Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

дослідження

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є однією з найпоширеніших інфекцій у дітей. 1 З практичної точки зору ми можемо класифікувати їх як: інфекцію сечовивідних шляхів, інфекцію, яка вражає паренхіму нирок (гострий пієлонефрит) та безсимптомну бактеріурію.

Розташування UI має терапевтичні та прогностичні наслідки, оскільки лише високі інфекції несуть ризик постійного пошкодження ниркової паренхіми, пов’язаного з періодичними епізодами пієлонефриту, артеріальної гіпертензії, протеїнурії, гіпостенурії, хронічної ниркової недостатності та ускладнень під час гестації. . 1-3 Щоб уникнути утворення рубців та довгострокових ускладнень, необхідна правильна діагностика та лікування під час гострої фази. 1-2

Хоча симптоми загального захворювання та реагенти гострої фази частіше зустрічаються при гострому пієлонефриті (АНП), їх також можна виявити за відсутності запальних уражень паренхіми. 4 В даний час перевірка запальних уражень при сцинтиграфії за допомогою димеркапто-бурштинової кислоти Tc-99 (DMSA) у гострій фазі вважається “золотим стандартом” у діагностиці АНП. 5-7

Для діагностики локалізації також проводились дослідження з інтерлейкінами, канальцевими ферментами (N-ацетилглюкозамінідаза (NAG)), білками з низькою молекулярною масою (PBPm), (b2-мікроглобулін, α 1-мікроглобулін, цистатин C.) та іншими. біомаркери із суперечливими результатами та важкими для порівняння. 1,8-20

У звичайних умовах 99% відфільтрованого PBPm реабсорбується в канальцях. Отже, будь-яке збільшення виведення цих білків із сечею свідчить про тубулярну хворобу. 20-21 Ще одним функціональним маркером нирок є мікроальбумінурія, яка вважається раннім маркером ураження клубочків, хоча невелика фракція фільтрується клубочком і згодом реабсорбується в проксимальному каналі. 20,22-23 Численні дослідження демонструють взаємозв'язок між UI, альбумінурією та сцинтиграфічним ураженням, що передбачає гломеруло-інтерстиціальну участь у запаленні пієлонефриту. 4,12,19 Крім того, при складних ураженнях клубочків зазвичай виявляється втрата сечі білків з більшою молекулярною масою, ніж альбумін, таких як IgG. двадцять

Основною метою цього дослідження було визначити корисність деяких сечових маркерів, таких як b2-мікроглобулін, α 1-мікроглобулін, цистатин С, IgG та альбумін, для діагностики локалізації у дітей при першій сечовій інфекції, аналізуючи взаємозв'язок між виведенням із сечею зазначених параметрів, клінічними та лабораторними показниками та сцинтиграфічним ураженням нирок.

Пацієнти та методи:

У кожного пацієнта аналізували максимальну досягнуту температуру та тривалість симптомів до прийому. Крім того, усім їм під час прийому запитували посів крові, гемограму, С-реактивний білок (CRP) та креатинін (Cr) для оцінки гломерулярної фільтрації (ШКФ) за формулою Шварца. 31 На розсуд чергового лікаря були проведені інші додаткові обстеження, щоб виключити наявність бактеріальної інфекції в іншому місці.

Для діагностики UI зразок сечі отримували шляхом катетеризації сечового міхура у дітей без добровільного контролю сечового міхура; В усіх інших техніка чистого збору застосовувалася в середині сечовипускання. Негайне висівання зразків для культури проводили без використання бактеріостатиків. Було враховано існування піурії (> 10 лейкоцитів на поле великої потужності у центрифугованій сечі) разом із виділенням у посіві сечі> 10000 КУО/мл у сечі, зібраній катетеризацією сечового міхура, та> 100000 КУО/мл у цій колекції позитивний. середнім струменем.

Інформована згода опікунів пацієнтів на проведення додаткових обстежень була отримана в письмовій формі, а також схвалення Комітету з етики установи.

Тести зображень

Усім пацієнтам із підтвердженим інтерфейсом пацієнта ультразвукове дослідження нирок проводилось під час госпіталізації та сцинтиграфії нирок за допомогою DMSA у фазі загострення, через 2–7 днів після діагностики інтерфейсу, в апараті з двома головками Philips Sky із низькоенергетичним коліматором та високою роздільною здатністю. Пацієнтам не потрібна седація. При аналізі сцинтиграфічного дослідження кожна нирка була розділена на три сегменти (верхній полюс, середній третій і нижній полюс). Гострий пієлонефрит визначався наявністю вогнищевих або дифузних областей з меншим захопленням без ознак кортикальної втрати. 4.32

Після гострого процесу для виявлення дефектів ниркових рубців у разі початкового ураження проводили пізньофазну сцинтиграфію нирок (> 6-12 місяців). Ниркові рубці визначались меншим поглинанням, пов’язаним із втратою контурів нирок або витонченням кори на корі зі зменшенням об’єму. 4,32 Крім того, була проведена серійна цистеуретрографія, що відмовляє (UCMS) у разі представлення нових епізодів інтерфейсу під час спостереження.

