Фігура 1: Абсцес нирки
Вступ
Сечова інфекція у дорослих надзвичайно поширена. За підрахунками, протягом життя більшість жінок матимуть принаймні один ІМП.
Незважаючи на високу частоту, більшість сечових інфекцій не мають серйозних наслідків для пацієнта і не несуть ризику остаточного пошкодження нирок. На відміну від того, що трапляється у дітей, лише у чітко визначених груп пацієнтів сечова інфекція може спричинити остаточне пошкодження нирок. Як правило, це відбувається, коли поряд із сечовою інфекцією існують анатомічні зміни (вроджені вади розвитку), функціональні зміни (нейрогенний сечовий міхур), сторонні тіла (катетери, літіаз, катетери тощо) або існують умови, що сприяють зараженню (імунодефіцит, діабетики) ).
Поширеність ІМП у різному віці видно з наступної таблиці:
Етіопатогенез
ІМП трапляються майже в 99% випадків за зростанням; тобто міграцією ентеробактерій, які звично населяють товсту кишку до сечовивідних шляхів, через уретру. Так було встановлено, що колонізація слизової оболонки піхви у жінок та, можливо, крайньої плоті у чоловіків передує сечовим інфекціям. З причин, які ми розглянемо нижче, ці бактерії піднімаються до простати, сечового міхура або верхніх сечових шляхів, розвиваючись там і викликаючи інфекцію.
Інші шляхи доступу мікробів до сечовивідних шляхів - гематогенні (туберкульоз, абсцеси нирок та периренальних відділів) та шляхом прямого розширення запальних процесів живота або тазу.
Найпоширенішими мікробами, які можна спостерігати при ІМП, є:
Схильні фактори
Загальні
Бактеріальні
Зовнішні фактори
Внутрішні фактори
Діагностика
Ключовими тестами для діагностики інфекції сечовивідних шляхів є осад сечі та посів сечі.
Наявність піурії з великою кількістю бактерій в осаді вельми наводить на думку про ІМП, а посів сечі, в якому з’являється більше 105 кол./Мл бактерій, підтверджує діагноз. Однак є кілька міркувань, які слід взяти до уваги:
- Близько 20% жінок зі стерильною сечею (спостерігається при надлобковій пункції) можуть мати кількість бактерій до 104 кол./Мл.
- Лише у 50% жінок із симптоматичною ІМП розвивається більше 105 кол./Мл.
- Наявність піурії погано корелює з ІМП. Дійсно, перелік патологій, які можуть викликати асептичну піурію, великий (туберкульоз, літіаз, уретрит, простатит, гломерулопатії та ін.).
Розташування
В анамнезі та фізикальному обстеженні в 100% випадків не вдається розрізнити, чи маємо ми високий рівень інфекції (наприклад, гострий пієлонефрит) чи низький рівень (наприклад, гострий цистит). Місце знаходження інфекції має значення, в основному, пов'язане з прогнозом, тяжкістю картини та часом лікування.
Для спроби встановити локалізацію сечової інфекції (високої чи низької) розроблена низка діагностичних методів; однак найбільш точними є інвазивні (ниркові або надлобкові пункції, катетеризації), а неінвазивні (С-реактивний білок, сироваткові або сечові антитіла тощо) ненадійні.
Класифікація
Перша інфекція: 25% шансів на реінфекцію в найближчі кілька років.
Невирішена бактеріурія: Під час лікування сечу не можна стерилізувати.
Причини (у порядку частоти)
- Резистентність бактерій до антибіотика
- Відсутність прихильності до лікування
- Швидкий розвиток антибіотикорезистентності
- Швидке повторне зараження новою бактерією
- Ниркова недостатність
- Папілярний некроз, пов’язаний із знеболенням
- Камені Staghorn
- Самостійне зараження.
Стійкість бактерій: Під час лікування сеча стерилізується, але позитивна культура швидко з’являється Причини (зазвичай хірургічно коригуються):
- Заражені камені
- Бактеріальний хронічний простатит
- Заражена атрофічна нирка
- Міхурово-вагінальні або міхурово-мозкові свищі
- Висока або низька обструктивна уропатія
- Дивні тіла
- Дивертикули уретри. Медулярна губка нирки
- Інфікована постнефректомічна кукса уретри
- Папілярний некроз
- Інфікована уралалова кіста
- Кваліфікаційні дивертикули.
Клінічні діаграми
Безсимптомна бактеріурія (БА)
Наявність бактеріурії у пацієнта без симптомів інфекції, пов'язаних з піурією чи ні. У третини цих пацієнтів бактеріурія зникає, у іншого вона залишається безсимптомною, і лише у третини симптоматична інфекція з'являється через рік.
