гіпертонія

  • реферат
  • вступ
  • Поширеність гіпертонії та менопаузи на АТ
  • Оральні контрацептиви та АТ
  • Замісна гормональна терапія та АТ
  • вагітність
  • Вторинна гіпертензія у жінок
  • CV ризик у жінок
  • Результати антигіпертензивних тестів за статтю
  • Гендерні аспекти лікування гіпертонії
  • висновок

реферат

Гіпертонія є важливим фактором ризику серцево-судинної (СС) захворюваності та смертності та дуже поширеним станом як чоловіків, так і жінок. Однак, як очікується, поширеність гіпертонії зросте більше у жінок, ніж у чоловіків. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) можуть спричинити гіпертонію у невеликої групи жінок та збільшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, особливо у жінок з гіпертонією. Підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань та артеріального тиску (АТ) повертається до рівня до лікування протягом 3 місяців після припинення лікування. Ефекти менопаузи та замісної гормональної терапії (ЗГТ) на АТ суперечливі, і КОК та ЗГТ, що містять прогестин дроспіренон нового покоління, є кращими у жінок із встановленою гіпертензією. Незважаючи на високу частоту онкологічних захворювань у жінок, серцево-судинна хвороба залишається головною причиною смерті жінок, і порівняна користь антигіпертензивного лікування була продемонстрована як у жінок, так і у чоловіків.

Кількість чоловіків та жінок з гіпертонією у 2000 та 2025 рр. (Дані Kearney et al. 6)

Повнорозмірне зображення

Вплив менопаузи на АТ суперечливий, і його плутають ефекти старіння та агрегації інших факторів ризику СС, таких як маса тіла та рівень ліпідів. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Європейське дослідження, що використовує 24-годинний моніторинг АТ для діагностики гіпертонії, показало, що після коригування віку та індексу маси тіла поширеність артеріальної гіпертензії була більш ніж удвічі більшою у жінок у постменопаузі . це у жінок в пременопаузі. Крім того, підвищення систолічного артеріального тиску, як правило, було більш вираженим у період постменопаузи порівняно з жінками в менопаузі. Перехресні дослідження, як правило, виявили значно вищий рівень АТ у жінок у постменопаузі порівняно з пременопаузою, а проспективні дослідження повідомляли про різні результати, включаючи відсутність асоціації між менопаузою та АТ та навіть негативну зв'язок між АТ та роками в постменопаузі. 7

Зміни АТ у постменопаузі, схоже, пов’язані зі зміною рівня естрогену та прогестерону. Клінічні та експериментальні дослідження показали, що естроген індукує розширення судин, запобігає процесам ремоделювання судин, пригнічує судинну реакцію на травму, забезпечує повторну захист та знижує базальний симпатичний тонус. Як і естроген, прогестерон індукує ендотелійзалежне розслаблення судин. Однак ефекти природного естрогену та прогестерону відрізняються від синтетичних препаратів.

Оральні контрацептиви та АТ

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) спричиняють незначне збільшення АТ у всій популяції користувачів та асоціюються з невеликим надмірним ризиком серцево-судинних захворювань у жінок, особливо жінок з артеріальною гіпертензією. Гіпертонія в два-три рази частіше зустрічається у жінок, які приймають перорально КОК, особливо у людей із ожирінням та літніх людей, ніж у жінок, які не приймають ці ліки. 16, 17 Сучасні продукти, що містять менші дози (35 років) та тривалість вживання КОК, а також генетичні характеристики, такі як сімейний анамнез гіпертонії, збільшують сприйнятливість до КГК-індукованої гіпертензії. 17, 18

Контрольовані проспективні дослідження послідовно демонстрували повернення АТ до рівня до лікування протягом 3 місяців після припинення застосування КОК. 16, 19 У дослідженні охорони здоров’я в Англії, перехресному опитуванні, середній АТ був значно вищим у жінок у період менопаузи, які в даний час приймали оральні контрацептиви (лише КОК та лише прогестин), ніж серед тих, хто не користувався ними. 20 Різниця в АТ, як правило, зростала з віком. Однак АТ, як правило, був нижчим серед споживачів лише прогестину, ніж серед тих, хто не споживав, що припускає, що контрацепція, яка застосовує лише прогестин, є кращим вибором для жінок із встановленою гіпертензією.