Сечові маркери функції нирок

Після того, як лихоманка вщухла після початку емпіричної внутрішньовенної антибіотикотерапії, яка відбулася в перші 48-72 години, був отриманий новий зразок сечі для вивчення протеїнурії, креатинурії та рН, визначених при першому сечовипусканні вранці. спорожнення вночі, щоб уникнути перешкод з боку функціональної протеїнурії. 8,9,12 Таким же чином, щоб уникнути деградації деяких білків протеолітичними ферментами та бактеріальними катепсинами, зразки аналізували негайно, забезпечуючи інші умови стабільності, вже описані в аналізі різних білків. 16-18,33-35 Після гострого процесу в амбулаторному контролі знову проводили сечові маркери функції нирок.

РН сечі визначали за допомогою тест-смужки (Urifelt S ®), вимірюваної за допомогою відбивної здатності в автоматичному аналізаторі сечі Aution Max TM Meranini (A. Meranini Diagnosis, Італія). В аналізаторі Hitachi 917 (Рош, Німеччина) Cr в сечі визначали за допомогою кінетичного методу Яффе, Cr у крові за допомогою модифікованої ферментативної реакції за Триндером - загальні білки, за допомогою турбідиметрії з використанням бензетонію хлориду та альбуміну методом імунотурбідиметрії з використанням поліклональних антитіл. Вимірювання IgG, α 1-мікроглобуліну та b2-мікроглобуліну проводили за допомогою імунонефелометрії на автоматичному аналізаторі BN ProSpec (Dade Behring, Марбург, Німеччина). Нарешті, вимірювання цистатину С, використовуючи той самий нефелометр, проводили за допомогою набору N латексного цистатину С (Дейд Берінг).

Щоб компенсувати різницю в потоці сечі, було визначено співвідношення білок/креатинін у сечі для різних білків, враховуючи його хорошу кореляцію з вимірюванням у 24-годинній сечі, вважаючи нормальними значеннями ті, що описані раніше в літературі: Cr (1 мікроглобулін/Cr (2 мікроглобуліни (2 мікроглобуліни/Cr (16-18,20,24-26,35-36)

Відсоток альбумінурії та співвідношення альбуміну до сечі, α 1 мікроглобулін та β 2 мікроглобулін також були визначені кількісно у кожного суб’єкта. Співвідношення альбумін/загальний білок> 40-50% вважається припущенням про переважне ураження клубочків. Співвідношення альбумін/β 2 мікроглобуліну становить приблизно 30-200 у нормальній сечі, 1000-15000 у клубочкової протеїнурії та 1 мікроглобулін 160 розрізняє участь тубулярної та клубочкової клітин відповідно. Гломеруло-інтерстиціальна змішана ниркова дисфункція встановлена ​​із значеннями альбуміну та α 1 мікроглобуліну між 20-40 мг/г Cr та 14-30 мг/г Cr відповідно. 11.19-20.37

20 здорових дітей використовували в якості контролю сечових маркерів функції нирок. У них підтверджено відсутність сімейної або особистої історії нефроурологічних захворювань та/або змін, а також анамнезу УІ. Максимальна здатність до концентрації сечі була також визначена після сухої дієти та УЗД нирок, елементарного аналізу сечі та осаду та посіву сечі, всі результати сумісні з нормальністю. 38 Враховуючи те, що у деяких дітей проходили обстеження на ізольований первинний енурез, у них також перевіряли нормальну екскрецію кальцію з сечею, враховуючи можливу втручання у вимірювання деяких білків у сечі. 17.26

Дані проаналізовано за допомогою статистичної програми SPSS 14.0. Значення виражаються у середньому та міжквартильному діапазоні для забезпечення нормального розподілу. Подібним чином для перевірки гіпотез використовували непараметричний тест Манна-Уітні. Для порівняння якісних змінних проводили статистичну оцінку за допомогою критерію хі-квадрат та точного критерію Фішера у випадках, коли перші не могли бути застосовані. Вважається, що існують статистично значущі відмінності, коли значення р становить ≤ 0,05.

