише якісне червоне вино (сухе) і лише одна склянка.
У перші чотири-п’ять місяців після сексу після стентування серця кардіологи відчувають сильний фізичний стрес, тому потрібно бути обережним, щоб не перестаратися і не спричинити серцевий напад.
У разі серйозного нападу, коли біль у грудях не знімається нітрогліцерином, як поводитися після стентування серцевих судин? Викличте швидку допомогу і краще серце!
Крім того, щоденне застосування клопідогрелю (Плавікс) зменшує агрегацію тромбоцитів, а це означає, що буде важко зупинити випадкові кровотечі, і це повинно враховуватися усіма пацієнтами. Інші побічні ефекти цього препарату: посилення кровотечі та кровотечі (носові, шлункові); церебральний параліч; проблеми з травленням; головні болі, болі в суглобах і м’язах.
Однак загалом біль у серці припиняється у семи з десяти випадків, і пацієнти з коронарним стентом почуваються набагато краще.
Спосіб життя після стентування серця
На думку експертів у галузі ендоваскулярної хірургії, а також свідчень пацієнтів про стентування коронарних артерій, життя після стентування серця змінюється на краще.
Коли лікарі запитують, скільки живе після введення серцевого стента, вони відходять від прямої реакції: навіть при ідеальному ендоваскулярному втручанні існує безліч факторів (включаючи імунні), які тим чи іншим чином впливають на загальний стан і коронарне кровообіг.
Однак, якщо ви ведете здоровий спосіб життя після стентування серця, це буде тривати довше і дозволить вам прожити до десяти з половиною років.