Дроспіренон, новий прогестин четвертого покоління з антимінералокортикоїдними діуретичними ефектами, здається, знижує АТ у поєднанні з естрогеном. У рандомізованому дослідженні 80 жінок отримували комбінацію дроспіренону 3 мг плюс етинілестрадіол 30 мг, 20 або 10 мкг або левоноргестрел 150 мкг плюс етинілестрадіол 30 мкг протягом шести циклів. 21 Систолічний та діастолічний АТ знижувався на 1–4 мм рт. Ст. При будь-якій комбінації дроспіренону та збільшувався на 1–2 мм рт. Ст. При комбінації левоноргестрелу. Жінки, які отримували дроспіренон, також значно схудли з 0,8 до 1,7 кг. Виходячи з цих та інших даних, жінкам із встановленою гіпертензією рекомендується застосовувати лише прогестинову контрацепцію або дроспіренон-містять КОК.

У таблиці 1 узагальнено протипоказання до застосування КОК на основі рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я. 22

Стіл в натуральну величину

Замісна гормональна терапія та АТ

Дослідження, що оцінюють вплив замісної гормональної терапії (ЗГТ) на АТ, показали суперечливі результати. 23 Відмінності у досліджуваній популяції пацієнтів, методи вимірювання артеріального тиску, гормональні препарати та методи введення частково пояснюють невідповідність між дослідженнями. Більшість досліджень продемонстрували мінімальний вплив АТ на жінок, які страждають від норми. Наприклад, у Балтиморському дослідженні поздовжнього старіння жінки, які отримували ЗГТ (пероральний або трансдермальний естроген та прогестин), мали значно менший (1,6 мм рт. Ст.) Приріст систолічного АТ порівняно з неспоживачами (8,9 мм рт. Ст.), А діастолічний АТ не впливав. за допомогою ЗГТ. 25 У поперечному аналізі Ініціативи охорони здоров’я жінок (ВОЗ) вплив ЗГТ на АТ було оцінено майже у 100 000 жінок у віці 50–79 років. 26 Одночасне застосування ЗГТ було пов’язане з 25% більшою ймовірністю артеріальної гіпертензії порівняно із попереднім застосуванням ЗГТ або без нього. Однак у плацебо-контрольованому дослідженні із застосуванням ЗГТ у 16 ​​608 жінок у постменопаузі група естроген-прогестину асоціювалася з незначним збільшенням (∼ 1 мм рт. Ст.) Порівняно з плацебо. 2

Як і у випадку з пероральними контрацептивами, ДРЗ, що містять ЗГТ, знижує АТ завдяки своїм ефектам антимінералокортикоїдних рецепторів. Комбінація 17-β-естрадіолу та дроспіренону була випробувана у жінок з гіпертонічною хворобою у постменопаузі. 27, 28 У рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні 750 жінок в постменопаузі з гіпертонією 1 та 2 стадії отримували 1 мг дроспіренону, 2 мг або 3 мг у комбінації з естрадіолом або естрадіолом окремо або плацебо. Дроспіренон у дозі 2 мг та 3 мг, але не 1 мг, у поєднанні з естрадіолом суттєво знижував систолічний АТ на 6,1 мм рт.ст. та 4,7 мм рт.ст. протягом 24 годин. 27

Загалом, ЗГТ індукує, якщо такі є, незначні зміни АТ і не повинен виключати застосування ЗГТ у жінок, які страждають на гіпертонічну хворобу та гіпертонічну хворобу. Тим не менше, у всіх гіпертоніків, які отримували ЗГТ, АТ слід вимірювати спочатку, а потім через 3-6 місяців, залежно від тяжкості контролю. 16

