Громади - Живіт 05 січня 2019 18:10 | Востаннє змінено: 16 грудня 2020 р., 15:59 | Джерело: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.345130012

Гострий некротизуючий панкреатит - важка форма гострого панкреатиту, що характеризується панкреатичним та перипанкреатичним некрозом та пов’язана з високим рівнем захворюваності та смертності. Хоча гострий інтерстиціальний набряковий панкреатит можна діагностувати насамперед на основі ознак, симптомів та лабораторних даних, оцінка діагнозу та тяжкості гострого некротичного панкреатиту в основному базується на візуалізаційних дослідженнях. На основі системи класифікації Атланти, переглянутої у 2012 році, ми розрізняємо паренхіматозний, перипанкреатичний та комбінований підтипи, а також клінічно ранні (1 тиждень) фази за часом, згідно з анатомічним поділом. Зв'язок, пов'язаний з панкреатитом, може бути "гостро некротичним" або "відгородженим", а також може бути стерильним або інфекційним. Візуалізація в основному базується на КТ та МРТ, які відіграють важливу роль у діагностиці некротичного панкреатиту та у виявленні ускладнень. Що стосується терапії, було показано, що "поетапний" метод лікування - черезшкірний катетер, що проводиться візуалізацією, накопичення рідини при некротизуючому панкреатиті перед ендоскопічною або хірургічною некросектомією - покращує клінічні результати.

втручання

Гострий панкреатит призводить до приблизно 300 000 госпіталізацій на рік у Сполучених Штатах, вартість яких становить приблизно 2,2 мільярда доларів. Хворобу можна розділити на два морфологічні підтипи: інтерстиціальний набряковий та некротизуючий панкреатит. Некротизуючий панкреатит - найважча форма, що характеризується некрозом паренхіми підшлункової залози з некрозом перипанкреатичних тканин або без нього. Це виникає як серйозне ускладнення у хворих на гострий панкреатит у 20-30% випадків і пов'язане з високими показниками захворюваності (34-95%) та смертності (2-39%). Смертність у перші два тижні асоціюється із SIRS, а пізніше, як правило, є результатом неконтрольованої інфекції. Останні події в загальному медичному лікуванні некротизуючого панкреатиту призвели до кращих результатів у застосуванні нових ендоскопічних та хірургічних методів. Лікування панкреатиту починається з діагностики, оцінки тяжкості та виявлення ускладнень. У 1992 р. На Міжнародному симпозіумі з гострого панкреатиту в Атланті була розроблена консенсусна система класифікації для виявлення різних проявів гострого панкреатиту.

Введена в 2012 році переглянута система класифікації в Атланті більш точно визначила клінічний діагноз гострого панкреатиту, перебіг захворювання та прояви КТ. Згідно з новою класифікацією, гострий панкреатит клінічно визначається як стан, який, як правило, характеризується локалізованими в епігастральній ділянці болями в животі, що іррадіюють в спину, і більш ніж у 3 рази підвищення рівня амілази або ліпази в сироватці крові. Якщо воно присутнє або якщо немає ознак SIRS або відмови органу, візуалізація зазвичай не вказується. Процедури візуалізації в основному використовуються для підтвердження діагнозу панкреатиту, якщо симптоми нетипові, або якщо рівень амілази або ліпази в сироватці менше ніж утричі перевищує нормальне значення, або коли причина пакреатиту невизначена, підозра на пухлину пухлини, або підтверджує діагноз некрозу. Стан пацієнта не покращується і не погіршується.

Ранні (1 тиждень) стадії можна виділити за клінічним перебігом. Тяжкість панкреатиту на ранній фазі значною мірою визначається SIRS та недостатністю органів. У цій фазі це визначається за його ознаками, стійкою органною недостатністю та клінічними та візуалізаційними характеристиками місцевих та системних ускладнень. На цьому етапі візуалізація необхідна для (а) діагностики розвитку некротизуючого панкреатиту та його ускладнень; (б) допомагає визначити, коли слід проводити інтервенційну рентгенологічну, ендоскопічну або хірургічну процедуру, та (в) допомагає контролювати терапевтичну реакцію.

Класифікація та термінологія некротичного панкреатиту

Переглянута система класифікації в Атланті розділяє панкреатит морфологічно на 3 підтипи, залежно від того, чи уражена тільки паренхіма підшлункової залози, або лише перипанкреатичні тканини, або обидва. Паренхіматозний некроз зустрічається менш ніж у 5% некротизуючих панкреатитів. Ізольована форма перипанкреатичного некрозу зустрічається менш ніж у 20% випадків і має кращий прогноз, ніж паренхіматозний некроз. Можна зустріти найпоширеніший (75-80%) тип. За наявності панкреонекрозу система класифікації називає конгрегацію, яка розвивається протягом 4 тижнів і не обмежена стіною, як гостру некротичну конгрегацію (АНК), а конгрегацію, яка зберігається понад 4 тижні і має немурований стіною ( ПЕРЕМОГЛИ). Такі терміни, як абсцес підшлункової залози, скупчення рідини та флегмона, неприйнятні через свою неоднозначність.
Зображення некротизуючого панкреатиту