Клінічні, лабораторні та мікробіологічні дані

Усі пацієнти в дослідженні мали нормальний показник ШКФ для свого віку. У таблиці I порівнюються епідеміологічні (вік та вага), клінічні (максимальна температура та тривалість симптомів до прийому) та лабораторні дані (лейкоцити,% нейтрофілів та СРБ) пацієнтів залежно від того, чи є у них гостра сцинтиграфічна участь, сумісна з пієлонефритом, з різницею за віком, лейкоцитами та значенням СРБ у сироватці крові, з площею під кривою 0,72 (95% ДІ: 0,55-0,88), 0,70 (95% ДІ: 0, 54-0,87) та 0,75 (95% ДІ: 0,60- 0,90), відповідно. Для прогнозування гострого пієлонефриту чутливість та специфічність лейкоцитів та СРБ становили: 17 495 лейкоцитів/мм 3 (77% та 65%) та 24,5 мг/л (94% та 52%) відповідно.

Кишкова паличка була виділена в посіві сечі 36 пацієнтів (90%), решта була позитивною щодо інших мікробів. У проведених посівах крові не було виділено зародків.

Тести зображень

УЗД нирок не виявило достовірних патологічних виявів. З 40 дітей у 18 (45%, 24/80 нирок) були сцинтиграфічні відхилення, що відповідають гострому пієлонефриту (вогнищеві зміни в 19/24 нирках і дифузні в 5/24 нирок). Як показано в таблиці I, чим старший вік, тим більша ймовірність сцинтиграфічного залучення.

Що стосується розподілу за сегментами, то зміни були виявлені переважно у верхньому полюсі (правий, 44% пацієнтів; лівий, 39% пацієнтів) та нижньому полюсі (правий, 22% пацієнтів; лівий, 33% пацієнтів). 38% пацієнтів мали участь середньої третини (праворуч, 22% та ліворуч, 16%).

Параметри функції нирок сечі

У таблиці II порівнюється площа під кривою, проаналізована з використанням кривих ROC та різних сечових маркерів ниркової функції пацієнтів, залежно від того, чи є у них сцинтиграфічне залучення, без різниці в будь-якому з параметрів дослідження між двома групами.

Також не спостерігаються відмінності в будь-якій з досліджуваних змінних, коли значення дихотомізовані на нормальні та патологічні, відповідно до віку, та порівняно із залученням у сцинтиграфію нирок. Подібні результати отримують при порівнянні показників канальцевої та клубочкової протеїнурії (Альбумін/β 2 мікроглобулін, Альбумін/α 1 мікроглобулін Альбумін/Загальні білки) із сцинтиграфічним залученням.

Еволюція пацієнта

У всіх пацієнтів нормальність сечових маркерів функції нирок була підтверджена після закінчення гострої фази. 9 пацієнтів (23%) мали періодичні епізоди сечової інфекції протягом досліджуваного періоду. Ці пацієнти перенесли СМК, виявивши низькосортний міхурово-сечовідний рефлюкс (VUR) (I-III) у трьох із них, згідно з класифікацією міжнародного дослідження рефлюксу у дітей, не виявивши зв'язку між причетністю до DMSA та існуванням чи відсутністю рефлюксу в КУМС. Єдиний випадок з VUR ІІІ ступеня відповідав дівчині старшого віку з розладом пустот, пов’язаним з хорошим результатом після специфічного лікування.

Протягом періоду дослідження у 17 пацієнтів було проведено пізньо-фазову сцинтиграфію нирок, у трьох із них (7,5%) виявлено ураження, сумісні з рубцями на нирках, хоча в меншій мірі, ніж початкове сцинтиграфічне залучення. Жоден із цих пацієнтів не мав VUR на UCMS. Через відмову сім'ї контрольної сцинтиграфії не проводили у пацієнта з двостороннім вогнищевим ураженням у дослідженні гострої фази.

У цьому дослідженні жоден з білків або фактора сечі не аналізували для діагностики локалізації ІМП (білок/Cr, альбумін/Cr, IgG/Cr, α 1 мікроглобулін/Cr, β 2 мікроглобулін, β 2 мікроглобулін/Cr, цистатин C, ЦистатинC/Cr, альбумін/β 2 мікроглобулін, альбумін/α 1 мікроглобулін та альбумін/загальний білок) показав взаємозв'язок із початковою сцинтиграфічною участю та її розширенням.

