реферат

Головний

Матеріали і методи

Клінічну інформацію було отримано з медичного огляду. Мазок периферичної крові та аспірати БМ фарбували модифікованим методом Гімзи. Репрезентативні зрізи зразків селезінки та лімфатичних вузлів фіксували у формаліні або В5; Біопсії БМ фіксували у В5 і згодом декальцинировали методом азотної кислоти. Фарбування імунопероксидазою проводили на парафінових зрізах селезінки, лімфатичних вузлів та тканин кісткового мозку згідно з методиками, описаними раніше. Біопсії селезінки та ВМ фарбували антитілами до CD3 (Cell Marque, розведення 1: 300), CD20 (Dako, 1:60), CD34 (Becton Dickinson, 1:50) та фактора VIII (Dako, 1: 1000). ); Зрізи селезінки також фарбували антитілами проти CD5 (Novocastra, 1:20), CD10 (Novocastra, 1:10), CD138 (Dako, 1:50), BCL-2 (Dako, 1:50), BCL-6 ( Dako 1:50), циклін D1 (Dako 1: 800, лише пацієнт 2), стійка до вина кислотна фосфатаза (TRAP, Zymed Kit), DBA-44 (Dako 1: 100), MUM-1 (Dako 1:50), та вірусу герпесу людини 8 (HHV-8, Novocastra 1: 200). Додаткові барвники імунопероксидази проводили на парафінових зрізах біоптатів БМ із використанням антитіл проти глікофорину 1А (Dako, 1: 100) гемоглобіну A (Dako, 1: 800). Парафінові зрізи біоптатів лімфатичних вузлів фарбували анти-CD3 та анти-CD20 антитілами.

Дослідження імунофенотипування проточної цитометрії проводили згідно описаних вище методів на свіжій тканині селезінки та аспіратах БМ з використанням кон'югованих фторхромом антитіл проти таких антигенів: CD3, CD5, CD10, CD11c, CD14, CD16, CD19, CD20, CD22, CD23, імуноглобулін легкі ланцюги CD45, каппа та лямбда. Дані отримували на приладі FACSCaliber та аналізували за допомогою програмного забезпечення Cell Quest.

Гібридизацію in situ проводили на парафінових зрізах зразків спленектомії, використовуючи зонди, специфічні для РНК, кодованої вірусом Епштейна-Барра (EBER), згідно з описаними раніше методами. 7

Це дослідження було схвалено IRB Foundation Mayo, і пацієнти погодились переглянути свою клінічну історію та використовувати свої матеріали.

результат

Клінічні та лабораторні властивості

Клінічні, лабораторні та загальні патологічні ознаки зведені в таблицю 1. У обох пацієнтів спостерігалася задишка та неспецифічні конститутивні симптоми, включаючи втому, втрату ваги та пітливість вночі. Найвидатнішою знахідкою в кожному випадку була помітна спленомегалія, як це було зафіксовано як при фізичному обстеженні, так і при КТ-зображенні (рис. Лімфаденопатія не була помітною рисою; Середнє збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів було виявлено лише за допомогою рентгенологічної візуалізації у пацієнта 1. В обох випадках рівень сироваткового ЛДГ був підвищений, а аналіз CBC показав нормоцитарну анемію з ретикулоцитозом та тромбоцитопенією. Анти-глікопротеїнові антитіла Ia/IIa були виявлені в сироватці крові пацієнта 1; проте тест на антитіла, пов'язаний з тромбоцитами, був негативним, і ні в якому разі не було жодних інших серологічних доказів опосередкованого антитілами руйнування еритроцитів або тромбоцитарних антитіл.

Стіл в натуральну величину

в-клітинна

Дослідження рентгенологічних зображень. КТ у черевній порожнині (від пацієнта 1) показує значне збільшення селезінки (стрілка) з однорідною рентгенографічною текстурою. Внутрішньоселезінкового ураження маси або значної внутрішньочеревної аденопатії не виявлено.

Повнорозмірне зображення

Патологія селезінки та лімфатичних вузлів

Спленектомія підтвердила наявність спленомегалії в обох випадках із вагою селезінки 1260 та 2050 г у пацієнтів 1 та 2 (табл. 1). Ділянки селезінки виявили дифузне розширення червоної пульпи без дискретних ваг або збільшення переважання білої пульпи.

