Довготривала молекулярна ремісія як передумова успішної вагітності у хворих на хронічний мієлоцитарний лейкоз

Анотація:

Úвпроd: Лікування хворих на хронічний мієлоцитарний лейкоз (ХМЛ) під час вагітності також є важливою проблемою в епоху інгібіторів тирозинкінази (ТКІ) не тільки з точки зору лікаря-гематолога, але й генетики, яка забезпечує лабораторне обстеження ці пацієнти. Впровадження ІТК у клінічну практику настільки покращило прогноз пацієнтів із ХМЛ настільки, що вони можуть вести повноцінне життя, і планування вагітності не рідкість у пацієнтів із ХМЛ. Відповідно до чинних клінічних рекомендацій, через їх можливий тератогенний ефект рекомендується планова вагітність, тобто. припинення лікування ІТК до вагітності.

молекулярна

Казуїстikр: Ми представляємо повідомлення про випадки 2 пацієнтів із ХМЛ з різними інтервалами великої молекулярної відповіді (ММР) до вагітності, у яких лікування ТКІ було припинено.

Вýзлedkр: Результати представлених нами звітів про випадки вказують на значимість стабільного MMR до призупинення лікування TKI до запланованої вагітності.

ВІДі вeр: Планування вагітності у пацієнтів з ХМЛ є доцільним лише після досягнення великої молекулярної ремісії та її збереження принаймні 2 роки. Під час вагітності рекомендується регулярний аналіз крові з диференційованим показником лейкоцитів і необхідне молекулярне тестування гена BCR-ABL.

Кключові слова: хронічний мієлоцитарний лейкоз, інгібітори тирозинкінази, молекулярна відповідь, вагітність

Úгорілка

Хронічний мієлоцитарний лейкоз (ХМЛ) - це клональна мієлопроліферативна хвороба, що виникає внаслідок трансформованої стовбурової плюрипотентної гемопоетичної клітини, в якій переважає проліферація гранулопоезу. Типовим для цього діагнозу є взаємна транслокація довгих плечей хромосом 9 і 22, t (9; 22) (q34; q11), із заданим цитогенетичним відхиленням, так званий хромосома Філадельфія (Ph), пов'язана з наявністю гена злиття BCR - ABL (1). Цей аномальний ген злиття продукує онкопротеїн BCR-ABL, який є конститутивно активною тирозинкіназою. Основною групою препаратів є інгібітори тирозинкінази (ІТК), реалізація яких зробила революцію в лікуванні ХМЛ.

Іматиніб був першим інгібітором тирозинкінази, який був використаний для лікування хворих на ХМЛ ще в 1998 році. Він вважається препаратом першої лінії у пацієнтів із вперше діагностованою ХМЛ у хронічній фазі захворювання (2, 3), особливо у пацієнтів із низьким ризиком Сокаля. Для пацієнтів з резистентністю або непереносимістю іматинібу, т. Зв інгібітори тирозинкінази другого покоління (дазатиніб та нілотиніб). Оскільки вони змогли отримати більш швидкі та довготривалі реакції на лікування порівняно з іматинібом, вони також в даний час доступні як препарати першої лінії для пацієнтів із ХМЛ. Дазатініб доступний як препарат першої лінії у всьому світі, а в Словаччині лише як препарат другої лінії. Нілотиніб також може застосовуватися як перша лінія лікування у Словаччині у пацієнтів із середнім та високим ризиком за Сокалем та у пацієнтів у прискореній фазі (4, 5). Відповідно до рекомендацій ELN, лікування іматинібом 400 мг або нілотинібом 600 мг або дазатинібом 100 мг може бути розпочато у пацієнтів, які вперше діагностуються у хронічній фазі, незалежно від оцінки ризику Сокала.

