лікування

Вступ

Зосередження уваги виключно на втраті ваги ігнорує інші переваги втручань у спосіб життя, пов’язаних із ожирінням, і може сприяти одержимості суспільства образом тіла та вагою, стверджують Елізабет Стургісс та його колеги.

У нас є проблема в дослідженні ожиріння: клінічні випробування продовжують надавати пріоритет зниженню ваги як первинний результат і рідко враховують досвід пацієнта, якість життя або несприятливі події. 123 Втрата ваги у людей із ожирінням може бути позитивною. 4 але втручання, які борються за схуднення будь-якою ціною та без урахування особистого, соціального та екологічного контексту пацієнта 5, нікому не приносять користі.

У клінічній практиці та дослідженнях пацієнти є нашими найкращими викладачами. Під час нещодавнього випробування техніко-економічного обгрунтування австралійського втручання щодо ожиріння у первинній медичній допомозі 6 пацієнт змусив нас поставити під сумнів наше розуміння контролю ваги: ​​"У мене є друг, хворий на рак шлунка; увесь його живіт видалений, ви знаєте, цей Худий. з раком, худі, хворі. Або їх чоловіки кинули їх, фантастично, ти стаєш дуже худим. У вас є трохи травм і хвороб, і ви схуднете, ніби вийдете з моди ".

Невірно вважати, що схуднення завжди означає поліпшення стану здоров’я навіть для тих, хто страждає ожирінням.

Вибір результатів досліджень має домінуючий вплив на те, як ожиріння розглядається серед загальної популяції. Результати досліджень фільтруються у рекомендації та клінічну практику, впливаючи на те, що лікарі пропонують своїм пацієнтам, і на те, як пацієнти ставляться до ожиріння. Соціологи працюють з принципом подвійна герменевтика згідно з якою, на відміну від природничих наук, акт досліджень, що стосується людей та поведінки людей, може впливати на досліджувану групу.

Якщо ми застосовуємо принцип подвійної герменевтики до досліджень ожиріння, коли втраті ваги відводиться центральне значення, це сприяє тому, як лікарі думають про ожиріння, і підживлює одержимість суспільства зображенням тіла та вагою. Це цикл, який ми бачимо, повторюючись в академічному дискурсі про ожиріння, клінічну практику та історії пацієнтів. 7 Далі ми обговоримо неправильні припущення, що лежать в основі використання втрати ваги як єдиного первинного результату.

Припущення 1: втрата ваги завжди відповідає кращим результатам для здоров’я

Як підкреслював наш пацієнт, втрата ваги може свідчити про серйозні фізичні захворювання або психологічні переживання. Цікаво, що немає досліджень щодо того, коли втрата ваги повинна бути "червоним прапором" у людей із ожирінням, незважаючи на відомий підвищений ризик деяких видів раку. У кращому випадку втрата ваги є сурогатним маркером для поліпшення стану здоров’я. Випробування на хворих на цукровий діабет показують, що втрата ваги пов’язана з кращими серцево-судинними факторами ризику, але не настільки зрозуміло, чи пов’язано це з втратою ваги чи пов’язаними із цим зміною способу життя. 8 Ми продовжуємо вимірювати вагу в дослідженнях ожиріння не тому, що воно точно відображає стан здоров’я людини, а тому, що виміряти це просто.

Едмонтонська система постановки ожиріння (EOSS) забезпечує точніший прогноз результатів здоров’я, ніж лише вага. 9 На додаток до антропометричних заходів, EOSS включає симптоми, пов'язані з ожирінням та супутніми захворюваннями, і може використовуватися для розшарування ризику смерті, тоді як індекс маси тіла (ІМТ) не може. 10 Це більш корисно, ніж ІМТ, для вимірювання ризиків для здоров'я окремого пацієнта, але може бути недостатнім для оцінки втручань при ожирінні, оскільки багато з включених заходів, таких як супутні захворювання, не легко модифікуються.

Альтернативою може бути використання системи постановки кардіометаболічних захворювань (CMDS), перевіреної системи прогнозування ризику діабету та смертності від усіх причин. 11 Оцінка CMDS не залежить від ІМТ людини і включає вимірювання маркерів лінії талії та сироватки крові. На відміну від EOSS, включені фактори потенційно можуть бути змінені на індивідуальному рівні. Це забезпечує основу для ризику для здоров'я, яка не залежить від ІМТ та ваги.

