Демпінг-синдром після шлунково-кишкової операції

після

Основний автор: Дра Даніела Табоада Мора

Т. XV; No 13; 635

Демпінг-синдром після шлунково-кишкової операції

Дата отримання: 16.06.2020

Дата прийняття: 08.07.2020

Входить до електронного журналу PortalesMedicos.com том XV. Номер 13 - Перші два тижні липня 2020 р. - Домашня сторінка: Т. XV; No 13; 635

Автори:

Доктор Даніела Табоада Мора

Лікар загальної практики, Сан-Хосе, Коста-Рика

Доктор Джошуа Рамон Родрігес Трехос

Лікар загальної практики, Сан-Хосе, Коста-Рика

Доктор Ребека Маріель Альпізар Гонсалес

Лікар загальної практики, Гуанакасте, Коста-Рика

Доктор Марія Каталіна Камачо Альварадо

Лікар загальної практики, Ередія, Коста-Рика

Резюме

Демпінг-синдром є ускладненням шлунково-кишкової хірургії і є частиною постгастректомічних синдромів, що пов’язано з усуненням механізму спорожнення пілоричного каналу. Його поділяють за формою та часом подачі на ранніх та пізніх відвалах. Раннє скидання відбувається протягом 1 години після їжі, коли швидке спорожнення їжі в тонкий кишечник викликає швидкі зміни рідини в просвіті кишки та вивільнення шлунково-кишкових гормонів, що призводить до шлунково-кишкових та вазомоторних симптомів. Пізній демпінг відбувається через 1–3 год після прийому вуглеводів, спричинений гіперінсулінемічною реакцією. Демпінг-синдром слід запідозрити у разі сугестивних симптомів після схильної операції. Підходи до лікування демпінгового синдрому включають модифікацію дієти, фармакологічні втручання та хірургічне повторне втручання.

Ключові слова: демпінг-синдром, синдром постграстректомії, реактивна гіпоглікемія, мальабсорбція.

Анотація

Демпінг-синдром є ускладненням шлунково-кишкової хірургії і є частиною постгастректомічних синдромів, що пов’язано з усуненням механізму спорожнення пілоричного каналу. Він поділяється за формою та часом подання на ранніх та пізніх захороненнях. Раннє скидання відбувається протягом 1 години після їжі, коли швидке спорожнення їжі в тонкий кишечник викликає швидкі зміни рідини в просвіті кишки та вивільнення шлунково-кишкових гормонів, що призводить до шлунково-кишкових та вазомоторних симптомів. Затримка скидання відбувається через 1–3 год після прийому вуглеводів, спричинена гіперінсулінемічною реакцією. Демпінг-синдром слід підозрювати в сугестивних симптомах після схильної операції. Підходи до лікування демпінгового синдрому включають модифікацію дієти, фармакологічні втручання та хірургічне повторне втручання.

Ключові слова: демпінг-синдром, синдром після гастректомії, реактивна гіпоглікемія, мальабсорбція.

Вступ

Демпінг-синдром (ДС) є частим ускладненням хірургічного втручання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, пов’язаного з усуненням механізму спорожнення пілоричного каналу і є частиною постгастректомічних синдромів (ПГС); Ці синдроми є результатом змін в анатомії та функції шлунка та проксимального відділу тонкої кишки, або шляхом руйнування пілоричного сфінктера, або за допомогою іншого механізму, що спричиняє зниження шлункової відповідності прискореному спорожненню. Клінічно важлива швидка порожнеча виникає у 5–10% пацієнтів після операцій на шлунково-кишковому тракті із залученням пілорусу і складається з ряду постпрандіальних симптомів, які різняться за інтенсивністю та часом передлежання. (1–3)

Перша ГПЗ була помічена в 1885 році незабаром після першої резекції шлунка: Білрот I, який повідомив про випадок болю в епігастрії, пов’язаний з блювотою, як продовження операції на шлунку. Взаємозв'язок між симптомами після прийому їжі та надмірно швидким дренуванням шлунка вперше описав Герц, тоді як введення терміна "демпінг" було дано Mix. Однак багато дослідників повідомляють про взаємозв'язок між типом гастректомії та демпінговим синдромом сьогодні. (2,4,5)

