Чилійська Преподобна хірургія. Том 58 - No 3, червень 2006 р .; П. 199-202

НАУКОВА РОБОТА

Часткова нефректомія: справжнє альтернативне лікування пухлин нирок *

Часткова нефректомія. Альтернатива для лікування ниркових пухлин

Д-Р РОБЕРТО ВАН КОВЕЛЕРТ R 1, КАРЛОС АГУЙРЕР A 1, КАМІЛО САНДОВАЛ H 1, ФЕЛІПЕ БАЛБОНТІН F 1, ДАНІЕЛ РУІЗ-ТАГЛ P 1

1 Інститут онкології Служби урології Фонд Артуро Лопеса Переза

АНОТАЦІЯ

Візуалізація мала важливе значення при виявленні пухлин нирок, багато з яких розміром менше 4 см, часткова резекція дозволяє ефективно лікувати. У нашій службі часткову нефректомію пропонують хворим з однією ниркою, з двосторонніми пухлинами, з прикордонною функцією нирок, а також з пухлинами 4 см або менше. Ми представляємо наш досвід у 37 випадках часткових нефректомій, оперованих у період із серпня 1995 року по серпень 2003 року. Середній вік становив 61 рік, а середній розмір пухлин - 4,7 см. Госпіталізація становила в середньому 3,9 дня. Єдиним гострим ускладненням була стійка гематурія, яка вимагала повторного дослідження. Як пізнє ускладнення було засвідчено прогресування ниркової недостатності, яка вже була до операції у пацієнта. Середнє спостереження становило 43 місяці. На сьогоднішній день жодних уражень, що свідчать про рецидив захворювання, не з’явилося. На наш погляд, ця процедура безпечна, не визначає більшої захворюваності, ніж радикальна нефректомія, і дозволяє отримати подібний онкологічний успіх.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Часткова нефректомія, пухлини нирок

РЕЗЮМЕ

Передумови: Візуалізаційні дослідження є основними для виявлення ниркових пухлин, багато з яких мають розмір менше 4 см, при яких часткова резекція дозволяє ефективно лікувати. У нашому сервісі ми пропонуємо часткову нефректомію пацієнтам із лише однією ниркою, пацієнтам з двосторонніми пухлинами або з нирковою недостатністю та всім суб’єктам з пухлинами 4 см або менше. Мета: Щоб повідомити про наш досвід часткової нефректомії. Матеріал і методи: Потенційний реєстр усіх часткових нефректомій, проведених у період із серпня 1995 р. До серпня 2003 р. Результати: За досліджуваний період було прооперовано 37 пацієнтів у віці від 31 до 83 років. Середній розмір пухлини становив 4,7 см. Середнє перебування в лікарні становило 3,9 дня. Єдиним раннім ускладненням була стійка гематурія, яка вимагала нового хірургічного дослідження. Єдиним пізнім ускладненням було прогресування ниркової недостатності, яка вже була до операції. Протягом середнього спостереження 43 місяці, жоден пацієнт не демонстрував рецидиву пухлини. Висновки: Часткова нефректомія безпечна, має таку ж частоту ускладнень, як радикальна нефректомія, з подібним онкологічним успіхом.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Часткова нефректомія, нирково-клітинний рак

ВСТУП

Широке використання візуалізаційних тестів дозволило виявити зростаючу кількість пухлин нирок. Це також призвело до того, що розмір цих уражень стає все меншим і меншим 1 .

Вже кілька років прийнято вважати, що при невеликих пухлинах часткова резекція нирки дозволяє проводити лікування настільки ж ефективне, як і при радикальній нефректомії. Хоча спочатку ця операція була зарезервована для пацієнтів з однією ниркою, їх подальше спостереження показало, що при ураженнях розміром менше 4 см прогноз подібний до прогнозу, отриманого при радикальній операції 2-4 .

У нашій службі часткова нефректомія пропонується всім пацієнтам з доброякісними ураженнями нирок, здатних зберегти тканини (ангіоміоліпоми), хворим з однією ниркою, тим, хто дебютує з двосторонніми пухлинами; Кандидати також є кандидатами з обмеженою функцією нирок і, нарешті, з пухлинами 4 см або менше.