Патологія селезінки:( a a b ) Секції селезінки H & E, на яких спостерігається дифузна інфільтрація червоної пульпи селезінки великими В-клітинними лімфомами, яка найбільш виражена в канатиках, але також присутня в синусоїдах ( a, пацієнт 1, × 200 b, пацієнт 2 600 олій). ( c ) Фарбування імунопероксидазою CD20 посилює наявність великих В-клітинних лімфом у селезінкових канатиках та синусоїдах (пацієнт 2, х 200). ( d ) Імунопероксидазне фарбування фактора VIII селезінки ілюструє розрізнення судинних структур неопластичними клітинами (пацієнт 1, х 400 олії).

Повнорозмірне зображення

Лімфатичні вузли селезінки хіларі, зібрані під час спленектомії, в обох випадках були включені в дифузний ЛБКЛ. В обох випадках неопластичні клітини інфільтрували паренхіму лімфатичних вузлів із відносною щадністю синусів (рис. 3а та b). Ця модель участі вузлів була підтверджена фарбуванням на імунопероксидазу CD20 і по суті виключила діагноз внутрішньосудинного LBCL, як визначено критеріями ВООЗ.

Патологія лімфатичних вузлів:( a ) Погляд на низьке споживання лімфовузла селезінки селезінки виявляє архітектурний ефект великої В-клітинної лімфоми, яка при більшому збільшенні ( b ) можна спостерігати для збереження субкапсулярної пазухи (стрілка) (пацієнт 1, H&E)., a, х 200, b, х 1000, олія).

Повнорозмірне зображення

Патологія периферичної крові та БМ

У мазків периферичної крові у обох пацієнтів спостерігалися зміни, сумісні з периферичною втратою та/або руйнуванням еритроцитів і тромбоцитів, включаючи збільшення кількості поліхроматофільних еритроцитів, лейкоеритробластичний малюнок та тромбоцитопенію від морфологічно нормальних тромбоцитів від помірної до вираженої. Зрідка також були присутні атипові лімфоїдні клітини із середніми та великими ядрами, неправильними ядерними контурами та щільно базофільною цитоплазмою. Ураження лімфоми периферичної крові було підтверджено методом проточної цитометрії імунофенотипування у пацієнта 1.

Дослідження ІМ проводили перед спленектомією в обох випадках для подальшої оцінки потенційних причин спостережуваних цитопеній. Висновки про БМ узагальнені в таблиці 2. В обох випадках кістковий мозок був гіперклітинним і демонстрував видатну ліворуку гіперплазію еритроїдів (рис. 4а та 4б). Великі клітини лімфоми диму були присутні в аспіратах кісткового мозку, хоча їх було дуже важко ідентифікувати на забруднених слайдах Райта-Гімса через їх схожість із ранніми пронормобластами. В обох пацієнтів наявність лімфоми у аспіратів підтверджена проточною цитометрією (дані не наведені).

Стіл в натуральну величину

Патологія кісткового мозку:( a ) Гіперклітинний кістковий мозок з гіперплазією еритроїдів, ураження великих В-клітинних лімфом виявляється непросто (пацієнт 2, х 200). ( b ) Більше збільшення виявляє легку інтерстиціальну інфільтрацію атиповими лімфоїдними клітинами з великими везикулярними ядрами (чорна стрілка), які морфологічно подібні до раннього попередника еритроїду (біла стрілка) (пацієнт 2 × 600, олія). ( c a d ) Фарбування імунопероксидазою CD20 демонструє переважно інтрасинусоїдальний малюнок інфільтрації кісткового мозку великою В-клітинною лімфомою в обох випадках ( c, пацієнт 2, х 400 олії; d, пацієнт 1, х 300). ( e ) Фарбування імунопероксидазою фактора VIII посилює розсіювання синусоїдів кісткового мозку клітинами, які при більшому збільшенні (вставляються) вважаються новоутвореними клітинами з великими ядрами та видатними нуклеотидами (пацієнт 2, 200, введена олія × 500). ( f ) Фарбування імунопероксидазою антитілами проти глікофорину 1А підтверджує збільшення попередників еритроїдів та ілюструє схожість між ранніми попередниками еритроїдів та великими клітинами лімфоми, які є негативними щодо глікофорину 1А (пацієнт 2, х 600, масло).

