Костін Марінеску
(Німеччина)
Анотація
Принципи оклюзії досліджувались і постійно розроблялися більше 100 років. Акцент заснований на взаємозв'язку між зубами та зубами - однаковою дугою, між дугами - та загальною геометрією. Оклюзія вважається ключем до функціональної інтеграції естетичного лікування, і її слід враховувати у всіх випадках на лобових естетичних протезах. Протягом останніх років дослідження дали кілька даних, які показали наслідки модифікації оклюзійної системи на зуби та неявний вплив довгострокового прогнозу на естетичне лікування. Ці фактори включають прохідність дихальних шляхів, розмір язика або поставу голови та тіла. У цій статті представлені два конкретні випадки: в одному оклюзійна система була збережена для Райана, а оклюзійна система була змінена для Сабін. В обох випадках основна увага приділяється діагностиці стирання разом із гомеостазом м’язів та суглобів.
Вступ
Багато естетичних оцінок та протоколів проектування (Digital Smile Design - DSD, Smile Designer Pro, Digital Smile 3D та інші) були запроваджені в стоматологічному світі і, як видається, стали дуже популярними серед стоматологів при лікуванні пацієнтів. Переваги візуалізації для пацієнта та стоматолога очевидні. Однак ці системи мають обмежену допомогу стоматологу у функціональній інтеграції естетичних рекомендацій. Разом із цими протоколами слід провести ретельний функціональний аналіз, включаючи стан скронево-нижньощелепних суглобів, тонус м’язів голови та шиї, визначення оклюзійної системи зі структурною цілісністю біологічних компонентів ( пародонтоз, підтримка кісток, аферентні пропріоцептивні рецептори).
Останні дослідження включають чотири додаткові дані про прохідність верхніх дихальних шляхів: 1. вплив оксигенації крові на хімію суглобової рідини, частоту та тривалість парафункцій; 2. та наслідки генетичного та епігенетичного патологічного розвитку, компенсаторну здатність та наслідки для естетичного лікування успіху.
Поточний діагностичний протокол, запропонований Spear F. та співавт., Враховує естетичні, функціональні, структурні та біологічні компоненти (E.F.S.B.), тоді як планування лікування виконується в зворотному порядку, причому кожен аспект лікується одночасно. Хоча цей процес виявляється відносно всеосяжним та складним, ми вважаємо, що є один відсутній компонент: тривалість. Минуле та сучасне стосуються анамнезу, але дані часто обмежуються наявністю патології і не корелюють з індивідуальною фізіологією, особливо розвитком.
Генетична специфічність, взаємодія з навколишнім середовищем та попередні медичні/стоматологічні методи лікування (які можуть входити до категорії 3 епігенетичних ефектів) і провокують компенсаторні механізми, які наближають пацієнта до межі діапазону компенсації або до патологічної області (приводячи до структурно-функціональної деградація). результати). Залежно від ступеня індивідуального лікування, пацієнти отримують компенсацію за специфічну пристосованість 4. а провокації компенсуються протягом більш тривалого періоду чи ні. Ключове питання, на яке потрібно відповісти, - чи знаходиться пацієнт у межах компенсації, і, якщо так, то можливе рекомендоване лікування:
1. Наступний виклик для механізмів компенсації, але вони залишаються в межах неструктурної та функціональної деградації.
2. Подальше посилення механізмів компенсації та «перевищення» діапазону індивідуальної адаптації, що призводить до прискореної структурної та функціональної деградації.
3. Стабілізуючи або вдосконаливши механізми компенсації (синергетично), пацієнт відчуває більшу адаптацію до майбутніх проблем зі здоров'ям.
Таке кількісне визначення важко встановити, і ми сподіваємось, що подальші дослідження наблизять нас до різних протоколів оцінки компенсаторних здібностей. Тим не менше, клініцисти сьогодні переживають критичну та суб'єктивну оцінку компенсаторних здібностей пацієнта та відповідно модифікують своє лікування - постійну диференціальну діагностику. Визначення факторів, що ведуть до сучасного етапу розвитку жувальної системи, дихальних, жувальних та звукових характеристик, може надати важливу інформацію для розуміння конкретних механізмів біологічної компенсації пацієнта в контексті взаємовідносин пацієнта з навколишнім середовищем.
Іноді неможливо кількісно визначити фактори, згадані вище, поки пацієнт не очікує досить швидкого естетичного результату. Тому ми пропонуємо простий протокол, що складається з ключових питань, які оцінюють функціональний та компенсаційний ризик, а не дозволяють проводити комплексну оцінку. Якщо відповідь на будь-яке з трьох запитань - «Так», це може означати більш детальну оцінку та можливу подальшу естетичну обробку.
