Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

гестаційний

Ана С.П. Вона вагітна своєю другою дитиною, і її спостерігає в медичному центрі її сімейний лікар за погодженням з акушерською службою її лікарні. Її перша вагітність, 5 років тому, була нормальною і закінчилася евтоциковим розродженням здорового чоловіка, який важив 3210 г при народженні.

Ана 30 років, вона домогосподарка, вона має початкову освіту, у неї немає попередньої хвороби; У нього є лише серед його особистої історії апендектомія у віці 15 років; менархе було у 12 років, її менструальна формула становить 4-6/28-30, а акушерська формула - 1-0-1-1-1. Вона приймала пероральні гормональні контрацептиви (ОК) протягом 4 років після перших пологів, з хорошою переносимістю та відсутністю побічних ефектів. Вона не палить, вона випиває у вихідні 30 г алкоголю/день і її стан щеплень правильний (краснуха та правець).

При клінічному обстеженні отримують такі дані: вага, 62 кг; розмір, 160 см; індекс маси тіла (ІМТ) 24,2, артеріальний тиск 110/64 мм рт.ст., кардіореспіраторна аускультація без відхилень від норми, шия без маси або шуму, безболісний живіт без вісцеромегалії, окружність живота 91 см, матка не пальпується. На нижніх кінцівках набряків немає, але є ознаки венозної недостатності.

Серед сімейної історії виділяються: дідусь по матері з діабетом 2 типу, батько, який помер від раку легенів, мати-гіпертонік та 2 брати та сестри без відомих захворювань. Не мав в анамнезі спадкових дегенеративних захворювань чи хромосомних захворювань.

Її чоловікові 34 роки, він палить 20 сигарет/день і п'є у вихідні 30-40г/день.

На сьомому тижні її другої вагітності було здійснено перший візит, в якому були зібрані дані про особисті дані, дані про історію сім'ї та партнера, а також клінічне обстеження та запит на аналітику (це візит, серед іншого, має на меті оцінити можливу гінекологічні та акушерські ризики). Запитували серологію токсоплазми, оскільки під час її попередньої вагітності вона була негативною, а також серологію лус і, за попередньою згодою, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Рубелли не просили, оскільки вона мала серологічні докази імунізації. Група крові та резус також були включені в її історію з попередньої вагітності, тому було запропоновано непрямий тест Кумбса. Оскільки факторів ризику не було, на початку вагітності тест О'Саллівана не вимагався. Нова серологія токсоплазми була негативною, тому їй нагадали гігієнічно-дієтичні правила, щоб уникнути зараження токсоплазмою під час цієї вагітності; серологічні показники на віруси та ВІЛ були негативними, як і тест Кумбса.

Під час візиту, що відповідає 24 тижня гестації, проводиться новий лабораторний тест, який включає тест О'Саллівана для скринінгу на гестаційний діабет (ГД), який був позитивним при рівні глюкози в крові 147 мг/дл.

Беручи до уваги цей результат, було пояснено його значення ("тест говорить нам, що можливо, у вас можуть бути проблеми з цукром під час вагітності, але для впевненості, що вам доведеться зробити ще один більш точний тест"), і перевантаження глюкози через рот ( SOG) зі 100 г глюкози, з якої у венозній плазмі були отримані такі значення глюкози в крові: базальна, 101 мг/дл; через 60 хв, 198 мг/дл; через 120 хв, 180 мг/дл; і через 180 хв 143 мг/дл.

Встановлено діагноз гестаційного діабету (ГД).

Що робити далі?

Після цього було проведено спостереження між сімейним лікарем та акушерською службою лікарні, що направляє пацієнтів. Оскільки ГР є важливим гінекологічним та акушерським фактором ризику, команда первинної медичної допомоги повинна брати активну участь у моніторингу та контролі цієї проблеми зі здоров'ям за умови належної координації між рівнями 1,2 .