Його роль обмежена у пацієнтів з некротизуючим панкретитом. Однак це може бути корисним для пацієнтів, яким КТ та МРТ протипоказані. У порівнянні з КТ, UH набагато чутливіший для виявлення жовчнокам'яної хвороби, але менш чутливий для виявлення дистального холедохолітіазу.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP)

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) не відіграє основної ролі в характеристиці морфології некротизуючого панкреатиту і може призвести до таких ускладнень, як загострення панкреатиту, кровотеча та перфорація кишечника. Через свою менш інвазивну природу MRCP є кращим для виявлення стриктур холедохолітіазу та протоки підшлункової залози. Тому ERCP, як правило, має терапевтичне значення, наприклад, для видалення каменя в загальній жовчній протоці або для введення стента в протоку підшлункової залози.

Ендоскопічне УЗД поєднує в собі діагностичні можливості УЗД та інтервенційні переваги ендоскопії. Як і трансбдоминальне ультразвукове дослідження, ендоскопічне ультразвукове дослідження може використовуватися для виявлення не рідких компонентів, а також чутливих до каменів загальних жовчних проток.
Ускладнення некротизуючого панкреатиту
Можливі ускладнення некротизуючого панкреатиту включають інфекцію; непрохідність жовчовивідних шляхів; стриктура або розрив протоки підшлункової залози; розвиток псевдоаневризми; крововилив; венозний тромбоз і компресія та вивих в навколишні органи.
Діагностичні проблеми

Гостра перипанкреатична рідина (APFC) vs. гострий некротичний застій (ANC):

APFC розвивається протягом 4 тижнів від початку гострого інтерстиціального набряку, тоді як ANC розвивається протягом 4 тижнів від початку гострого некротизуючого панкреатиту. У перший тиждень після початку захворювання неможливо відрізнити APFC від ANC за допомогою КТ. МР-дослідження набагато корисніше, ніж КТ, у цьому відношенні, оскільки воно здатне виявляти компоненти, що не містять флюсу, які дозволяють класифікувати його як АНК.

Pseudocysta vs. ПЕРЕМОГ

Обидва вони утворюються в пізній фазі (> 4 тижні) відповідно з APFC та ANC і мають чітко визначену, не накопичувальну стінку. Псевдокісти містять однорідну рідину (гіподени на КТ, гіперінтенсивні на МР на Т2-зваженому зображенні) і є лише локалізованими перипанкреатичними. WON містить некротичну речовину - часто суміш жиру та рідини - і може залучати як тканини підшлункової залози, так і перипанкреатичну. Якщо підшлункова залоза розростається, поширюється на параколічний простір, і її межа стає нерегулярною, діагноз WON є кращим. Псевдокісти частіше пов’язані з диктацією протоки підшлункової залози (> 3 мм) через можливу компресію паренхіми підшлункової залози.

Стерильний проти інфікований некроз

Наявність газу в зоні некрозу може свідчити про наявність інфекції за відсутності попереднього втручання або спонтанного кишкового спілкування. Для остаточного діагнозу потрібна аспірація черезшкірної голки, проведена за допомогою візуалізації.

Зміни постнекрозектомії проти інфекційний збір

Некросектомія видаляє некротичну тканину підшлункової або навколошлункової залози і відводить рідину. Візуалізація може імітувати інфекцію, однак очікується, що зміни постнекрозектомії вирішаться.

Лікування некротичного панкреатиту

Терапія залежить від ряду факторів, включаючи тяжкість, фазу та ускладнення захворювання. Спочатку лікування переважно консервативне, що складається з реанімації рідини, харчування, профілактичного введення антибіотиків і, у важких випадках, інтенсивного прийому в палату. Раніше відкритою хірургічною некросектомією вважали остаточним лікуванням. Малоінвазивні процедури займають менше часу порівняно з відкритою хірургічною операцією, мають менший ризик ускладнень, коротшу госпіталізацію після операції, а головне, збільшують кількість пацієнтів, які мають право на терапевтичне втручання. Загалом затримка втручання дозволяє краще диференціювати некротичну паренхіму підшлункової залози від життєздатної. Черезшкірні методи, що керуються візуалізацією, включають тонку аспірацію, черезшкірний дренаж катетера та черезшкірну некросектомію. Крім того, доступні ендоскопічні, лапароскопічні методи, оброблення очеревини за допомогою відео, гібридні методи та відкрита хірургічна некросектомія.

Висновок

Гострий некротизуючий панкреатит - важкий стан, який може призвести до значної захворюваності та смертності. Введено нову термінологію для кращої оцінки морфологічних та візуалізаційних характеристик некротизуючого панкреатиту та його ускладнень. Візуалізація в основному базується на КТ та МР-скануванні, які відіграють важливу роль у діагностиці некротизуючого панкреатиту, оцінці його тяжкості та виявленні ускладнень. Ці результати візуалізації є ключовими для терапії.