Повнорозмірне зображення

Біопсії BM проводили на дифузному LBCL, який, як і у аспіратів, було важко ідентифікувати морфологічним дослідженням предметних стекол H&E (рис. 4а та b). Наявність дифузного LBCL в біоптатах кісткового мозку було затемнено їх схожістю з ранніми пронормобластами, які були підвищеними, та переважним, але не виключним інтрасинусоїдним малюнком інфільтрації лімфатичного кісткового мозку. Змішана інтрасинусоїдна та інтерстиціальна модель ураження кісткового мозку дифузним LBCL була посилена за допомогою забарвлення імунопероксидазою антитілами до CD20, що виявило лінійне внутрішньосудинне фарбування, а також інтерстиціальні вузли новоутворених клітин (рис. 4в та г). Наявність атипових клітин у судинних структурах також було проілюстровано імунофарбуванням ендотеліальних клітин (CD34 та фактор VIII, малюнок 4e). Імунозабарвлення біоптатів антитілами проти асоційованих з еритроцитами антигенів гемоглобіну А та глікофорину 1А підтвердило наявність пронормобластів подібного розміру та морфології до клітин LBCL (рис. 4f).

Клінічний перебіг

Пацієнт 1 лікувався хіміотерапією (ProMace/CYTABOM) перед спленектомією і помер через 1 тиждень після спленектомії (через 10 місяців після появи симптомів) внаслідок дихальної недостатності. Пацієнт 2 також отримував хіміотерапію (CHOP) перед спленектомією. Через місяць після спленектомії розвинулися періодичні блювота, нудота та гіпотонія. Рентген черевної порожнини показав вільне повітря. Стан пацієнта продовжував погіршуватися і помер через 8 місяців після первинного прояву симптомів, можливо, через перфорацію кишечника та септичний шок. Розтин ні в якому разі не проводився.

обговорення

Залучення селезінки до лімфопроліферативних розладів В-клітинної лінії не рідкість. Однак вони, як правило, низької якості і найчастіше переважно інфільтруються в білу пульпу селезінки. Визначним винятком є ​​лейкоз волохатих клітин, який є В-клітинною лімфопроліферативною патологією на основі червоної пульпи. 9

У багатьох інших звітах також описується переважна участь червоної пульпи у селезінці LBCL. 12, 13, 14 До них начебто належить інший варіант інтрасинусоїдальної селезінки LBCL, що зустрічається переважно у азіатів, що пов’язано з проліферацією гістоцитів, помітним гемофагоцитозом та агресивною поведінкою. 15, 16, 17 Природа цих останніх випадків залишається незрозумілою, і припускають, що деякі з них можуть бути різновидом внутрішньосудинного LBCL.

Внутрішньосудинний LBCL є загадковою хворобою, при якій неопластичні клітини обмежуються виключно просвітами дрібних судин, мабуть, через відсутність молекул адгезії, необхідних для наведення тканин. Цей незвичний розподіл клітин лімфоми призводить до виникнення протичних клінічних ознак, вторинних до оклюзії дрібних судин, включаючи нефротичний синдром, зміни психічного стану та задишку. 19, 20 Гематологічні відхилення, включаючи аутоімунну гемолітичну анемію, також були пов'язані з цим діагнозом. 4 Через клінічні прояви у наших пацієнтів, включаючи наявність незрозумілих цитопеній та задишки, а також характер ураження МТ та селезінки, було розглянуто діагноз внутрішньосудинного LBCL. Однак ураження паренхіми слизових вузлів селезінки виключило цей діагноз, коли використовувались новітні критерії ВООЗ для цього діагнозу. 4

Підводячи підсумок, випадки великих В-клітинних лімфом, описані в цьому звіті, представляються представниками незвичної, агресивної форми захворювання із вираженим ураженням селезінки, що не вдається швидко діагностувати через неспецифічний характер клінічних симптомів та відсутність ваги . ураження, класично пов'язані із ураженням селезінки LBCL. Крім того, ці випадки стосувались ураження ММ, яке було затемнено переважно інтрасинусоїдальним малюнком інфільтрації, часто асоційованим з внутрішньосудинним ЛБКЛ, а також наявністю асоційованої гіперплазії еритроїдних клітин. Розпізнавання цієї морфологічно тонкої інтрасинусоїдної структури інфільтрації кісткового мозку у цих незвичайних ЛБКЛ є важливим, оскільки у обох пацієнтів виявлені незрозумілі цитопенії, і, як результат, при кожній біопсії БМ був отриманий перший діагностичний зразок тканини. Через труднощі в клінічному та гістогістологічному розпізнаванні цього розладу, а також інших лімфопроліферативних розладів із значним ураженням селезінки, слід розглядати можливість використання ад'ювантних барвників імунопероксидази при оцінці біоптатів БМ, отриманих у пацієнтів, у яких лімфома селезінки є діагностичним тестом. проте морфологічні особливості лімфоматозу не очевидні.