При лікуванні пацієнтів з ХМЛ оптимальна відповідь на лікування досягається за допомогою TKI (6). Більшість пацієнтів здатні тримати ХМЛ під своїм впливом, тим самим покращуючи якість свого життя. Нещодавні клінічні випробування, засновані на довготривалих випробуваннях, зосередили свої цілі на можливості припинення лікування ТКІ у тих пацієнтів з ХМЛ, які досягають довготривалої, але глибокої молекулярної відповіді. Цей намір, безсумнівно, дуже важливий для пацієнтів із ХМЛ, які планують вагітність. Хоча ХМЛ діагностується у літніх пацієнтів (55-60 років), згідно з реєстром GIMEMA, до 50% пацієнтів з таким діагнозом є репродуктивним віком. Хоча в даний час застосовувана цілеспрямована терапія дозволяє пацієнтам вести повноцінне життя, згідно з наявною інформацією, під час прийому ТКІ рекомендується відповідний метод контрацепції. Тератогенні ефекти ТКІ на ранніх термінах вагітності відображаються в ряді патологій плода. Повідомляється про їх вплив на викидні та вади розвитку скелета (передчасне закриття черепних щілин, краніосиностоз, аномалії плеча, сколіоз), порушення функції нирок (подвійна нирка, ниркова агенезія), дихальних шляхів (гіпоплазія легенів) та шлунково-кишкового тракту (омфалоцеле 7).

ВІДяктaлікування ТКІ у пацієнтів із хронічною фазою ХМЛ

Передумовою для припинення терапії ТКІ є досягнення оптимальної відповіді у пацієнтів із хронічною фазою ХМЛ, яка визначається відповідно до рекомендацій Європейської LeukemiaNet (3, 8). Оцінка реакції на лікування у пацієнтів з ХМЛ, які отримували ІТК, контролюється з чітко визначеними інтервалами (3, 6 та 12 місяців), оцінюючи відповідь на рівні цитогенетики, флуоресценції in situ гібридизації (FISH) та кількісної ланцюга полімерази в режимі реального часу реакція (qRT-ПЛР). Молекулярна ремісія досліджується з інтервалом 3-6 місяців з оптимальною реакцією. Оптимальною відповіддю вважається рівень транскрипту BCR-ABL ≤ 10% та/або наявність Ph + ≤ 35% через 3 місяці від початку лікування; ≤ 1% та/або Ph + = 0 через 6 місяців; та ≤ 0,1% після 12 місяців лікування. Більшість пацієнтів із хронічною фазою ХМЛ здатні досягти довготривалої цитогенетичної та молекулярної відповіді, причому основною метою лікування є досягнення великої молекулярної відповіді (MMR), яка вважається важливим предиктором глибокої молекулярної відповіді протягом 1 року лікування.

Стійкий MMR асоціюється з тривалою відсутністю прогресування захворювання до прискореної та бластної фаз (9, 10) і призводить до можливості припинення лікування TKI у деяких пацієнтів. Французьке клінічне дослідження STIM (Stop Imatinib) показало, що іматиніб може бути виключений із процесу лікування у тих пацієнтів, які досягають стабільної повної молекулярної ремісії (CMR) (не виявлення транскрипту BCR-ABL методом qRT-PCR) протягом періоду принаймні два роки. У вибірці зі 100 пацієнтів 61% з них рецидивували на молекулярному рівні протягом 6-7 місяців. Хоча реакція на повторне лікування спостерігалася у більшості рецидивів пацієнтів, не всі вони змогли оговтатися від CMR. Вплив тимчасової втрати оптимальної відповіді залишається незрозумілим, і тому, за винятком клінічних досліджень, припинення лікування ТКІ в даний час не рекомендується (11).

Мanaвідмent вагітність у пацієнтів з ХМЛ

Рекомендації щодо лікування хворих на ХМЛ під час вагітності є проблемою для гематологів та гінекологів, оскільки через рідкість захворювання під час вагітності бракує інформації або клінічних досліджень. На сьогоднішній день було показано, що медіана виживання пацієнтів з нелікованою ХМЛ становить приблизно 30 місяців, тобто. j. початок прогресування захворювання не дуже швидкий (12). Виходячи з цього факту, стійкість або прогресування ХМЛ навряд чи відбудеться протягом відносно короткого часу під час вагітності. Тим не менше, залишкові клітини ХМЛ можуть спричинити прогресування захворювання, і в цьому випадку пацієнтки повинні лікуватися під час вагітності. Доступною альтернативою лікування під час вагітності є інтерферон-α, який, хоча і проникає через плацентарний бар’єр і може збільшити ризик репродуктивної втрати, проте має лише незначний негативний вплив на розвиток плода (13).

Зубпроr пацієнти та методи

Оскільки нашою метою було вказати на необхідність досягнення тривалої великої молекулярної ремісії у пацієнтів з ХМЛ при плануванні вагітності як передумови успішного ведення вагітності, ми представляємо 2 випадки пацієнтів репродуктивного віку. MMR протягом принаймні двох років вважається показником успішного відновлення лікування TKI після пологів, що відображається у повторному досягненні MMR протягом короткого часового горизонту.