Методика часткової нефректомії викликає необхідність досягнення ішемізованої ниркової тканини через необхідність мінімізувати ризик кровотечі. Класично це досягається вибірковим затисканням ниркової артерії, яке зберігається до ушивання дефекту, з подальшим ризиком ішемії та погіршення функції решти ниркової тканини. У наших пацієнтів ми проводили процедуру лише при ішемії ділянки, що підлягає резекції.

В огляді національної літератури ми виявили лише два дослідження, що стосуються часткових нефректомій за останні десять років. Вони обговорили доцільність техніки та можливість її виконання лапароскопічно без оцінки довготривалих онкологічних результатів 5-6 .

Ми пропонуємо ретроспективний огляд наших справ із наступними цілями:

- Оцінити загальну та специфічну виживаність наших пацієнтів, які перенесли часткову нефректомію, та переконатись, що вони подібні до тих, що були досягнуті при радикальній нефректомії.

- Слідкуйте за життєздатністю ниркових одиниць, виконуючи часткову нефректомію, уникаючи защемлення артерій, оцінюючи еволюцію рівня креатиніну.

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

У період із серпня 1995 р. По серпень 2003 р. Наша команда реєструвала всіх пацієнтів, які перенесли часткову нефректомію.

Були записані загальні дані про пацієнта, діагноз, функція нирок, стан монорану, розмір пухлини та врешті-решт її двобічність.

Були проаналізовані передопераційні дані, надані сканером, як розміри пухлини, так і рентгенологічні характеристики.

Всі вони піддавались одній і тій же хірургічній техніці. Через люмботомію звільнена нирка, зберігаючи наднирковий жир над пухлиною. Була досліджена вся поверхня нирки, щоб виключити ураження, не описані в сканері. Ішемію перилезійної тканини отримували за допомогою цифрової компресії навколишньої ниркової паренхіми без необхідності селективного затискання судин або охолодження нирки. Ниркова тканина навколо вогнища ураження була розрізана тупим розсіченням. Після резекції пухлини з основи отримували зразок для швидкої біопсії, розширюючи поля, коли патолог повідомляв, що це доречно. Гемостаз проводили окремими швами типу Гуджона без вибіркового шва збірної або судинної системи. Після зняття тиску на нирку гемостаз оцінювали шляхом додавання балів Гуджона на ділянки, які зберігалися з кровотечею. Катетер сечоводу не використовували, а у всіх пацієнтів залишили дренаж, що відкриває лічильник, який видаляли перед випискою.

У всіх пацієнтів були передопераційні показники креатинінемії, ще одне визначення було зроблено в найближчий післяопераційний період, а потім при виписці, коли воно було змінено, контроль з часом зберігався.

Були зафіксовані ускладнення та час госпіталізації, а також час спостереження та поява рецидивів або метастазів початкової хвороби.

РЕЗУЛЬТАТИ

За встановлений період було проліковано 37 пацієнтів, середній вік становив 61 рік (від 31 до 83) з однорідним розподілом між чоловіками та жінками.

Діагноз пухлини нирок був поставлений в контексті вивчення мікрогематурії у 3 пацієнтів (8%) без виявлення участі колекторної системи. У 5 діагноз був встановлений під час регулярного спостереження за пацієнтами, які в анамнезі мали контралатеральну пухлину нирки, оперовану раніше. У решти діагноз був випадковим (78%) щодо рутинного УЗД та/або томографії черевної порожнини при дослідженні деяких інших патологій Таблиця 1.


часткова

Показання до часткової нефректомії дали 27% (10 пацієнтів) через стан монорану. У цих пацієнтів середній розмір пухлин становив 4,7 см.

У 13 випадках було вирішено часткову нефректомію через наявність хронічної ниркової недостатності перед діалізом.

У 35% випадків спостерігалася нормальна робота нирок і була показана часткова нефректомія через наявність пухлин розміром менше 4 см із середнім значенням 3,37 см.