1. Чи є поточні структурні пошкодження (відсутність матеріалу зуба) наслідком зносу (контакт зуба між зубами) чи зовнішніми факторами? Обидва умови можуть бути присутніми одночасно, наприклад у випадку, коли кислотна ерозія пов'язана з бруксизмом. Пошкодження структури зуба також може статися через травму, і в цьому випадку нам потрібно запитати, чи пошкоджена структура зуба лише функціонально чи структурно.
2. Чи існує компенсаторна міграція зубів, пародонту, кісток, і якщо так, чи має вона стабілізуючий або шкідливий структурно-функціональний ефект? Найпоширеніші приклади включають прискорене притягання нижніх передніх зубів з подальшим випинанням, абстракції, локалізованою відсутністю опори пародонту, суглобовими симптомами та змінами кісток через оклюзійну травму.
3. Чи є якісь зміни в тонусі жувальних м’язів, положеннях нижньощелепного хондилуса, прохідності верхніх дихальних шляхів або загальній позі, які можуть призвести до тривалого контакту із зубами (в середньому більше 20 хвилин на день) та/або перевантаження? Досить швидкий клінічний та фотографічний аналіз або тиск на поверхні стирання, оклюзійні контакти та належний час можуть пролити світло на навантаження на структуру зуба та можливі парафункції, які можуть призвести до невдалого швидкого естетичного лікування.
Випадок 1
Райан - молодий чоловік із прекрасним здоров’ям на початку тридцятих років, незадоволений його посмішкою. В анамнезі та клінічному обстеженні не виявлено жодної патології скронево-нижньощелепного суглоба та жувальних м’язів. Прохідність дихальних шляхів у центральному відношенні достатня (відсутність помітного обмеження дихання під час вимушеного дихання). Опитувальник Stop-Bang показує низький ризик - 0 для обструктивного апное сну (OSA) 5. У існуючих верхніх передніх зубах закриття краю композитних пломб недостатньо, їх потрібно замінити.
Завдання полягає у створенні приємних естетичних пропорцій лівої та правої частин верхніх зубів, особливо ширини 13, яка переміщується до свого 12-го положення щодо 22-го штифта. Перш ніж спробувати будь-який естетичний цифровий дизайн, ми задали питання щодо оцінки функціональних ризиків:
Питання 3 - Відповідь: Розподіл оклюзійних контактів - статичний та динамічний - показує кілька задніх перешкод під час бічного та переднього руху нижньої щелепи. Фотографічний аналіз зносу показав незначні аспекти зносу: жувальний край 41, верхівка вершини 23, дисто-піднебінна вершина 17 та дисто-щічна вершина 47.
Краї граней неясно говорять про те, що попереднє затискне притягання припинилось із поточним оклюзійним перевантаженням. Дані клінічного випробування, історії хвороби та спостереження за пацієнтом протягом більше 6 місяців привели до висновку, що, незважаючи на незбалансований характер оклюзійних взаємозв’язків, поточна функціональна установка стабільна і не призводить до структурного та функціонального погіршення. Це правда, що ортодонтичне лікування дуги нижньої щелепи може краще поєднуватися з передніми зубами (це корисно для здоров’я пародонту зубів і краще сприяє передній і бічній виключальній опорі), але для цього потрібно збільшити окружність зубної дуги, що вимагало б збільшення верхньощелепної дуги. Однак у цьому випадку пацієнт підтримує гігієну порожнини рота, і ризик захворювань пародонту дуже низький.
У поєднанні з низьким оклюзійним ризиком ми дійшли висновку, що естетична дилема в передній частині верхньої щелепи може бути вирішена лише при обмеженому лікуванні верхніх передніх зубів без подальшого інвазивного лікування. Лише в цей момент ми виконали естетичний цифровий дизайн посмішки за допомогою діагностичного воску та силіконового шаблону. 10 Після закінчення справи ні оклюзійну систему не змінили, ні пацієнт не отримав жодного оклюзійного щита.
На підставі індивідуальної оцінки ризику для здоров'я порожнини рота було встановлено шестимісячний профілактичний відклик. 1-місячна, 6-місячна та 5-річна контрольна фотографія демонструє структурну та функціональну стабільність лікування, незважаючи на незбалансовану систему прикусу (відсутність вивиху кінчика [безконтактність], множинні задні втручання при бічному русі та наявність місця з високим навантаженням при просуванні вперед), ситуація стабільна і підтримка корекції прикусу пацієнта правильна.