Лікування. Отже, лікування цього стану виправдано у підгрупі пацієнтів з пов’язаними з ними факторами ризику, у яких наслідки інфекції можуть бути серйозними (діабетики, монорени, пацієнти з вадами розвитку, клапанні захворювання серця тощо). В іншому ретельний моніторинг або лікування є прийнятною поведінкою.
Окремо згадуються вагітні жінки, у яких було доведено, що БА призводить до гострого пієлонефриту у високого відсотка пацієнтів і пов’язаний з недоношеністю та перинатальною смертністю, тому їх слід не тільки лікувати, але й отримувати профілактику під час вагітності.
Гострий цистит
Локалізована інфекція в сечовому міхурі, що характеризується подразними симптомами сечового міхура; Хвороблива дизурія, поліакіурія, терміновість та терміновість, пов’язані з нечітким дискомфортом тазу з сечею, яка зазвичай неприємно пахне та помутніла. Валова гематурія також зустрічається з деякою частотою. Під час фізикального обстеження пацієнт афебрильний (наявність температури повинно свідчити про високу інфекцію) і може мати або не мати гіпогастральної чутливості.
Діагноз клінічний і повинен бути підтверджений за допомогою осаду сечі та посіву. Однак, оскільки переважна більшість АС обумовлені ентеробактеріями, чутливими до різних антибіотиків, лікування можна розпочати емпірично стандартними антибіотиками, а потім скоригувати відповідно до антибіограми. Як ми вже згадували, посів сечі з вмістом менше 100 000 кол/мл не виключає ІМП, тому його слід лікувати у пацієнта із симптомами.
Встановлено, що для цих неускладнених інфекцій триденний курс антибіотиків діє настільки ж ефективно, як і 10-14 днів (> 95% лікування).
Альтернативи лікування:
| - Котрімоксазол Форте (сульфаметоксазол/триметоприм) кожні 12 годин. - Нітрофурантоїн (в ідеалі мікронізований) 50-100 мг кожні 8-12 годин. - Цефалоспорин 1 покоління Цефрадин 500 мг кожні 6-8 годин. - Цефадроксил 1 гр на добу. |
Застосування антихолінергічних або сечових анальгетиків (феназопіридин) зазвичай не є необхідним.
Після закінчення 10 днів лікування лікування ІМП слід підтвердити за допомогою осаду та посіву сечі.
АЦ не залишають наслідків і не пов’язані з появою хронічного ураження нирок.
Простатит
Гострий пієлонефрит (AP)
Інфекція, головним чином, розташована у верхніх сечовивідних шляхах (таз та нирки). Походження, як і більшість ІМП, зростає, тому в сечовому міхурі має бути присутність бактерій.
Клінічно це характеризується раптовим початком лихоманки та ознобу (урочистого ознобу), як правило, односторонній поперековий біль із симптомами гострого циститу або без них. Можуть бути пов'язані шлунково-кишкові симптоми (нудота, блювота і навіть діарея). При фізикальному огляді виявлено лихоманка, стан сп’яніння, тахікардія. При огляді черевної порожнини спостерігається болючість у фланку з труднощами при дослідженні ниркової ямки і характерно наявність позитивного перкуторного кулака в поперековій ямці.
Лабораторні дослідження відповідають системній інфекції.
Диференціальний діагноз слід проводити із захворюваннями легенів, внутрішньочеревними інфекціями, гострим панкреатитом, особливо з абсцесами нирок або периренальних нервів тощо.
Діагноз є клінічним і, залежно від віку та пов'язаних з ним захворювальних факторів, потребуватиме госпіталізації, оскільки у молодих пацієнтів без ознак значної бактеріємії та без схильних факторів чи супутньої патології лікування може бути амбулаторним.
При підозрі слід взяти осад та посів сечі та негайно розпочати емпіричне лікування грамнегативних мікробів (аміноглікозиди, цефалоспорини 1–3-го покоління або хінолони, пов’язані з ампіциліном чи не для покриття ентерокока). Пацієнт повинен залишатися в стані спокою, з рясним зволоженням.
При адекватному лікуванні лихоманка зазвичай стихає через 48-72 години, якщо цього не відбувається або якщо пацієнт погіршується, пацієнта слід дослідити за допомогою УЗД нирок або абдомінальної комп’ютерної томографії за ступенем тяжкості, в пошуках факторів стійкості або невирішеної бактеріурії, як справа може бути.
Ускладнення. Септичний шок, вторинний після АП, може призвести до летального результату навіть у пацієнтів без основної патології; однак більшість неускладнених пацієнтів реагують на лікування і не мають постійних наслідків.
