синдром

Тромботичні мікроангіопатичні синдроми (ТМА) - гемолітико-уремічний синдром (HUS) та тромботична тромбоцитопенія пурпура (ТТП) - можуть ускладнити трансплантацію кісткового мозку (БМТ). Спеціального лікування не існує. Плазмовий обмін (ПЕ) використовується для лікування ТТР/HUS, але частота відповіді, як правило, менше 50%, а середня смертність становить до 79% у популяції ВМТ. 1

Ритуксимаб, антитіло проти CD20, використовується для лікування повторних ТТП, 2, 3, 4, 5, але немає повідомлень про його застосування при ТМТ, асоційованих з ВМТ (BMT-TMA), і лише один звіт про його використання в HUS ., 6

Ми повідомляємо про пацієнта, у якого через 7 днів після перенесеного алогенного ВМТ (ало-ВМТ) із гострим лімфобластним лейкозом (ВСЕ) розвинувся HUS, що загрожує життю. Він покращився після прийому ритуксимабу.

У травні 2001 року у 26-річного чоловіка діагностовано ВСЕ, коли він втомився і прогресує лімфаденопатія. Він пройшов лікування за протоколом 7 для лікування гострого лімфолейкозу (GBTLI) -85 у дитячому віці і вступив у першу повну ремісію (CR). Підтримуюча хіміотерапія складалася з метотрексату та пуринетолу. У січні 2005 року у нього був рецидив кісткового мозку та яєчок. Друга КР була досягнута за тим же протоколом GBTLI-85 плюс опромінення яєчка 3,4 Гр.

У вересні 2005 року він пройшов аналогічні брати та сестри на алло-BMT. Кондиціонування включало 12 Гр фракціонованого загального опромінення тіла та циклофосфаміду 120 мг/кг. Трансплантат складався з 3,86 х 106 CD34 + клітин/кг. Профілактика захворювання трансплантат проти господаря (GVHD) включала циклоспорин 2 мг/кг/добу та метотрексат 10 мг/м2 при D + 1, +3 та +6.

D + 7 розвинув нудоту, блювоту та кровоточивість ясен. Рівні гемоглобіну становили 9,8 г/дл, кількість тромбоцитів 19000/мм3, загальний білірубін 2,59 мг/дл, непрямий білірубін 1,91 мг/дл (норма 0-1 мг/дл), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) 229 МО/л (n = 120-200 МО/л), сечовина 34 мг/дл та креатинін 2,1 мг/дл (вихідний рівень креатиніну 0,6 мг/дл). Дослідження коагуляції були нормальними, а тест Кумбса (прямий і непрямий) був негативним. Мазки периферичної крові та кісткового мозку містили +3 шистоцити на високоефективне поле. Рівні гаптоглобіну неможливо було виявити. Доказів зараження не було. Був поставлений діагноз ВМТ-асоційованого HUS (рисунок 1).

Гемоглобін, дегідрогеназа молока, креатинін та непрямий білірубін після плазмообміну (→) та ритуксимабу (↑).

Повнорозмірне зображення

Прийом циклоспорину негайно припинили, а разом із ПЕ розпочали застосовувати метилпреднізолон у дозі 2 мг/кг/день. ПЕ складався з щоденного обміну 1,0 загального обсягу плазми тіла із заміною свіжозамороженої плазми. Медіана тривалості кожного сеансу становила 129 хвилин (діапазон 90-172 хвилин).

Через три дні його клінічний стан та гемоліз погіршились, і сталася гематурія. Переливання восьми упаковок відфільтрованих опромінених еритроцитів та 7 U-пластинок чотири рази на день не мав явної користі. Лабораторні дослідження показали стійкість шистоцитів, гемоглобіну 6,5 г/дл, ЛДГ 683 МО/л та білірубіну 12,4 мг/дл (непрямі 6,95 мг/дл). Неврологічний стан залишався нормальним. Незважаючи на 6 днів поспіль ТЕЛА, його клінічний стан продовжував погіршуватися, тяжка анемія призводила до серцевої недостатності, набряку легенів та дихальної недостатності, що вимагало штучної вентиляції легенів. Гемоліз продовжував погіршуватися, гемоглобін знижувався до 3,2 г/дл, а кількість тромбоцитів - до 23000/мм3, а ЛДГ - до 1853 МО/л. Функція його нирок погіршилася, креатинін зріс до 3,4 мг/дл. Вводили ритуксимаб 375 мг/м2, починаючи з D + 17, з негайним клінічним та біологічним покращенням (графіки). Таку ж дозу ритуксимабу давали ще 3 дні (всього чотири дози).

Ритуксимаб добре переносився без явних побічних ефектів. Відновлена ​​функція нирок, гемоліз та тромбоцитопенія зникли, і в периферичній крові через 1 тиждень після першої дози ритуксимабу не виявлено шистоцитів. HUS не поновлювався.