Випадок 2
Здорова жінка у віці близько сорока років зі злегка підвищеним жувальним м’язовим тонусом (тактильна чутливість - двосторонній жувальний комбінат 10 з 10, грудино-ключично-соскоподібний при відбитті мастіода, двосторонній 10 вихідний, двосторонній передній скроневий м’яз 3 із 10), вільна капсула суглоба лівого боку зворотний клацання може бути викликаний натисканням пальця на зовнішній слуховий прохід), на ТМІ - з обох боків у повному обсязі рухів немає болю та запалення в суглобах, а дихальні шляхи безперешкодно в центральному відношенні. Пацієнт скаржиться на «утримання зубів», а структурний аналіз показав кілька неповних пломб зубів та періодичні тимчасові заміни. У цього пацієнта підвищений тонус жувальних м’язів та відсутність цілісності будови зубів (питання 1 та 3 - Так) викликають потребу в подальшій оцінці.
Фотографічний тест на знос та центральне співвідношення T-Scan (Tekscan USA) триточкового аналізу прикусу нижньої щелепи (Leaf Gauge, Dr. J. Long, 1973) показують задні дефлективні перешкоди, які складають приблизно. Викликає ковзання подачі на 2-3 мм в центральному відношенні/від першого положення контакту до максимального міжпідвісу. Аналізуючи зразки, заштукатурені в артикуляторі, за допомогою укусу, взятого в центральному відношенні, ми відтворили дефлективний ковзання під час клінічного випробування, що дозволило ідентифікувати моделі зносу, що відповідають ковзанню. Краї зношених поверхонь гострі, що свідчить про супутній парафункціональний характер, тоді як поточна структурна деградація зубів відповідає підвищеному тонусу м’язів, що вказує на високодекомпенсований функціональний статус.
Якщо його не лікувати, це може призвести до додаткових патологічних станів, включаючи захворювання зубів та пародонту, що пов’язано з погіршенням симптомів ТМ. Ми також виявили, що величина зносу зубів у задньому сегменті не відповідала хронологічному віку пацієнта, що свідчить про високопатологічну активність тяжіння. Потім ми вирішили, що оклюзійну систему пацієнта слід модифікувати через центральне співвідношення шляхом усунення ранніх контактів та дефлективного ковзання в центральній оклюзії. Діагностичні наконечники для воскової епіляції та проведення протрузії не показали задніх перешкод. Спершу нову схему прикусу перевірили за допомогою повністю відрегульованої верхньої шини, і пацієнт дуже добре реагував на відсутність дефектного контакту. Вертикальний розмір оклюзії (VDO) поступово зменшували на рейці, щоб максимально наблизитися до обробленого VDO.
Після підготовки зуба тимчасові протези (Anax-CAD Temp, Anaxdent, Німеччина) були розроблені та вирізані відповідно до діагностичних воскових фіксацій. Знову ж таки, пацієнт дуже сприйняв нову оклюзійну установку, нормальний м’язовий тонус та відсутність парафункції. Результат анкети Stop-Bang залишився незмінним під час носіння тимчасового низького ризику-0 для обструктивного апное сну (OSA). Пацієнт протягом кількох ночей отримував пульсоксиметр, одягнений у зап’ястя, що надало нам ще більш надійні дані про потенційний конфлікт між новою оклюзійною системою та прохідністю дихальних шляхів.
Тимчасовий залишався без подій більше місяця, а потім насадження продовжились із повноцінними керамічними реставраціями. Оклюзію врівноважили за допомогою аналізу прикусу за допомогою T-Scan (Tekscan USA), і записали відео нижньої щелепи під час випинання та бічних рухів. Відео визначає спеціальні зони опору та порушені шляхи, з яких складаються парафункціональні тригери, записуючи з синхронізацією контактів T-Scan.
У випадку Сабіні необхідна зміна системи прикусу, яка виявилася дуже корисною, пацієнт суб'єктивно підкреслює: «У мене більше немає головних болів і напруги м'язів шиї, крім моєї красивої посмішки. Я почуваюся чудово! "
Висновки
Відповіді на функціональні питання допомагають визначити ступінь функціональних/структурних ризиків та визначити глибші діагностичні потреби до проведення естетичних процедур. Ми вважаємо, що просто відповівши на вищезазначені питання, можна значно покращити передбачуваність естетичних процедур або навіть уникнути видалення інвазивного зубного ряду, використовуючи структурно малоінвазивні процедури, такі як ортодонтичний рух, для розподілу оптимізованого оклюзійного навантаження. Якщо можливо, зондова терапія оклюзії залізничною терапією та склеєними композитними матеріалами може бути безцінним кроком для посилення функціонального ризику та необхідності оклюзійної терапії перед використанням повноцінної зносостійкої кераміки. Таким же чином можна досягти більшої передбачуваності здатності пацієнта компенсувати лікування.