Зразки периферичної крові (ПК) та кісткового мозку (КД) для молекулярного дослідження брали в пробірки ЕДТА, а також у пробірки ТЕМПУС, що містять стабілізуючий розчин для запобігання деградації РНК. Вони зберігались при температурі 4 - 10 ˚С до і під час транспортування.

Метод молекулярного аналізу, кількісна кількісна полімеразна ланцюгова реакція (qRT-PCR) використовується для визначення транскриптів злитих генів BCR-ABL. ДНК (кДНК) злитих генів спеціально ампліфікується після попередньої зворотної транскрипції з виділеної РНК за допомогою зондів гідролізу TaqMan. qRT-PCR дозволяє точно визначити кількість продукту ПЛР в експоненціальній фазі процесу ампліфікації шляхом виявлення збільшення сигналу флуоресценції зонда гідролізу. Інтенсивність флуоресценції прямо пропорційна кількості утвореного продукту. Для точного визначення кількості продукту використовуються стандарти з відомими копіями кДНК. З їх допомогою можна побудувати калібрувальну криву та точно визначити кількість відстежуваних стенограм у тестовій вибірці. Номер копії кДНК цікавить гена нормалізується на номер копії контрольного гена (ген ведення домашнього господарства), в нашому випадку гена ABL (Abelson). Співвідношення числа копії злитого гена BCR - ABL до номера копії контрольного гена ABL дає нам значення NCN (нормоване число копії злитого гена). Ми визначаємо молекулярну відповідь у% за міжнародною шкалою (IS), помноживши значення NCN на коефіцієнт перетворення, специфічний для кожної лабораторії.

Вýслedkр

Звіт про випадок - пацієнт 1

У пацієнта, який народився в 1984 році, у 2011 році діагностовано хронічну фазу ХМЛ. Після діагностики ХМЛ лікування було розпочато інгібітором тирозинкінази першого ряду - іматинібом (Glivec®). За пацієнтом спостерігали з інтервалом у три місяці згідно з рекомендаціями ELN, досягаючи MMR (BCR - ABL ≤ 0,1%) через 6 місяців після початку лікування, і ми не виявили транскрипту злиття BCR - ABL на молекулярному рівні в подальшому. вгору. Через 32 місяці лікування ІТК було припинено через заплановану вагітність. Під час спостереження на 8 тижні вагітності ми спостерігали підвищений рівень BCR-ABL в результаті припинення лікування іматинібом. Вагітність розвивалася без проблем, поки не відбувся тихий аборт на 18-му тижні вагітності. Оскільки пацієнтка втратила молекулярну ремісію (BCR-ABL ≥ 0,1%) протягом періоду припинення лікування, їй було розпочато лікування інтерфероном-α. Пацієнтка змогла завагітніти протягом декількох місяців, перебіг вагітності пройшов без ускладнень, і, незважаючи на лікування інтерфероном-α, цитогенетична та гематологічна ремісія була втрачена. На 39 тижні гестації пацієнтка народила здорового немовляти, і лікування іматинібом було відновлено одразу після пологів, що призвело до повторного досягнення MMR (рис. 1).

Звіт про випадок - пацієнт 2

У пацієнта 1982 року народження у 2008 році діагностовано ХМЛ із хронічною фазою і згодом розпочато лікування іматинібом. Через короткий час вона виробила стійкість до лікування першої лінії, що призвело до переходу на ІСН 2-го покоління - дазатиніб (Sprycel®). Спочатку лікування призвело до MMR, а пізніше до виявлення BCR-ABL на молекулярному рівні. Через рік пацієнтка завагітніла, а лікування ІТК було припинено. Оскільки вагітність протікала без ускладнень, вона не отримувала жодного лікування. Після пологів їй повторно ввели дазатиніб, на що вона відповіла швидким відновленням MMR. Через рік пацієнтка знову завагітніла, дазатиніб припинили і розпочали лікування інтерфероном-α. Після успішної вагітності, але з втратою молекулярної, цитогенетичної та гематологічної ремісії, пацієнтка народила другу здорову дитину. Дазатиніб застосовували після пологів, і хоча MMR був відновлений за короткий час, у пацієнта розвинувся молекулярний рецидив через 3 місяці (рис. 2).