Першою дією в цьому випадку має бути правильне інформування жінки про ГД, адаптація до її рівня підготовки та знань, а також пояснення їй, що буде основою її лікування (контроль ваги за допомогою дієти, підтримка адекватного рівня фізичної активності контроль рівня глюкози в крові). Ми повинні уникати страждань і тривоги. Наші повідомлення повинні бути позитивними, і ми будемо у вашому розпорядженні, щоб задати нам ваші запитання або побоювання.

Початок лікування

Лікування ГД засноване, насамперед, на контролі ваги вагітної, особливо якщо вона має надлишкову вагу, встановленні збалансованого харчування 30-35 ккал/кг ідеальної ваги на добу (у разі ожиріння не перевищувати 30 ккал/ідеальна вага/добу). Буде рекомендовано дотримуватися помірних фізичних навантажень та уникати сидячого способу життя, а заохочуватимуться відповідні фізичні вправи. Вони порадить і спробують відмовитися від токсичних звичок, таких як алкоголь і тютюн.

Повідомивши Ану про проблему та заспокоївши її, ми більш детально дослідили її дієтичні звички та фізичну активність, встановили дієту в 1800 ккал, розділену на 5 прийомів, порадили продовжувати звичну фізичну активність, гуляючи не менше 1 години на годину. день, і ми вказали на зручність повністю уникати алкоголю. За погодженням з медперсоналом її навчили проводити самоаналіз глюкози в капілярній крові, вказуючи глікемічні профілі з попереднім та постпрандіальним визначенням у перші 2 дні та, згодом, виконуючи не менше 1 на тиждень.

Початок лікування інсуліном

Коли глікемічні профілі виявляють препрандіальне> 105 мг/дл або постпрандіальне> 120 мг/дл 2 або більше разів, лікування людським інсуліном слід розпочинати в дозі 0,2-05 ОД/кг/добу; Рекомендується використовувати проміжний інсулін, розділений приблизно на 2/3 перед сніданком і 1/3 перед вечерею. Загалом, якщо вагітній жінці потрібна інсулінотерапія, рекомендується направити її до акушерської служби для початку інсулінізації.

Послідовний контроль та переналаштування лікування

Відтепер кожні 2 тижні проводяться огляди, в яких контролюється вага, артеріальний тиск та глікемічні профілі; щомісяця визначають глікований гемоглобін на додаток до решти звичних контролів при нормальній вагітності. Дозу інсуліну модифікували відповідно до результатів глікемічних профілів, додаючи звичайний інсулін, коли постпрандіальна глікемія перевищувала 120 мг/дл. Акушерський контроль проводився відповідно до протоколу моніторингу вагітності.

Після доставки

Після пологів глікемічні профілі нормалізувались, і пацієнт не потребував використання інсуліну. Тижневі профілі продовжували робити протягом першого місяця, а в кінці грудного вигодовування через 3 з половиною місяці після пологів проводили СОГ із 75 г глюкози з визначенням базальної глюкози та через 120 хв (рекомендується виконувати його після годування груддю та принаймні 3 місяці після пологів через високу ймовірність розвитку цукрового діабету в найближчій, середній та тривалій перспективі). У нашому випадку SOG був нормальним.

Відтоді ми повідомили йому про важливість підтримання нормальної ваги та продовження здорового способу життя, щоб уникнути настання майбутнього діабету, і запропонували йому вибрати метод планування сім'ї, який не змінить його метаболічний стан.

Гестаційний діабет: визначення

СД визначається Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) як гіперглікемія різного ступеня тяжкості, діагностована вперше під час вагітності, незалежно від її етіології, віку та подальшої еволюції. Це визначення включає різні ситуації: випадковість раніше невідомого діабету, виявленого під час вагітності, або такого, що з’являється вперше під час нього. Ця друга можливість є найбільш частою і відображає недостатню реакцію підшлункової залози, не здатну компенсувати інсулінорезистентність, яка виникає під час вагітності. Сучасні дослідження в галузі генетики вказують на наявність варіації гена кальпаїн-10, яка могла б бути пов'язана з розвитком ГД: апатип 112/121 цього гена призвів би до метаболічних змін вуглеводів у м'язі.

