Доступ надано
Довіритель
Кілька досліджень повідомляли про ефективність транспупілярної термотерапії (ТТТ) для лікування малих меланом хориоїдеї. 1, 2, 3, 4 Значні ускладнення, спричинені ТТТ, включають рецидив пухлини, 2, 4 оклюзії судин 5 та відшарування сітківки. 4 У цьому звіті ми представляємо випадок невеликої хоріодальної меланоми, яка лікувалася ТТТ, яка показала рецидив пухлини як екстрасклеральне розширення, що вимагає модифікованої енуклеації.
Звіт про справу
У жовтні 1996 року 64-річний чоловік отримав зниження зору та метаморфопсію лівого ока. Медична та сімейна історія не вносила внесків. При огляді виправлена гострота зору становила 20/20 для правого ока і 20/80 для лівого ока. Праве було нормальним. Офтальмоскопічне обстеження лівого ока виявило невелике меланоцитарне ураження хоріоїдальної оболонки (2,5 мм х 0,5 мм) з помаранчевим пігментом та мінімальною субретинальною рідиною в макулярній області (рис. 1а). Через наявність чотирьох із п’яти прогнозуючих факторів ризику зростання було запропоновано 6 різних варіантів, включаючи спостереження та лікування. Взаємно обраний для роботи з TTT (розмір плями 2 мм, потужність 450 МВт, тривалість 1 хвилини, п'ять плям).
(а) 64-річний чоловік із невеликою хориоїдальною меланомою лівого ока. (b) Виступ фонду після однієї сесії TTT. Пухлина виглядає як зона хоріоретинальної атрофії. (c) Вигляд фонду після трьох сесій TTT. Оброблена ділянка має фіброзну мембрану з тонкою неоваскуляризацією сітківки. (d) УЗД B-сканування, що показує екстрасклеральне вузликове розширення вздовж основи вихідної пухлини. (e) Загальна фотографія, на якій зображено хоріоретинальний рубець заднього полюса, що прилягає до диска зорового нерва, на місці термотерапії. Зверніть увагу на екстрасклеральний пігментований вузлик (стрілка). (f) Мікрофотографія, що показує задній полюс ока, з великим хоріоретинальним рубцем у місці термотерапії (між стрілками). Залишкова глибока судинна пухлина (c) поширюється склеральним каналом до екстрасклерального вузлика пухлини (n). (H&E × 5). (g) Більше збільшення показує, що хоріоретинальний рубець (верхня частина) не містить пухлинних клітин. (H&E × 10). (h) Відомості про злоякісну меланому задньої (верхньої) оболонки хоріоїдного веретена, що вторглася у склеру (и). (H&E × 100).
Повнорозмірне зображення
Протягом наступних 20 місяців пухлина добре регресувала (рис. 1b). У червні 1998 р. Було запідозрено маргінальний рецидив та проведено додатковий ТТТ (розмір плями 3 мм, потужність 700–900 мВт, тривалість 1 хв, 14 балів). Пухлина регресувала протягом наступних 20 місяців, коли у неї розвинулась неоваскуляризація диска та легке крововилив у склоподібне тіло. У січні 2001 року був проведений додатковий ТТТ для маргінального рецидиву (розмір плями 3 мм, потужність 450 мВт, тривалість 1 хвилина, дві плями). Тоді не було жодних доказів екстрасклерального розширення. Пізніше за пацієнтом спостерігали лише офтальмоскопічно, і не було жодних ознак рецидиву. Під час нещодавнього офтальмоскопічного обстеження (квітень 2002 р.) Пухлина виглядала регресивною та стабільною (рис. 1в). Однак на ультразвуковому дослідженні B-сканування спостерігалося добре обмежене 5-мм вузликове екстрасклеральне розширення вздовж основи вихідної пухлини (рис. 1г). Балон і вузликове екстрасклеральне розширення були видалені модифікованою енуклеацією (рис. 1д).
Гістопатологічно сітківка виявилася атрофічною і замінена фіброзною мембраною (рис. 1f). Більше збільшення показує, що хоріоретинальний рубець не містить пухлинних клітин (рис. 1g). Залишкова глибока пухлина являла собою злегка пігментовану венозну хориоїдальну меланому з плакоїдним ділянкою життєздатних пухлинних клітин та периферичних ділянок, багатих меланофагами (рис. 1h). Клітини меланоми хориоїдеї простягаються через емісарний канал короткої задньої циліарної артерії до екстрасклерального компонента (рис. 1f).
Коментар
Індукована ТТТ гіпертермія в діапазоні від 45 до 60 ° C ефективна для індукування некрозу в хоріодальній меланомі на глибину приблизно 4 мм. 7 Верхня сітківка зазнає чітко окресленої атрофії, але основна склера стійка до гіпертермії. 7 Первинна відповідь на меланому хориоидеи після ТТТ може бути корисною, але завжди слід враховувати ризик рецидиву пухлини, оскільки ризик поступово зростає з 4% через 1 рік до 22% через 3 роки. 2 Середній час рецидиву становить майже 2 роки після початку ТТТ; тому необхідне ретельне тривале спостереження за цими пацієнтами. 2 Рецидивом пухлини можна керувати за допомогою додаткової термотерапії, променевої терапії нальоту або енуклеації, залежно від ступеня повторної пухлини та зорового потенціалу.
Гістопатологічно наявність внутрішньосклероїдної хориоїдальної меланоми спостерігали у 50% очей, що перебувають у енуклеаті, при великій меланомі. 8 Подібні спостереження були зроблені в енуклейованому оці після ТТТ. 9,10 У дослідженні 10 енуклейованих очей, спричинених ускладненнями, спричиненими ТТТ, пухлинні клітини виявилися внутрішньосклерозно на трьох очах з екстрасклеральним розширенням на чотирьох очах. 10
Як показав наш випадок, слід брати до уваги, що рецидив пухлини після ТТТ може відбуватися екстраклерально і може бути не виявлений при офтальмоскопічному дослідженні. Юкстапапілярна хоріоїдна меланома може мати особливо високий ризик розвитку екстрасклерального розширення після ТТТ. Тому пацієнтам, які лікуються ТТТ, слід ретельно пройти ультразвукове дослідження B-скану для виявлення екстрасклерального розширення, навіть якщо вони здаються регресованими при офтальмоскопічному обстеженні. Можливо, поєднання ТТТ та променевої терапії нальотом (сендвіч-терапія) зменшить ризик рецидиву пухлини після ТТТ. 11, 12