Хронічний пієлонефрит
Ця сутність не являє собою сечову інфекцію, а скоріше ниркові наслідки ІМП, які виникли в дитинстві до 4 років, враховуючи особливу сприйнятливість цих нирок, що розвиваються. У цих пацієнтів у нирок спостерігається різна ступінь атрофії, стоншення кори, вирівнювання чашечок та фіброз.
Вони мають більшу схильність до нових ІМП, і залежно від величини вони можуть призвести до CRI.
Абсцес нирки
- Абсцес кори внаслідок гематогенного поширення зазвичай шкірної інфекції і, отже, з грампозитивними мікробами як причиною.
- Кортикомедулярний абсцес, спричинений переважно високим сечовим інфекційним процесом, зазвичай пов’язаним із сечообструктивною патологією (літіаз, вроджені вади розвитку, рефлюкс, нейрогенний сечовий міхур). Зазвичай вони викликані грамнегативними мікробами.
Клінічна картина неспецифічна і симулює гострий пієлонефрит, тому для досягнення діагнозу повинен бути високий показник підозри.
Зазвичай це відбувається у пацієнтів із ослабленим імунітетом (діабетики), спостерігається висока температура, озноб, біль у попереку, багато разів без ознак сечових симптомів. Пацієнт виглядає в стані алкогольного сп’яніння або навіть із септичним шоком. Лабораторні дослідження вказують на септичну картину, і навіть дослідження сечі можуть бути нормальними, якщо немає зв'язку абсцесу з сечовивідними шляхами (особливо в кортикальних). У пацієнта з цими ознаками або у пацієнта, у якого є підозра на гострий пієлонефрит і його еволюція була бурхливою, слід виключити наявність абсцесу. Вибором у цьому випадку є КТ черевної порожнини, яка, крім діагнозу, дає чітке уявлення про життєздатність, функціонування та наявність супутніх захворювань нирок. УЗД, хоча і може допомогти поставити діагноз, може бути абсолютно нормальним на початку зображення.
Лікування ґрунтується на застосуванні антибіотиків широкого спектра, з покриттям за Грамом (+) та Грамом (-), клоксациліном + аміноглікозидами; Цефалоспорини 2-3 покоління та дренаж. У випадках, коли абсцес невеликий, пацієнт стабільний і не має супутніх захворювань нирок, може бути достатньо тривалого лікування антибіотиками протягом 4-6 тижнів. Останнім часом успіху досягнуто за допомогою інтервенційних методів рентгенологічного дослідження для черезшкірного дренування абсцесу, хоча хірургічне втручання (дренаж або можливу нефректомію) не слід відкладати у разі поганої реакції або супутнього захворювання нирок, що продовжує стан.
Перинефритичний абсцес
Абсцес, розташований у наднирковій жировій тканині всередині фасції Героти, вторинний у більшості випадків після розриву абсцесу нирки. З клітини нирки абсцес може поширюватися через заочеревину, порушуючи м’яз псоаса або навіть дренуючись через мошонку. Погане зрошення надниркової жирової тканини перешкоджає адекватній реакції організму і ускладнює досягнення оптимальних концентрацій антибіотиків.
Етіологія перинефритичного абсцесу з часом змінювалася. Більше 30 років тому понад 70% були пов’язані з грам (+) мікробами походження у шкірному вогнищі; однак більшість із них в даний час обумовлені Грамом (-) у пацієнтів із супутніми урологічними відхиленнями. Приблизно в 30% випадків культивується більше одного мікроба, і наявність анаеробів не рідкість.
Клінічна картина може бути строкатою і неспецифічною, тому слід запідозрити її наявність при тривалих гарячкових синдромах, АТ торпідної еволюції, хворих із ослабленим імунітетом тощо. Більшість пацієнтів потрапляють до лікарні з іншим діагнозом через кілька днів неспецифічних симптомів. Лихоманка - це правило; зазвичай спостерігається біль у поперековій ямці з наявністю пальпується маси. Випинання та набряк ниркової ямки в значній мірі свідчать про абсцес. Якщо є ураження псоаса, може виникнути біль та утруднення мобілізації стегна.
Враховуючи складний клінічний діагноз, багато разів пацієнти мали симптоматику протягом днів або тижнів, і при обстеженнях на додаток до типових даних інфекційної картини спостерігається анемія та різний ступінь гіпотрофії білка. Дослідження сечі є нормальним у 30% випадків, а негативний посів сечі - у 40%.
Після підозри на діагноз вибором є КТ, який надає інформацію про ступінь діагнозу та про ураження нирок.
За підозрою слід розпочати лікування антибіотиками, відомими як ефективні для граму (-) та анаеробів, таких як цефалоспорини третього покоління та метронідазол.
