Вступ
Гіперкаліємія поширена у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Його наслідки можуть бути серйозними та небезпечними для життя. Лікування та профілактика вимагає мультидисциплінарного підходу із зменшенням вмісту продуктів, багатих калієм, зменшення кількості препаратів, що викликають гіперкаліємію, та додавання препаратів, що знижують рівень калію в плазмі. За такого підходу пацієнти з високим ризиком можуть отримувати кардіоренальну користь від препаратів, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему без гіперкаліємії.
98% КАЛІЮ ВНУТРІШНІКЛИННИЙ
* Ви можете поділитися виділеним текстом (вище) зі своїми контактами в Twitter
Підтримання вмісту калію в організмі - це головним чином робота нирок, з невеликим внеском з боку травного тракту. 1,2 Гіперкаліємія виявляється здебільшого у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Нормальна нирка може виділяти велику кількість калію, тому гіперкаліємія рідкісна при відсутності захворювань нирок. Можливо, ця велика здатність була розроблена для харчування палеолітів, яке містило в 4 рази більше калію, ніж сучасна їжа. 3.4
БРОЙ МОЖЛИВИХ ПРИЧИН ГІПЕРКАЛЕМІЇ
Причини гіперкаліємії зведено в наступній таблиці.
Причини гіперкаліємії
Дефіцит інсуліну
Бета-блокатори (зміна клітинного поглинання калію
Надмірне споживання (майже завжди, коли відбувається зміна ниркової екскреції калію)
Зниження виведення нирок
Зниження дистального надходження натрію (олігурична ниркова недостатність)
Дефіцит мінералокортикоїдів
Дефект коркового збірного канальця
Псевдогіперкаліємія
Збільшення споживання калію
Збільшення споживання калію є можливою причиною гіперкаліємії у пацієнтів з нирковою недостатністю або захворюваннями надниркових залоз.
- Їжа багатими калієм є банани (банан середнього розміру містить 451 мг або 12 ммоль калію) та картопля (844 мг або 22 ммоль у великій картоплі зі шкіркою). Інші продукти, багаті калієм, - дині, цитрусові соки та авокадо.
- Замінники солі рекомендований гіпертонікам з хронічними захворюваннями нирок може бути прихованим джерелом калію.
- Поглинання глини eЦе можлива причина дискалемії. Вживання білої глини викликає гіпокаліємію через фіксацію калію в травному тракті. Червона глина або глиняне русло містить 100 ммоль калію в 100 г глини і може спричинити гіперкаліємію, що загрожує життю, у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. 8
- Ковтання використаних голів сірників. Він отримує назву
каутопіреорагія. В одному з випадків 9 ця активність сприяла збільшенню 80 ммоль калію на добу у пацієнта на діалізі, виробляючи концентрацію калію 8 ммоль/л.
Гіперкаліємія, спричинена клітинним витісненням калію
Гостра гіперкаліємія може бути результатом клітинного перерозподілу калію. Переміщення лише 2% калію в організмі з внутрішньоклітинного на позаклітинний простір може подвоїти значення калію в плазмі.
Пошкодження тканин. Гіперкаліємія часто виникає при захворюваннях, які спричиняють пошкодження тканин, таких як рабдоміоліз, травми, масивний гемоліз та лізис пухлини.
Порушення ниркової екскреції калію
Стійка гіперкаліємія частіше пов’язана зі зменшенням ниркової екскреції калію, ніж із клітинним витісненням.
Транстубулярний градієнт калію За його допомогою визначали, чи є якісь зміни в нирковій екскреції калію. 12 Більше не використовується, оскільки він базується на неправильному припущенні
24-годинна екскреція калію, співвідношення калій-креатинін у випадковій пробі сечі. Кращий спосіб оцінити нирковий рівень калію - це вимірювання кількості калію в 24-годинній сечі або визначення співвідношення калію та креатиніну за випадковою пробою. Виведення калію з сечею • Зниження дистального надходження натрію
• Дефіцит мінералокортикоїдів
• Зміна нормальної функції коркового збірного канальця. 13
Зниження дистального надходження натрію
При гострій травмі нирок, швидке зниження клубочкової фільтрації та зниження функції ниркової маси призводять до зменшення дистальної секреції калію.
Гіперкаліємія є поширеною проблемою, коли спостерігається олігурія, оскільки зменшення дистального надходження натрію та води ще більше зменшує секрецію калію. Пацієнти з олігуричною гострою травмою нирок частіше мають більш серйозне основне захворювання, і, таким чином, розпад тканин і катаболізм ще більше збільшують ризик гіперкаліємії.
Навпаки, при неолігуричних травмах пошкодження нирок, як правило, менш серйозні, і достатня кількість натрію та води надходить у дистальні відділи для запобігання гіперкаліємії.
Ці адаптивні зміни допомагають підтримувати нормальні показники калію в плазмі, поки клубочкова фільтрація не впаде до менш ніж 10-15 мл/хв.
Дефіцит мінералокортикоїдів
Зниження рівня мінералокортикоїдів або їх активність через розлади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи погіршує ниркову секрецію калію. Ці розлади можуть бути викликані хворобами або наркотиками 13,16,17
Дефіцит альдостерону може виникати як окремо, так і у поєднанні зі збільшенням рівня кортизолу. Зниження обох гормонів передбачає руйнування надниркових залоз. Дефекти ферментів в метаболізмі кортизолу можуть призвести до дефіциту альдостерону або адреногенітальних синдромів, пов’язаних зі зниженням активності мінералокортикоїдів.
Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Інгібітори перетворюючого ферменту донгіотензин блокує утворення ангіотензину II, тоді як блокатори рецепторів ангіотензину II перешкоджають зв’язуванню ангіотензину II з його рецептором надниркових залоз. Прямий інгібітор реніну аліскірен знижує рівень ангіотензину II, блокуючи ферментативну активність реніну, та знижує рівень циркулюючих ангіотензину I та II. 16
Нестероїдні протизапальні засоби вони можуть спричинити гіперкаліємію, пригнічуючи вивільнення реніну та зменшуючи доставку натрію до дистального нефрона. 18
Інгібітори кальциневрину вони змінюють секрецію калію, пригнічуючи вивільнення реніну та безпосередні канальцеві ефекти. 19
Дистальний канальцевий дефект
Інтерстиціальні захворювання нирок, що вражають дистальний нефрон, можуть викликати гіперкаліємію.
Трансплантація нирки, червоний вовчак, амілоїдоз, непрохідність сечовипускання та серповидноклітинна анемія є захворюваннями, при яких порушення вивільнення реніну може співіснувати з дефектом канальцевої секреції.
Триметоприм та пентамідин спричиняють подібні наслідки.
Спіронолактон та Еплеренон конкурувати з альдостероном на рівні мінералокортикоїдних рецепторів і може спричинити гіперкаліємію.
Дроспіренон, присутній у деяких оральних контрацептивах, має мінералокортикоїдні блокуючі ефекти, подібні до спіронолактону.
Моніторинг рівня калію в плазмі необхідний при призначенні цих препаратів пацієнтам, які отримують препарати калію, блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи або нестероїдні протизапальні препарати. двадцять
КЛІНІЧНА ЗОБРАЖЕННЯ ГІПЕРКАЛЕМІЇ
Нервово-м’язовими проявами гіперкаліємії є парестезії та фасцикуляції на руках і ногах. Сильне підвищення вмісту калію може спричинити висхідний параліч і врешті-решт мляву квадриплегію, але голова, тулуб та дихальні м'язи не змінюються.
Серцеві ознаки
Гіперкаліємія має серцеву дію деполяризуючий проявляється змінами на електрокардіограмі. Прогресуючими змінами гіперкаліємії є:
• Схил ST
• Розширення інтервалу PR
• Розширення інтервалу QRS
• Безшовні візерунки - зловісний знак, який віщує наближення фібриляції шлуночків та асистолії.
ЛІКУВАННЯ ГІСТРОЇ ГІПЕРКАЛЕМІЇ
Лікування гіперкаліємії залежить від її величини та наявності або відсутності електрокардіографічних змін або нервово-м’язових симптомів. 23 Екстрене лікування показано при електрокардіографічних змінах та вираженій м’язовій слабкості.
ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ГІПЕРКАЛЕМІЇ
Переоцініть ліки. Після діагностування гіперкаліємії початковим підходом повинен бути перегляд ліків пацієнта та спроба припинення прийому препаратів, які можуть зменшити ниркову екскрецію калію. 16 Пацієнтів слід допитувати щодо використання препаратів, що відпускаються без рецепта, таких як нестероїдні протизапальні засоби та рослинні препарати, оскільки трави можуть бути прихованим джерелом калію.
Поради щодо їжі. Пацієнтам слід порадити зменшити споживання калію в їжі та уникати замінників солі, що містять калій.
Уникнення гіперкаліємії, коли необхідні блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можуть бути проблематичними, оскільки вони спричиняють гіперкаліємію, часто саме у пацієнтів, які отримують від них найбільшу користь. 16 Деякі запобіжні заходи можуть зменшити ризик гіперкаліємії та дозволити використання цих препаратів.
У пацієнтів із ризиком гіперкаліємії блокатори рецепторів ангіотензину II та прямі інгібітори реніну слід застосовувати з тією ж обережністю, що і інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.
Якщо рівень калію в плазмі перевищує 5,5 ммоль/л, незважаючи на ці запобіжні заходи, можна розглянути можливість зв’язування калію, перш ніж приймати рішення про уникнення блокаторів системи ренін-ангіотензин-альдостерон.
Сульфонат полістиролу натрію фіксує калій у травному тракті в обмін на натрій. Його вводять разом із сорбітом для лікування гострої гіперкаліємії. Тривале застосування цього препарату переноситься погано.
Патиромер і циклонілікат цирконію натрію - два нових зв’язуючих речовини калію, які ефективно знижують вміст калію в плазмі, коли пацієнт отримує блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Патіромер ефективно контролювали показники калію в плазмі крові в однорічному рандомізованому дослідженні у пацієнтів із високим ризиком, які отримували блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. 29 Він, як правило, добре переноситься, і основними негативними наслідками є запор та гіпомагніємія.
Циклоцилікат цирконію натрію Він ефективний у зниженні рівня калію в плазмі крові залежно від дози у пацієнтів з високим ризиком, більшість з яких отримували блокатори системи ренін-ангіотензин-альдостерон. 30–32 Цей препарат ще не ліцензований для використання у клінічних випадках.
Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Рікардо Феррейра