вагітність

Вторинна гіпертензія у жінок

Вторинна гіпертонія недостатньо діагностується, і її справжня поширеність невідома. Деякі захворювання мають підвищену поширеність серед жінок і потребують дослідження. Наприклад, фіброзно-м’язова дисплазія, неатеросклеротичне незапальне судинне захворювання, яке може вражати ниркові артерії та викликати реноваскулярну гіпертензію, в основному вражає жінок у віці від 20 до 60 років, але також може вражати чоловіків та дітей. 35 Дісплазію фіброзних м’язів слід досліджувати з використанням неінвазивних тестів, таких як дуплексне ультразвукове дослідження ниркової артерії, комп’ютерна томографічна ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія у молодих жінок із синцями або гіпертонією на шиї 38. ризик хибнопозитивних результатів, коли для вимірювання реніну використовували пряму концентрацію реніну. Ці дослідження показали, що при інтерпретації результатів співвідношення альдостерон-ренін, яке визначається шляхом вимірювання прямої концентрації реніну, слід враховувати деякі оральні контрацептиви та менструальну фазу.

CV ризик у жінок

Хоча міф про те, що певні види раку, такі як рак молочної залози, є основною причиною смерті жінок, продовжує існувати, хвороба на серцево-судинну хворобу продовжує залишатися основною причиною смерті жінок. У 2007 році рівень смертності від серцево-судинних захворювань становив 211, 6 жінок на рак 151, 3 на 100 000 жінок на рак. Кожна четверта 5 жінок померла від раку, тоді як кожна друга, 9 померла від серцево-судинної хвороби. 1 За даними NHANES 1999-2004 рр., Жінки мали значно вищий ризик розвитку серцево-судинних захворювань порівняно з чоловіками: 53% жінок та 41% чоловіків з 3 з шести вивчених факторів ризику. 5

Однак контроль за артеріальною гіпертензією у жінок залишається поганим, особливо у жінок старшого віку. NHANES 1999–2004 рр. Показали, що 50,8% чоловіків та 55,9% жінок мали неконтрольовану артеріальну гіпертензію з урахуванням віку. 5 Частота неконтрольованої гіпертензії позитивно пов’язана з віком: лише 29% жінок з гіпертонічною хворобою у віці 70-79 років мали клінічний АТ 26 Збільшення поширеності супутніх серцево-судинних факторів, включаючи центральне ожиріння, підвищений загальний рівень холестерину та холестерин ліпопротеїдів низької щільності рівні, ймовірно, сприятимуть поганому контролю за АТ у літніх жінок. 5

Швидкість контролю артеріального тиску у жінок за віком. (Дані Wassertheil-Smoller et al. 26)

Повнорозмірне зображення

Відповідно до Ініціативи охорони здоров’я жінок, поширеність прегіпертензії (АТ 120-139/80-89 мм рт. Ст.) Та її зв’язок з іншими факторами ризику серцево-судинних захворювань та ризиком ССЗ були визначені у 60 785 жінок у постменопаузі, за якими спостерігали протягом 7, 7 років. 40 Прегіпертензія спостерігалася у 39% жінок на початковому рівні. У порівнянні з нормальними жінками, жінки з гіпергіпертензією мали на 58% підвищений ризик смерті від серцевих захворювань, 76% - ризик інфаркту міокарда, 93% - ризик інсульту, 36% - ризик госпіталізованої серцевої недостатності та 66% - підвищений ризик будь-якої події з резюме. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань у жінок з ознаками гіпертонії був ще вищим (майже у 3 рази збільшення будь-якої події серцево-судинної хвороби). Цікаво, що підвищений ризик серцево-судинних захворювань, пов’язаних з препіпертензією, був більшим, ніж ризик, пов’язаний з курінням (34%), збільшуючи потребу в лікуванні в групі гіпертонічної хвороби. Прегіпертензія асоціюється з іншими модифікуючими факторами ризику, тобто високим загальним індексом холестерину та маси тіла, що наголошує на важливості глобального зменшення факторів ризику для профілактики гіпертонії та наслідків серцево-судинної хвороби.