При D + 9 (нейтрофіли 990/мм3) нейтрофіли відщеплювали. Ознак GVHD не виявлено. Преднізон у дозі 1 мг/кг вводять через день, доки D + 180 і циклоспорин не припиняться. Він має добрий стан працездатності та нормальний біологічний статус через 17 місяців після алло-BMT і перебуває у постійній ремісії кісткового мозку та яєчок.

Повідомлена захворюваність на BMT-TMA знаходиться в широкому діапазоні від 0,5 до 76%, 7, 8, 9, 10, 11, частково завдяки використанню різних діагностичних критеріїв. Нещодавно Комітет з мереж токсичності для клінічних досліджень з трансплантації крові та мозку (BMT CNT) опублікував оперативне визначення для BMT-TMA, метою якого є порівняння майбутніх досліджень. Цей випадок відповідає цим діагностичним критеріям, які включають фрагментацію еритроцитів, підвищений рівень ЛДГ, супутню ниркову та/або неврологічну дисфункцію (без інших пояснень) та негативні прямі та непрямі результати тесту Кумбса. 12

Прогноз поганий, і консенсусного лікування не існує, за винятком припинення прийому циклоспорину. ТЕЛА є лікуванням, яке найчастіше застосовується при ВМТ-ТМА, але немає рандомізованих досліджень, рівень відповіді нижче 50%, а смертність залишається вище 80%, незважаючи на ТЕЛА. 9, 10, 11

Є багато повідомлень про успішне використання ритуксимабу при повторних ідіопатичних ТТП. 2, 3, 4 De novo TTP пояснюється надзвичайно великим мультимером фактора Віллебранда (ul-vWF), що призводить до агрегації тромбоцитів та тромбозу мікросудин. Ul-vWF, як правило, розщеплюється на менші білкові одиниці металопротеазою, званою протеазою, що розщеплює фактор фон Віллебранда (ADAMTS13). Порушення функції ADAMTS13, успадковане чи набуте (аутоантитіла), призводить до надмірного накопичення ul-vWF та TTP. 13 Застосування ритуксимабу в новому ТТП базувалося на гіпотезі, що ритуксимаб може пошкодити клони В-клітин, що продукують антитіла до ADAMTS13. 14

Патогенез BMT-TMA недостатньо вивчений. Запропоновано декілька потенційних ініціаторів пошкодження мікросудин, включаючи циклоспорин, FK506, TBI, інфекцію та GVHD. 7 Хоча після BMT-TMA повідомлялося про підвищений рівень VWF, вони пов’язані з нормальною активністю металопротеази та нормальною мультимерною структурою VWF. Не пов’язана BMT є фактором ризику BMT-TMA. 9, 10, 16 Імунологічна відповідь внаслідок генетичної диспропорції між донором та реципієнтом та подальшим вивільненням цитокінів може спричинити мікроангіопатію, яка спостерігається при BMT-TMA. Ритуксимаб може діяти в TMA-BMT, виснажуючи попередники B20 CD20 +, тим самим послаблюючи активацію Т-клітин і зменшуючи вивільнення цитокінів.

Єдине інше повідомлення про використання ритуксимабу в HUS включало реципієнта ниркового трансплантата із сімейним HUS. Пацієнткою була 36-річна жінка, яка отримала більше 40 сеансів ПЕ для повторного HUS у трансплантованій нирці, без значного поліпшення стану. Курси двох доз ритуксимабу 375 мг/м2 вводили з інтервалом у 1 тиждень з дуже швидким відновленням гематологічного статусу та функції трансплантата. 5

Про клінічну ремісію від ТТФ повідомлялося вже через 1 тиждень після введення ритуксимабу. 3, 4 В обох зареєстрованих випадках HUS клінічні та гематологічні відповіді на ритуксимаб були майже негайними. Хоча TTP і HUS вважаються частиною спектру одного і того ж розладу, активність та рівень розщеплюючої протеази фактора фон Віллебранда є нормальними для HUS. Це частково свідчить про різний патогенез двох суб’єктів. 13 Однак швидка реакція на ритуксимаб, що спостерігається в обох випадках HUS, свідчить про значну участь В-клітин у патогенезі цього захворювання.

Більшість пацієнтів з важкою формою BMT-TMA вмирають, і TMA рідко зникає, незважаючи на багато процедур ПЕ. 8 У нашого пацієнта був важкий BMT-TMA, і ТЕЛА навряд чи буде відповідальним за його відновлення, оскільки гемоліз та ниркова функція погіршились, незважаючи на шість сеансів ПЕ. Раніше повідомлялося, що ПЕ не надає ніякої переваги BMT-TMA. 1 Тому негайне гематологічне та клінічне відновлення, пов'язане з ритуксимабом, вимагає подальших досліджень.