Нарешті, у 8 пацієнтів була запропонована часткова нефректомія через КТ-зображення, сумісне з доброякісним ураженням (ангіоміоліпома), що перевищує 4 см (табл. 2).


У цій серії середня госпіталізація становила 3,9 дня. Було зафіксовано одиничний випадок гострого ускладнення - стійка гематурія у пацієнта-моноранта, яка, нарешті, вимагала повторного дослідження без втрати ниркової одиниці або погіршення функції нирок.

У всіх пацієнтів з двома нирковими одиницями передопераційний рівень креатиніну був нормальним (

З десяти пацієнтів з однією ниркою у одного була висока передопераційна кретинінемія (3 нг/мл). Погіршення функції нирок за показниками креатиніну спостерігалося лише у двох пацієнтів із швидким відновленням їх у післяопераційному періоді (5 днів). Жоден не вимагав діалізної підтримки протягом найближчого післяопераційного періоду.

Єдине пізнє ускладнення відповідає прогресуванню ниркової недостатності, яка вже була до операції. Це відповідає єдиній смертності в серії, оскільки пацієнт відмовився від прийому на діаліз і через два роки помер від ускладнень уремії.

Середнє спостереження становило 43 (від 6 до 96) місяців, а спостереження більше 2 років у 75%.

На сьогоднішній день жодного з пацієнтів не виявлено місцевих або системних уражень, що свідчать про рецидив захворювання.

ОБГОВОРЕННЯ

Регулярне використання ультразвуку та КТ дозволило виявити переважну більшість пухлин як знахідки (80%), продемонструвавши збільшення порівняно з тим, що було описано в попередніх публікаціях. Водночас це призвело до зменшення розмірів пухлин на момент постановки діагнозу. Належне підтвердження часткової нефректомії в нашій країні стає важливим для пропонування альтернативних методів лікування майбутнім пацієнтам, які консультуються з поступово невеликими ураженнями.

На наш погляд, ця процедура безпечна і не викликає більшої захворюваності, ніж радикальна нефректомія. Методика відтворювана і проста, крім того, вона лише визначає місцеву ішемію, за допомогою якої захищена решта ниркової тканини. Уникнення застосування судинного затискання не визначило значної кровотечі, яка вимагала переливання крові. Уникання затискання артерії зменшує ризик того, що як розтин ниркової ніжки, так і здавлювання самої судини можуть спричинити пошкодження судин. Жоден пацієнт з однією ниркою не потребував діалізної підтримки в післяопераційному періоді, і лише двоє з них збільшували рівень креатиніну в плазмі протягом декількох годин після операції, нормалізуючись протягом першого тижня без подальших наслідків. Сьогодні, на додаток до цифрової компресії, ми робимо захист нирок з самого початку операції, використовуючи осмотичні діуретики, щоб мінімізувати ризик гострого канальцевого некрозу.

Використання та управління цією методикою стає особливо важливим, коли діагностується доброякісне ураження (ангіоміоліпома). Багато з цих пацієнтів могли залишатися моноранами навіть у молодому віці.

Присутність патологоанатома в палаті була необхідною для того, щоб забезпечити належне видалення меж ділянок від меж пухлини. Це було особливо важливо у випадках, коли рентгенологічне ураження описувалось як складна кіста із підозрою на злоякісну пухлину, де її дія дозволила прийняти правильне хірургічне рішення.

Невеликі пухлини нирок можуть мати екстракапсулярне розширення, тому в часткових нефректоміях дуже важливим є резекція периренального жиру разом з пухлиною. У нашій серії ми виявили мікроскопічні вогнища інвазії в перитуморальному жирі при невеликих ураженнях (2 см), що демонструє необхідність резекції цього блоку en з ураженням пухлини.

Крім того, необхідне ретельне дослідження решти ниркової паренхіми у пошуках інших вогнищ пухлини, непомічених при рентгенологічному дослідженні. Ситуація, що спостерігалася у двох пацієнтів, що призвело до зміни показань в інтраопераційному періоді, виконуючи у них радикальну нефректомію. В даний час це проблема для лапароскопічної хірургії. Безпека та відтворюваність лапароскопії при часткових нефректоміях знаходиться на стадії підтвердження і повинна перевищувати те, що вже було отримано за допомогою описаної методики. Зокрема тому, що оцінка решти ниркової одиниці є складною при такому підході, і в цих випадках важливо мати інтраопераційну екотомографічну оцінку.