Результати антигіпертензивних тестів за статтю

Основні дослідження антигіпертензивної терапії в цілому показали порівнянні переваги як для жінок, так і для чоловіків. 41, 42, 43, 44, 45 Однак подальші аналізи та інші дослідження продемонстрували гендерні відмінності як на користь, так і на побічні ефекти лікування. 46, 47, 48, 49 У проаналізованому підгруповому аналізі дослідження VALUE (антигіпертензивна оцінка валсартану) жінки, але не чоловіки, які приймали лікування валсартаном, мали відносно підвищений ризик первинної кінцевої точки серцевої смертності. та захворюваність порівняно з тими, хто отримував амлодипін. 47 Тенденція до менш застійної серцевої недостатності при терапії валсартаном не була статистично значущою у жінок. Хоча різниця у зниженні АТ у жінок, які отримували амлодипін та валсартан (2,8 мм рт. Ст. Проти 1,8 мм рт. Ст. Відповідно), була невеликою, це могло частково пояснити різницю в результатах. Подібно до VALUE, ALLHAT (антигіпертензивна та гіполіпідемічна терапія для профілактики інфаркту міокарда) демонструє дещо вищу відповідь АТ на амлодипін у порівнянні з лізиноприлом у жінок, і цей результат був пов'язаний з більш вираженим зменшенням інсульту.

На відміну від цього, у дослідженні Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE) заздалегідь визначений підгруповий аналіз показав 4963 жінки з гіпертрофією та гіпертрофією лівого шлуночка зі значно більшим зменшенням первинної кінцевої точки та більшості вторинних кінцевих точок лозартану порівняно з атенололом. 46 Незважаючи на подібне зниження АТ, у жінок відбулося менше подій, ніж у чоловіків.

Гендерні аспекти лікування гіпертонії

Важливо, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину протипоказані жінкам, які завагітніли або мають намір завагітніти, через ризик аномалій розвитку плода. Діуретики особливо корисні жінкам, особливо людям похилого віку, оскільки їх застосування пов’язане зі зниженим ризиком інсульту та переломів стегна. З'являється все більше доказів того, що антигіпертензивні препарати мають специфіку гендерних побічних ефектів. У дослідженні «Лікування легкої гіпертонії» 902 жінкам та чоловікам вводили не фармакологічно, і їх препарат було обрано випадковим чином із кожного доступного класу антигіпертензивних препаратів. Жінки повідомили про побічні ефекти вдвічі більше, ніж чоловіки. 54 Подібним чином у жінок у дослідженні LIFE було більше побічних явищ загалом, але менш серйозних побічних ефектів, пов’язаних з наркотиками, ніж у чоловіків. 46

Біохімічні реакції на наркотики, здається, залежать від статі. Наприклад, кашель, індукований інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту, у два-три рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і жінки частіше скаржаться на периферичні набряки через блокатори кальцієвих каналів та гірсутизм, спричинений міноксидилом. Крім того, у жінок частіше розвивається гіпонатріємія або гіпокаліємія, а у чоловіків частіше розвивається подагра у відповідь на терапію діуретиками. 52 Сексуальна дисфункція, пов’язана з антигіпертензивною терапією, яка частіше обговорюється у чоловіків, ніж у жінок, представляється проблемою як для жінок, так і для чоловіків. Цей ефект найчастіше асоціюється із центрально діючими препаратами, β-адреноблокаторами та тіазидними діуретиками, тоді як терапія блокаторами рецепторів ангіотензину може полегшити ці симптоми. 55, 56

висновок

Очікується, що частота гіпертонії зросте більше у жінок, ніж у чоловіків. Хоча ефекти менопаузи або HSL на АТ залишаються суперечливими, гіпертонія значно сприяє захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань у жінок. Гіпертонія КОК може розвинутися і зазвичай зникає після припинення прийому КОК. Стеноз ниркової артерії, вторинний після фіброзно-м’язової дисплазії, в основному вражає молодих жінок і потребує обстеження. Антигіпертензивне лікування має порівнянні переваги як для жінок, так і для чоловіків, але подальші аналізи та інші дослідження показали гендерні відмінності в перевагах та побічних ефектах лікування.