Симптоми ДС можна класифікувати як ранні або пізні, залежно від часу появи симптомів стосовно прийому їжі. Синдром раннього демпінгу виникає протягом 10-30 хвилин після їжі; Через гіперосмоляльність продуктів харчування внутрішньосвітлові зміни рідини та різке виснаження внутрішньосудинного об’єму відбуваються вторинно внаслідок швидкого спорожнення гіперосмолярного шлункового вмісту в тонкому кишечнику. Рання ДС характеризується шлунково-кишковими симптомами, такими як біль у животі, здуття живота, нудота та діарея, та вазомоторними симптомами, такими як втома, серцебиття, пітливість, тахікардія, гіпотонія та, рідше, синкопе. Затримка ДС або реактивна гіпоглікемія виникає через кілька годин після їжі, від 1 до 3 годин, і є результатом гіперінсулінемічної відповіді після прийому вуглеводів, включаючи такі симптоми, як пітливість, серцебиття, голод, втома, сплутаність свідомості, тремор та синкопе. (1,6,7)

Поширеність як ранніх, так і пізніх симптомів демпінгу залежить від типу та обсягу операції; Повідомляється, що ДС спостерігається приблизно у 2% до 20% пацієнтів після біліопанкреатичної диверсії/біліопанкреатичної диверсії з дуоденальним перемикачем, у 20% пацієнтів, які проходять ваготомію з пілоропластикою, у приблизно 40% пацієнтів після шлункового шунтування або рукава гастректомія, і у до 50% пацієнтів, які перенесли езофагектомію. (6–9)

Раніше, знаючи, що синдром легко виникає після часткової або повної резекції шлунка, частіше асоціювались після лікувальної гастректомії при раку шлунка, однак із збільшенням ожиріння та його ускладненнями баріатричні хірургічні процедури стали більш актуальними, і він став більш часті та потенційні ускладнення сьогодні. (10.11)

Через велику кількість пацієнтів, які переносять шлунково-кишкові операції, важливо знати та розпізнавати демпінг-синдром. Тому цей огляд був проведений як орієнтація на патофізіологію, діагностику та лікування демпінгового синдрому.

Методи

Це відповідає статті бібліографічного огляду, з якої було проведено пошук у декількох бібліотеках, включаючи перегляд тем, що стосуються обговорюваної теми, яким було не менше 6 років, іспанською та англійською мовами та на основі на доросле населення. Були використані такі бази даних: академічна Google, PubMed та Scielo.

Патофізіологія.

Патофізіологічні механізми, що беруть участь у демпінговому синдромі, досі не вивчені до кінця, і симптоми ранньої та пізньої ДС, як видається, спричинені різними патофізіологічними механізмами, проте обидва вони характеризуються набором вазомоторних та шлунково-кишкових симптомів. (7.12)

Шлункова операція зменшує шлунковий об’єм або усуває бар’єрну функцію пілоруса; спорожнення рідини критично залежить від градієнта гастродуоденального тиску в проксимальному відділі шлунка, на який безпосередньо впливає проксимальна резекція шлунка або проксимальна ваготомія шлунка внаслідок денервації області, на відміну від твердого спорожнення, яке пов’язане з функцією дистального відділу шлунка в компромісі з антрум та пілорус, де їжа змішується та подрібнюється, уражена дистальною резекцією, такою як антиректомія, пілоропластика або ваготомія стовбура, остання вражає як проксимальний, так і дистальний відділи шлунка. На додаток до зміни анатомії та іннервації шлунка, нормальна функція слизової оболонки шлунка виділяти кислоту та ферменти, виробляти слиз, гормони та внутрішній фактор, також впливає на резекцію шлунка та сприяє більшій частоті цього синдрому. (3,6,7)

Симптоми раннього демпінгу виникають у відповідь на швидке проходження гіперосмолярних поживних речовин у тонкий кишечник, що спричиняє витіснення рідини з внутрішньосудинного відділу в просвіт кишки, що призводить до зменшення об’єму плазми, тахікардії та, рідко, синкопе. Переміщення рідини в тонку кишку також може спричинити здуття живота та сприяти скороченню, здуття живота та діареї.