ГР є важливим гінекологічним та акушерським фактором ризику. Його наслідки для матері: збільшення кількості кесаревих розтинів та акушерських ускладнень 3, підвищений ризик розвитку цукрового діабету, високий кров'яний тиск, гіперліпідемія та серцево-судинні захворювання. Вплив на плід: посилення макросомії (вага при народженні більше 4000 г), дистоція пологів, внутрішньоутробна смерть і навіть можливість розвитку вад розвитку плода, пов’язаних з наявністю змін метаболізму глюкози до вагітності та невідомо.

Тяжкість ускладнень пов’язана з рівнем гіперглікемії у матері. Базовий рівень глюкози в крові> 105 мг/дл у першому триместрі пов'язаний з підвищеним ризиком вроджених вад розвитку (співвідношення шансів [АБО = 3,4) 4, а гіперглікемія> 105 мг/дл у третьому триместрі збільшує ризик смерті плода 5 .

Захворюваність варіюється залежно від серії; за оцінками, вона з’являється у 3-5% усіх вагітностей.

Як проводиться скринінг DG?

В даний час рекомендується проводити скринінг за допомогою тесту О'Саллівана, що складається з перорального перевантаження 50 г глюкози та визначення рівня глюкози в крові у венозній плазмі через 60 хв. Тест можна проводити в будь-який час доби та незалежно від часу останнього прийому, і він є позитивним, коли глюкоза в крові> 140 мг/дл 6; згодом слід провести діагностичний тест. Якщо результат тесту> 190 мг/дл, цей показник є діагностикою ГР, і для підтвердження діагнозу не потрібно буде проводити подальшу СОГ.

Продовжуються дослідження скринінгових методів, які мають високу чутливість і більшу специфічність, а також зручні для вагітної жінки. Різні дослідження на вагітних 7,8 показують зв'язок між появою гестаційного діабету та низьким рівнем глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГСГГ) з першого триместру вагітності, хоча досі не визначено, які показники ГСГ бути провісниками ризику появи ГР.

Обстеження всіх вагітних жінок або лише груп ризику?

Перевага універсального скринінгу на перинатальні ускладнення не продемонстрована, і ставлення до цього в різних країнах різне. У нашій обстановці Робоча група з діабету SAMFyC пропонує стратегію скринінгу GD у вагітних, поділяючи їх на 3 групи ризику:

1. Низький ризик: вагітна 2. Помірний ризик: решта вагітних, які не належать до передньої або задньої групи.

3. Високий ризик: вагітні жінки з будь-яким із наступних факторів:

Історія діабету у родичів першого ступеня.

Ожиріння (ІМТ> 30).

Порушення толерантності до глюкози або гестаційний діабет в анамнезі.

Несприятливий акушерський анамнез (періодичні викидні, макросомія, смерть плода з невідомою причиною, вади розвитку та інші акушерські або перинатальні дані, що свідчать про діабет).

Членство в етнічних групах із високим ризиком (афроамериканці, північноафриканці, азіати, індіанці піми тощо).

Залежно від того, в якій групі ризику знаходиться вагітна жінка, рекомендується провести скринінг, як показано в таблиці 1.

У нашому випадку вагітну жінку було б включено до групи середнього ризику, оскільки єдиним фактором ризику був вік> 25 років, і вона не представила жодних даних у клінічній історії та обстеженні, щоб змусити нас думати про високий ризик; тому тест О'Саллівана проводили на 24 тижні.

Як ми діагностуємо ДГ?

Діагностичні критерії в даний час не є універсальними. У 1998 р. Міжнародний комітет експертів з GD 9 і в 1999 р. ВООЗ 10 запропонували різні діагностичні тести. Однак найбільш розповсюдженим, прийнятим та достатньо валідованим тестом є SOG із визначенням глюкози у венозній плазмі крові у 100 г та через 60, 120 та 180 хв, запропонований NDDG (National Diabetes Data Group-Consensus Nord-Americain) 11. Нормальними значеннями є: вихідне значення

Коли патологічне значення має лише одне значення, рекомендується повторити перевантаження через 3 тижні.

Умови до виконання SOG такі самі, як і умови, необхідні для виконання звичайного SOG.