Ці висновки контрастують з результатами, отриманими іншими авторами, підтверджуючи діагностичну надійність та стабільність деяких PBPm як показники пошкодження труб у звичайних умовах вимірювання та при різних значеннях рН, а також дослідженням, які демонструють взаємозв'язок між UI та альбумінурією. та сцинтиграфічне ураження, що супроводжує перекриваються маркери трубчастих уражень. 4,9,12-13,15,17,24,33-34 Однак, незважаючи на їх високу чутливість, деякі PBPm, такі як 1-мікроглобулін, можуть також мати підвищену екскрецію в клубочкової протеїнурії, як правило, це пов'язано з втратою сечового білка з вищими молекулярна маса, така як альбумін або IgG. 9-10,20 У цьому сенсі наші результати не підтверджують більш високий вихід інших маркерів цистатину С, що виробляються та секретуються незабаром після його синтезу усіма ядерними клітинами постійно. 35,39-41

Відсутність взаємозв'язку в нашому аналізі могла бути виправдана лише невеликою кількістю обстежених пацієнтів, враховуючи надійність діагнозу UI та ретельний аналіз зразків для забезпечення стабільності різних білків, а також суворі критерії включення щоб уникнути можливих незрозумілих факторів, таких як функціональна протеїнурія, через переповнення, через незрілість. Однак дослідження з подібною кількістю осіб показують взаємозв'язок між екскрецією з сечею α 1 мікроглобуліну, альбуміну та ANP, хоча це не було підтверджено у гострій сцинтиграфії у всіх випадках. 4,13,15, однак інші дослідження також не виявили відмінностей у виведенні з сечею деяких PBPm, таких як α 1 мікроглобулін та β 2 мікроглобулін, у пацієнтів із лихоманкою нениркового походження та пацієнтів із підозрою на ANP. 8

Однак у цій роботі існує взаємозв'язок між лейкоцитарним значенням гемограми, значенням СРБ у сироватці крові та залученням ниркової сцинтиграфії, результати яких не підтверджені в інших дослідженнях. 4,32 Як і в інших дослідженнях, корисність ультразвукового дослідження нирок або інших клінічних параметрів, таких як максимальна досягнута температура та тривалість симптомів при діагностиці локалізації UI, не диференційована та не продемонстрована. 4.32.42

Сцинтиграфія DMSA гострої фази в даний час вважається найбільш чутливим методом діагностики APN. 5-7,42 Для деяких авторів його клінічна корисність у цей період є сумнівною, але не для інших, хто захищає його застосування при всіх фебрильних ІМП у дітей. Крім того, припускають, що звичайна сцинтиграфія в гострій фазі може замінити цистографію як перше розслідування, засноване на тому, що воно виключить клінічно значущий VUR. Якщо сцинтиграфія нормальна, ймовірність розвитку рубця дуже низька, навіть якщо є VUR та подальші реінфекції, так що, на думку багатьох авторів, подальше візуалізаційне дослідження не потрібно. 42-45

У цьому дослідженні гострі ураження були зареєстровані лише у 45% пацієнтів з клінічними критеріями АНП, без симптомів або ознак іншої бактеріальної інфекції, що контрастує з вищим відсотком інших серій і може бути пов'язане з технічними труднощами при виконанні тест без седації у маленьких дітей, які складають більшість вибірки. 4,46 Однак, незважаючи на думку, яку відстоюють декілька авторів, про більшу схильність до пошкодження нирок при ІВ у дітей віком до 1 року, деякі дослідження показують високу частоту сцинтиграфічного залучення у пацієнтів старшого віку, без зв'язку між віком та пошкодженням нирок у дітей з АНП. 46-47 У цьому сенсі це дослідження показує позитивну залежність між віком та сцинтиграфічним залученням, хоча більшість пацієнтів молодше 1 року.

У всіх пацієнтів нормалізація виведення з сечею різних досліджених білків була підтверджена після лікування інфекційного стану, що було описано іншими авторами. 4,15,19 Ця подія також мала місце у пацієнтів з ознаками ниркових рубців на ДМСА, виконаних у пізній фазі, не підтверджуючи зв’язок, описаний у літературі, між мікроальбумінурією та зменшенням ниркової паренхіми через пієлонефритичні рубці, навіть у випадках із ШКФ нормальний. 20,22-23

З іншого боку, існування VUR в UCMS не показало жодної залежності від наявності гострих сцинтиграфічних уражень, рубців на нирках та сечових показників функції нирок, дані підтверджені в дослідженнях із більшими серіями. 32.46.48

Ми можемо зробити висновок, що сцинтиграфія ниркової DMSA гострої фази продовжує залишатися еталонним стандартом для діагностики APN у педіатрії. У цьому дослідженні підвищення чутливості не було підтверджено комбінованим застосуванням із сечовими маркерами функції нирок. Однак необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити перевагу цистатину С, що захищається деякими авторами, над іншими параметрами та корисність нових біомаркерів, які зараз оцінюються, таких як KIM-1, NGAL, NHE3, IL-6, IL -8, IL-18, Cyr-61, актин, α-GST та π-GST.