Припущення 2: всі ожирілі люди можуть схуднути

Ожиріння є результатом складної мережі психо-соціально-біологічних факторів, які можуть сприяти набору ваги. Після набору ваги нейроендокринні механізми служать для захисту організму від втрати ваги, що ускладнює підтримку тривалої втрати ваги. Поздовжні дослідження людей з ожирінням показують, що втрата ваги та підтримка не нормальний досвід, і вони рідко повертаються до нижчого діапазону ваги 12 .

З огляду на безліч факторів, що впливають на ожиріння, кожна людина може мати діапазон ваги, який є можливим і здоровим для неї, і цей діапазон може не відповідати рекомендаціям для населення. Хоча не кожен може досягти ваги в межах певного діапазону, він може покращити своє здоров'я та самопочуття за допомогою ефективного втручання у спосіб життя.

Припущення 3: зниження ваги є обов’язковою умовою покращення здоров’я

Багато факторів впливають на здоров’я людини, а маса тіла - це лише мала частина загальної картини. Не всі маси тіла однакові, центральне ожиріння це шкідливіше для здоров'я, ніж жир, розподілений в інших частинах тіла. Епідеміологічні дослідження, що вивчають серцево-судинний ризик, обумовлений надмірною масою тіла, показують, що ожиріння збільшує відносний ризик лише на 20%, коли контролюються відомі фактори ризику. Це порівняно із приблизно 100% збільшенням відносного ризику при курінні. 1314 Людина з ожирінням, яка втратила вагу, але продовжувала палити, досягла б лише мінімального зниження абсолютного ризику серцево-судинних подій. Надмірний акцент на зменшенні маси тіла не досягає мети мінімізації загальної захворюваності людини.

Крім того, здоров'я та самопочуття можуть покращитися навіть без зменшення ваги. Наприклад, кардіореспіраторну форму, психічне здоров’я та контроль рівня глюкози в крові можна покращити за допомогою фізичних навантажень, навіть якщо вага людини не змінюється. 15 Використовуючи лише сурогатний маркер для схуднення, ми не визнаємо користі для здоров'я від зміни способу поведінки. Люди позначаються як "невдачі" тому що їх досягнення в галузі здоров’я залишаються непоміченими. З цим почуттям невдачі люди можуть втратити мотивацію та припинити зміну способу життя, а тим самим втратити користь для здоров’я.

Припущення 4: Кожна ожиріла людина хоче схуднути

Більшість заходів, пов’язаних із ожирінням, були розроблені та перевірені в Сполучених Штатах, де існує сильна культура, популяризована за допомогою засобів масової інформації та кіноіндустрії, що цінує струнку статуру. 16 Пропаганда худих типів статури у західних ЗМІ пов’язана із збільшенням рівня невдоволення тілом. 16

Однак значення форми тіла та розміру різниться в різних культурах 17, і в менш розвинених соціально-економічних умовах важкі форми тіла є більш привабливими. 16 У дослідженнях ожиріння ми не можемо припустити, що всі пацієнти цінують худорляву статуру, і дослідження не повинно наносити шкоди тому, що вже зроблено засобами масової інформації в збентеженні щодо ожиріння та зростаючих рівнях невдоволення організму. Дослідження, що пропагують втрату ваги як єдиний успішний результат, ризикують завдати шкоди.

Припущення 5: зосередження уваги виключно на втраті ваги не шкодить

Визначення втрати ваги як успіху без вивчення поведінки, яка призвела до втрати, також є згубним

Втручання у спосіб життя, спрямовані лише на контроль ваги, можуть збільшити психологічне навантаження на людей із ожирінням, збільшуючи стигму, що спостерігається у повсякденному житті та охороні здоров’я. 518 Стигма може змусити людей уникати медичних відвідувань та можливості займатися спортом. Збільшення психологічного навантаження зменшує здатність схуднути і, що ще більше хвилює, збільшує траєкторію набору ваги. 19 Програми ожиріння повинні боротися зі стигмою та працювати над зменшенням психологічного навантаження на своїх учасників.

Визначення втрати ваги як успіху без вивчення поведінки, яка призвела до втрати, також є згубним. Наприклад, продувна поведінка, вживання проносних засобів або сильне голодування не є здоровою поведінкою, яку слід заохочувати для зменшення ваги. Подібним чином, швидке схуднення людини, яка страждає ожирінням, навіть як частина втручання у спосіб життя, слід розглядати як червоний прапор.