Дисkusia

Активна область сучасних досліджень залишається відповідати на питання про можливість зупинення лікування хворих на ІХС із ХМЛ, у яких зберігається велика або навіть повна молекулярна ремісія (MR4,5 та MR5, тобто в MR4,5 рівень Розшифровки BCR-ABL ≤ 0,0032%, а в MR5 рівень розшифровки BCR-ABL ≤ 0,001%) протягом принаймні 2 років. Вирішення цього питання особливо важливо для пацієнтів із ХМЛ, які хочуть здорової дитини.

З наших попередніх спостережень стає ясно, що стабільний MMR (> 2 роки) не завжди є гарантією безпечного припинення лікування ТКІ. В обох пацієнтів спостерігалася відносно коротка втрата молекулярної, а згодом цитогенетичної та гематологічної відповіді, яку не вдалося відновити навіть за допомогою інтерферону-α. Після повторного введення ТКІ у пацієнтів 1 та 2 MMR був відновлений за короткий час, але у пацієнта 2 він був втрачений. Цей результат може бути пов'язаний з тим, що інтервал MMR до вагітності становив менше 2 років, а також з тим, що призупинення лікування ТКІ було занадто довгим. Згідно з наявними клінічними спостереженнями, в даний час неможливо однозначно сказати, яка допустима тривалість припинення лікування ІТК без прогресування пацієнтів із захворюванням.

ВІДавер

Ведення ХМЛ під час вагітності є основним завданням кількох науково-дослідних груп і є серйозною проблемою не лише для гематологів та гінекологів, але й для самої пацієнтки, оскільки в даний час недостатньо інформації про вплив призупинення ТКІ під час вагітності для підтримки достатньо глибоких молекулярна ремісія. Молекулярний моніторинг вагітних пацієнтів з ХМЛ, що забезпечує дані про рівень транскриптів злитих генів BCR-ABL, повинен бути звичайним явищем з інтервалом більше 3 місяців (наприклад, один раз на місяць).

Lцеeратúра

1. Роулі Дж. Лист: Нова послідовна хромосомна аномалія хронічного мієлолейкозу, виявлена ​​флуоресценцією хінакрину та фарбуванням Гімзи. Природа. 1973; 243: 290–293.

2. Druker BJ, Sawyers CL, Capdeville R, et al. Хронічний мієлолейкоз. Програма гематології Am Soc Hematol Educ. 2001; 87–112.

3. Baccarani M, Cortes J, Pane F, et al. Європейська лейкемія. Хронічний мієлоїдний лейкоз: оновлення концепцій та рекомендацій щодо управління European LeukemiaNet. J Clin Oncol. 2009; 27 (35): 6041–6051.

4. Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A, et al. Дазатініб проти іматинібу при вперше діагностованій хронічній фазі хронічного мієлолейкозу. N Engl J Med. 2010; 362: 2260–2270.

5. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S, et al. Нілотиніб проти іматинібу для вперше діагностованого хронічного мієлоїдного лейкозу. N Engl J Med. 2010; 362: 2251–2259.

6. Pye SM, Cortes J, Ault P, et al. Вплив іматинібу на результат вагітності. Кров. 2008; 111: 5505–5508.

7. ХМЛ Апперлі під час вагітності та дитинства. Best Pract Res Clin Haematol. 2009; 22: 455–474.

8. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. Європейські рекомендації щодо лікування хронічного мієлоїдного лейкозу. Кров. 2013; 122: 872–88

9. Cortes J, Talpaz M, O'Brian S, et al. Молекулярні відповіді у пацієнтів із хронічним мієлолейкозом у хронічній фазі, які отримували метилат іматинібу. Clin Cancer Res. 2005; 11: 3425–3432.

10. Palandri F, Lacobucci I, Soverini S, et al. Лікування філадельфій-позитивного хронічного мієлоїдного лейкозу іматинібом: важливість стабільної молекулярної відповіді. Clin Cancer Res. 2009; 15: 1059–1063.

11. Mahon FX, Rea D, Guilhot J, et al. Припинення прийому іматинібу у пацієнтів із хронічним мієлоїдним лейкозом, які підтримують повну молекулярну ремісію щонайменше 2 роки: перспективне багатоцентрове дослідження «Іматиніб стоп». Ланцет Онкол. 2010; 11: 1029–1035.

12. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. Біологія хронічного мієлоїдного лейкозу. N Engl J Med. 1999; 341 (3): 164–172.

13. Koh LP, Kanagalingam D. Вагітності у пацієнтки з хронічним мієлоїдним лейкозом в епоху іматинібу. Int J Hematol. 2006; 84: 459–462.