Лікування, по суті, хірургічне. Незважаючи на те, що черезшкірне дренування периренальних колекцій було успішно описано, великий розмір цих абсцесів і той факт, що вони мультилокульовані та афракційні, загалом не рекомендують, за винятком екстремальних ситуацій, коли тяжкість стану пацієнта перешкоджає хірургічному втручанню або в невеликих і локалізованих ураження. З іншого боку, необхідно враховувати необхідність нефректомії, коли руйнування нирок є важливим або супутня патологія робить це доцільним.
Періодичний ІМП
Це визначається як наявність більше 3-6 ІМП на рік. Більше ніж у 95% випадків це реінфекції без порушення компромісу з верхніми сечовивідними шляхами.
У жінок це відносно часта ситуація, яка викликає великі муки через страх остаточного пошкодження нирок. Було показано, що ІМП у дорослих та за відсутності супутньої патології нирок не залишають пошкодження нирок як наслідки, тому ці побоювання є необгрунтованими. Після того, як буде встановлено, що це повторні інфекції, пацієнта слід заспокоїти, пояснити етіопатогенез захворювання та навчити базові заходи профілактики, такі як забезпечення належної частоти пустот, знеохочення рясних та повторних генітальних туалетів.
Більшість із цих пацієнтів не потребують подальших досліджень, але як спосіб заспокоїти їх може бути корисним УЗД нирок, що виключає можливу супутню патологію.
Лікування ґрунтується на призначенні профілактичних антибіотиків в одній добовій дозі, яка запобігає розмноженню бактерій у сечовивідних шляхах. Оскільки існує чіткий зв'язок між сексуальною активністю та появою ІМП у деяких жінок, антибіотики можуть бути вказані як посткоїтальна профілактика.
Найбільш використовуваними антибіотиками є:
Показання до вивчення ІМП
Сечостатевий туберкульоз
Паличка Коха доходить до сечовивідних шляхів гематогенним шляхом. Основними місцями прибуття є нирки, простата та придатки яєчка. Ураження сечоводів та сечового міхура спадають, як і семявивідної протоки. Яєчко обвивається навколо придатка яєчка.
У нирці первинне ураження гломерулярне, і якщо воно прогресує, воно ставить під загрозу чашечку із виразкою та руйнуванням (з’їденою моллю чашечок) цієї та запальної кишки, що призводить до фіброзу та вторинного розширення останньої. Залучення малого тазу спричиняє фіброз та ретракцію тазу (маргаритки). Нарешті нирка перетворюється на абсцедированную масу казеозного матеріалу (мастична нирка). У міру прогресування захворювання відбувається ураження сечоводу фіброзом, потовщенням і стенозом, що спричиняє гідронефроз і, нарешті, ураження сечового міхура через фіброз та ретракцію.
Хвороба може тривати безсимптомно протягом тривалого періоду. Багато разів консультація відбувається, коли вже є суттєві наслідки, і симптоми походять від них. У більшості пацієнтів спостерігається дискомфорт у сечовому міхурі, порушений загальний стан та низька температура.
З огляду на численні зміни, симптоми та ознаки можуть бути різними.
Підозра на туберкульоз повинна бути у таких ситуаціях:
| - Повторний цистит, який не піддається адекватній терапії. - Асептична піурія. - Макро- або мікроскопічна гематурія. - Безболісний потовщений придаток яєчка з "бісерним дефектом". - Хронічний свищ мошонки. - Індурація та вузлування передміхурової залози з потовщеними везикулами. |
Лабораторні дослідження показують зміни, типові для хронічного захворювання. Діагноз заснований на виявленні палички Коха в сечі. Мазки мокротиння в сечі не є на 100% надійними через наявність кислотостійких паличок в крайній плоті та жіночих статевих органах (лише 30% мазків мокротиння є позитивними), тому посів має важливе значення, незважаючи на тривалий час, необхідний для отримання результатів.
Візуалізація передбачає виявлення класичних уражень пієлографії (з'їдена моллю чашечка, відсутність чашечок, розширення чашечок, ромашка нирок, стриктури сечоводів).
Графіки лікування антибіотиками та хіміотерапією схожі на схеми лікування інших місць туберкульозу. Вони проводяться в лікувальних центрах і, як правило, безкоштовні.
Супутні скорочені методи лікування ефективно усувають паличку. Однак найбільшим викликом є лікування наслідків (стриктури сечоводу, гідронефроз, ретракція сечового міхура тощо), які можуть вимагати багаторазового лікування. На жаль, багато пацієнтів закінчують значним і незворотним руйнуванням сечовивідних шляхів і впадають у ниркову недостатність, що представляє проблему, яку важко вирішити, якщо вони є кандидатами на трансплантацію нирки.