Досвід роботи в нашій групі показав, що навіть у тих моноренів, у яких були усунені ураження більше 4 см, еволюція була сприятливою, без ознак рецидиву в решті тканини. У разі уражень більше 4 см можна розглянути часткову резекцію, якщо це було технічно безпечно та за підтримки патологоанатома в палаті 9 .

На сьогоднішній день, після більш ніж двох років спостереження, жодного з наших пацієнтів не спостерігається рецидивів пухлини.

Зі збільшенням тривалості життя та потенційним ризиком появи нової пухлини в контралатеральній нирці стає дуже привабливим збереження паренхіми у пацієнтів з малими пухлинами нирок 10 .

Нарешті, безпека та відтворюваність цієї хірургічної методики без судинного затискання дозволяє рекомендувати їй збереження ниркових одиниць, уникаючи тим самим, що група цих пацієнтів залишається моноренною або просто безфункційною.

ЛІТЕРАТУРА

1. Coll D, Uzzo R, Herts R., Davros W, Wirth S, Novick A. Тривимірна об’ємна комп’ютерна томографія для передопераційної оцінки та інтраопераційного лікування пацієнтів, котрі переносять нефронозберігаючу операцію. J Urol 1999; 161: 1097-1102. [Посилання]

2. Von Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L. Часткова нефректомія нирково-клітинного раку може забезпечити тривалий контроль пухлини. J Urol 1998; 160: 674-78. [Посилання]

3. Уззо Г., Новік А. Нефронова щадна хірургія при пухлинах нирок: індикаційні методи та результати. J Urol 2001; 166: 6-18. [Посилання]

4. Lee CH, Katz J, Shi W, Thaler H, Reuter V, Russo P. Хірургічне лікування пухлин нирок 4 см. або менше в сучасній когорті. J Urol 2000; 163: 730-36. [Посилання]

5. Діаз М. Консервативна хірургія при раку нирок та її роль у пацієнта зі здоровою контралатеральною ниркою. Rev Chil Urol 1998; 63: 51-3. [Посилання]

6. Castillo O, Kerkebe M, Garcia JL, Santomil F, Arellano L. Лапароскопічна консервативна операція на нирках при лікуванні раку нирок. Rev Chil Urol 2002; 67: 58-62. [Посилання]

7. Ван Ковелаерт Р, Кастільо О, Агірре С, Азокар Г, Шаморро А, Медіна CF. Сучасний діагноз раку нирок: клінічний досвід у 71 випадку. Rev Med Чилі 1992; 120: 1118-120. [Посилання]

8. Shavarts O, Tsui KH, Smith RB, Kernion JB, Bellgrun A. Крововтрата та необхідність переливання крові у пацієнтів, які перенесли часткову або радикальну нефректомію при карциномі нирок. J Urol 2000; 164: 1160-3. [Посилання]

9. Hafez K, Fergany A, Novick A. Нефронозберігаюча хірургія при локалізованій нирково-клітинній карциномі: Вплив розміру пухлини на виживання пацієнта, рецидив пухлини та стадію TNM. J Urol 1999; 162: 1930-33. [Посилання]

10. Li QL, Guan HW, Zhang QP, Zhang lz, Wang FP, Li YJ. Оптимальний запас при нефронозберігаючій операції при нирково-клітинному раку 4 см або менше. Eur Urol 2003; 44: 448-51. [Посилання]

11. Blute M, Thibault G, Liebovich B, Cheville J, Lohse CH, Zincke H. Множинні іпсилатеральні пухлини нирок, виявлені при плановій операції, що щадить нефрон: Важливість гістології пухлини та ризик метахронного рецидиву. [Посилання]

* Отримано 14 червня 2005 року та прийнято до друку 11 січня 2006 року.