Ракові захворювання часто діагностуються пізніше у пацієнтів із ожирінням, і ефект неправильної діагностики втрати ваги не вивчався. Нарешті, для людей похилого віку, особливо тих, у кого ІМТ нижній межі ожиріння, зменшення ваги може не призвести до кращих результатів для здоров’я. 20 Втрата ваги для кожного пацієнта будь-якою ціною не відображає етичний принцип "не нашкоди спочатку".

Припущення 6: Користь для здоров’я населення замінює індивідуальний досвід

Більшість пацієнтів з ожирінням будуть опікуватися в системі первинної медико-санітарної допомоги, тому нам потрібні втручання, які працюють у первинній медичній допомозі. Люди звертаються до первинної медико-санітарної допомоги з різних причин, і, головне, первинна медична допомога допомагає їм визначити пріоритети того, що для них найбільш важливо. Це особливо актуально для людей з хронічними захворюваннями, такими як ожиріння.

Як і у всіх клінічних випробуваннях, повідомляється, що результат втрати ваги є середній результатів: одні учасники втратили більше, інші набрали вагу. Часто дослідження методів лікування ожиріння виявляють незначну втрату ваги, але повідомляють, що більша користь буде на рівні населення. два

Етично, це складна пропозиція, і будь-яке втручання, спрямоване на окремих людей, повинно також забезпечити переваги. 21 У первинній медичній допомозі втручання, яке не впливає на те, що найбільше турбує пацієнта, і має надмірний наголос на втрату ваги, може призвести до контрпродуктивності, посилюючи стигму ожиріння та негативне самосприйняття. Зменшення результатів програми з ожиріння до кілограмів за шкалою не підходить для зосередженої на особі допомоги та може перешкоджати зусиллям щодо визначення найкращих практик догляду за пацієнтами з ожирінням.

Зосередьтеся на здоров’ї

Дослідження ожиріння можна було б розширити, розширивши фокус схуднення лише до результатів, які відображають стан здоров'я та самопочуття людини. По-перше, пацієнти, набрані для клінічних випробувань поведінкових втручань, повинні мати проблеми зі здоров'ям, наприклад, як вимірюється за допомогою індексу EOSS. Обмежені ресурси в галузі охорони здоров'я повинні зосереджуватися на тих, хто має реальний ризик збільшення захворюваності, включаючи людей з метаболічними факторами ризику, але з ІМТ менше 25.

Досвід учасників випробувань втручань у спосіб життя повинен бути центральною частиною результатів дослідження. Це можна було б відобразити у даних змішаних методів, які намагаються зрозуміти, яким був досвід участі у судовому процесі. Моніторинг побічних явищ повинен бути стандартною частиною будь-якого дослідницького втручання, незалежно від сприйняття дослідниками ризику втручання.

Заходи щодо результатів, про які повідомляють пацієнти, стали стандартною практикою при дослідженнях хронічних захворювань, і дослідникам ожиріння потрібно співпрацювати з пацієнтами для розробки відповідних показників. Ініціатива «Центральні вимірювання результатів у випробуваннях ефективності» (COMET) забезпечує перевірену основу для розробки значущих та стандартизованих результатів, що включають мудрість пацієнтів, дослідників та клініцистів. 22

Методи оцінки користі від втручання для здоров'я можуть включати заходи щодо зміни поведінки (наприклад, моніторинг фізичної активності за допомогою акселерометрів або інклінометрів, самостійні звіти про дієтичні зміни або фотографічні щоденники, показники шкали досягнення цілей та показники відмови від куріння), метаболічні фактори ризику наприклад, артеріальний тиск або рівень глюкози та ліпідів у крові натще, показники якості життя (наприклад, вплив ваги на якість життя) і, зрештою, довгострокові спостереження для оцінки впливу на захворюваність та смертність. Результати, виміряні в дослідженнях ожиріння, повинні відображати загальний стан здоров'я та самопочуття учасників (а не лише вагу).

Висновок

Метою будь-якого втручання у здоров’я є продовження життя і одночасно підвищення добробуту. Втрата ваги не завжди прирівнюється до поліпшення якості життя та фізичного здоров’я. Втручання у спосіб життя для боротьби з ожирінням втратили цю перспективу і часто зосереджувались на втраті ваги як кінцевій меті, не враховуючи загального самопочуття. Нам потрібен новий підхід до результатів досліджень ожиріння, який відображає орієнтованість на людину в реальному вимірі здоров’я людини, а не сурогатний маркер, який легко виміряти.