Інший важливий механізм, який бере участь у патофізіології синдрому раннього демпінгу, включає посилене вивільнення багатьох шлунково-кишкових гормонів, включаючи вазоактивні речовини, такі як брадикінін, серотонін, ентероглюкагон, пептид YY, поліпептид підшлункової залози, нейротензин, вазоактивний кишковий пептид (VIP), інкретини. інгібуючий поліпептид [GIP] і GLP-1), а також модулятори глюкози, такі як інсулін та глюкагон. Посилений викид цих шлунково-кишкових гормонів може спричинити некоординовану моторику шлунково-кишкового тракту та пригнітити секрецію, а також спричинити гемодинамічні ефекти; такі як гіпотонія та системна гемоконцентрація. (7,10,12)

Крім того, існують основні фактори, які є частиною постгастректомічних синдромів і впливають на функціональні розлади та погіршення якості життя. Серед факторів, пов’язаних із демпінговим синдромом, саме секс є найбільш впливовим фактором, що лежить в основі, і він гірше описується у жіночої статі, це пов’язано з більшою чутливістю до гастректомії. З іншого боку, вік також є фактором зі значним впливом, оскільки в старшому віці симптоми менше, однак вплив на якість життя більш схильний до людей похилого віку, тому в старшому віці вони спостерігаються менше симптоми, але з посиленою участю. (4,9)

Ступінь залучення залежно від типу шлунково-кишкового тракту вивчався ширше, і задокументовано, що дистальна шлункова резекція, як дистальна часткова резекція шлунка Білльта I, так і дистальна часткова резекція шлунка, страждають сильніше і значно гірше, залежно від віку і секс. Серед типів гастректомії та інтенсивності симптомів загальна гастректомія Roux-en-Y та проксимальна шлункова матка асоціюються з більш серйозними симптомами, ніж дистальна шлункова резекція, тоді як гастроектомія, що зберігає пілор, знаходиться десь між дистальною шлунковою резекцією та місцевою резекцією, це можна пояснити втрата функції шлунка, що є менш серйозним, ніж дистальна резекція шлунка. (4,9)

Іншим важливим фактором є ефект лапароскопічного підходу та збереження целіакії гілки блукаючого залежно від типу гастректомії для ефективного полегшення симптомів та поліпшення якості післяопераційного життя. Що стосується лапароскопічного підходу загалом, то єдиною відмінністю між лапароскопічною хірургією та звичайною відкритою хірургією є довжина розрізу. Тому він не заважає прояву синдрому. У свою чергу, збереження чревної гілки блукаючого нерва зменшує симптоми черевної порожнини при деяких процедурах, таких як часткова резекція шлунка Billroth I, проксимальна резекція шлунка та гастроектомія, що щадить пілор. Целіакійна гілка блукаючого нерва широко розділяє парасимпатичний нерв на травну систему через целіакіяльний ганглій і регулює рухливість травного тракту, секрецію гормонів шлунково-кишкового тракту та ендокринну функцію підшлункової залози. Збереження чревної гілки блукаючого нерва ефективно зменшує діарею після шлунково-кишкового тракту. (4,9)

Діагностика

Демпінг-синдром слід запідозрити у разі сугестивних симптомів після схильної операції. Важливо вміти зважувати інтенсивність різних симптомів і з’ясовувати, наскільки вони впливають на пацієнтів. Були використані різні опитувальники на основі симптомів, такі як оцінка Sigstad, яка була розроблена для відокремлення пацієнтів із післяопераційним демпінговим синдромом або без нього, пацієнти отримують пероральний тест на толерантність до глюкози і бали призначаються за кожен демптинг симптомів, а загальна кількість балів використовується для обчислення діагностичного індексу. Діагностичний показник> 7 передбачає демпінг-синдром, тоді як показник 3% або раннє збільшення частоти пульсу> 10 ударів на хвилину. Капілярні вимірювання глюкози (пальчики) не вважаються дійсними через недостатню точність в гіпоглікемічному діапазоні. (7.10)

Сцинтиграфічний тест для оцінки спорожнення шлунка з міченим технецієм стравою може бути корисним доповненням до тесту на глюкозу; який вимірює швидкість спорожнення шлунка з інтервалом у годину до 4 годин після їжі, і якщо спорожнення шлунка є нормальним, синдром думпіна можна виключити. Однак лише він має низьку чутливість і специфічність, оскільки швидкий процес спорожнення шлунка відбувається незабаром після прийому, і це фаза, яка недостатньо оцінена в більшості досліджень. (3,7)

Лікування

Дієтичні заходи є початковою та загальновигідною терапією при синдромі демпінгу. Пацієнтам дотримуються дієти з низьким вмістом вуглеводів, менших і частіших прийомів їжі (до 6 на день) та відкладати прийом рідини принаймні до 30 хвилин після їжі. Рекомендується вживати дієту, яка містить продукти, багаті клітковиною і багаті білком. Крім того, пацієнтам рекомендується полежати протягом 30 хвилин після їжі, щоб затримати спорожнення шлунка та зменшити симптоми гіповолемії. (6,7,10)

Якщо перший рядок не вдається, можна розглянути фармакологічне втручання. Наприклад, акарбоза, яка часто використовується разом зі змінами дієти, уповільнює перетравлення вуглеводів у тонкому кишечнику, зменшуючи тим самим гіперглікемію після їжі та подальшу гіпоглікемію. Покращує толерантність до глюкози, зменшує вивільнення шлунково-кишкового гормону, зменшує частоту гіпоглікемії та покращує симптоми у пацієнтів із синдромом пізнього демпінгу, що є його найбільшим обмеженням і може спричинити побічні ефекти, пов'язані з поганим травленням вуглеводів, такі як здуття живота, метеоризм та діарея. (3,7)

Однак аналоги соматостатину описані як добре встановлений та ефективний ефективний варіант лікування ранніх та пізніх симптомів демпінгу. Вони затримують спорожнення шлунку, затримують транзит через тонкий кишечник, гальмують секрецію інсуліну, гальмують розширення судин після їжі та гальмують вивільнення шлунково-кишкових гормонів, що беруть участь у патофізіології демпінгового синдрому. Аналоги соматостатину можна вводити підшкірно три рази на день або внутрішньом’язово один раз на два-чотири тижні у формі препарату з уповільненим вивільненням. Найпоширенішими побічними явищами, пов'язаними з аналогами соматостатину, є діарея, нудота, стеаторея, утворення жовчнокам'яної хвороби та біль у місці ін'єкції. (5,7,10)

Повторне хірургічне втручання

У важко керованих пацієнтів, які продовжуватимуть відчувати рефрактерний демпінг-синдром лікування, може бути розглянута можливість повторної операції.

Загалом, процедури повторного втручання здебільшого неефективні, оскільки вони залежать від типу попередньої резекції шлунка, а деякі процедури рідко проводяться через недостатню ефективність та високу захворюваність. Запропоновано операції з відновлення дуоденального транзиту шляхом перетворення Білрота II типу в Білрот І типу або затримки спорожнення шляхом звуження гастроентеростомії. (5,7,10)

В даний час перетворення шлункового шунтування Roux-en-Y в шлейф дванадцятипалої кишки та шлунково-кишкового шунтування з рукавною резекцією шлунка є найбільш прийнятною процедурою для відновлення пілорики та ефекту мальабсорбції. Це безпечна і швидка процедура для подолання синдрому незворотного демпінгу і може слугувати тимчасовою процедурою перед тим, як переходити до більш масштабних процедур мальабсорбції. (14,15)

Завершення

Демпінг-синдром є критичною та важливою умовою, про яку слід підозрювати на основі одночасного прояву множинних сугестивних симптомів після шлунково-кишкової операції.

Підозрілий синдром демпінгу може бути підтверджений анкетами на основі симптомів, пероральними тестами на толерантність до глюкози та рентгенологічними дослідженнями, потужними діагностичними тестами, спрямованими на швидкий підхід. Лікування демпінгового синдрому першої лінії завжди передбачає модифікацію дієти, що продемонструвало успішні зміни та високий відсоток прийняття. Наразі відоме та затверджене фармакологічне лікування проводиться з аналогами соматостатину, які мають другу лінію лікування, на відміну від аскарбози, яка застосовується одночасно з модифікацією дієти, однак вона ефективна лише для пізнього демпінгу. Хірургічне повторне втручання може знадобитися для лікування синдрому рефрактерного демпінгу, однак це остання лінія лікування, оскільки вона не надає стільки доказів ефективності, а деякі процедури неможливо виконати через високу захворюваність, яку вони мають.