Гормони в діагностиці порушень репродуктивних функцій
Анотація:
Найбільш поширеними показаннями для визначення гормонів фертильності у жінок є дослідження первинної та вторинної аменореї та олігоменореї, дослідження причин безпліддя та підтвердження вагітності. У чоловіків ендокринні причини безпліддя рідкісні, проте гормонологічні тести відіграють важливу роль у їх дослідженні. Іншими показаннями до тестування статевих гормонів у чоловіків є гіпогонадизм, гінекомастія та еректильна дисфункція.
Інтерпретація гормональних обстежень вимагає знання фізіологічної регуляції репродуктивної системи та залежності їх рівня від фази менструального циклу. Питання гормональної діагностики при порушеннях репродуктивних функцій дуже широке, тому в огляді ми представляємо лише короткий огляд.
Кключові слова: фертильні гормони, дисфункція яєчників, безпліддя, лабораторна діагностика
Клацнітьnický значення
Дослідження рівня гормонів при репродуктивних розладах є звичайною частиною їх диференціальної діагностики та включає широкий спектр речовин. Окрім фертильних гормонів, тобто продуктів статевих залоз, визначаються їх регуляторні гормони гіпофіза та гіпоталамуса, а також андрогени та їх попередники надниркового походження. Для ширини ендокринологічних проблем у цій галузі ми представляємо огляд найпоширеніших гормонів та їх застосування в медицині на практиці.
Вршетрeniе дисфункція яєчників
Первинна аменорея (затримка статевого дозрівання)
Відсутність розвитку вторинних статевих ознак у дівчат у віці 12-13 років або у дівчат старше 16 років з іншим нормальним пубертатним розвитком вимагає більш детальної діагностики. Найпоширенішими причинами в порядку зменшення є:
хромосомні аномалії, що призводять до дисгенезії яєчників, дисфункції гіпоталамуса, анатомічні аномалії зовнішніх статевих органів, порушення гіпофіза.
Рекомендовані лабораторні дослідження: ФСГ, ЛГ, естрадіол, пролактин, тестостерон, ТТГ і Т4. Низькі значення Е2 можуть підтвердити відсутність активності естрогену яєчників. Значення FSH та LH розрізняють гіпогонадотропний та гіпергонадотропний гіпогонадизм. Підвищений рівень пролактину та/або відхилення ТТГ і Т4 можуть свідчити про причину гіпофіза. Нормальний рівень гормонів у жінок з первинною аменореєю, але в іншому випадку нормальний розвиток статевих ознак може свідчити про наявність анатомічних вроджених відхилень (табл. 1).
Вторинна аменорея та олігоаменорея
Вторинна аменорея (зникнення раніше нормальних менструацій більше 3 місяців) та олігоаменорея (МК довше 35-40 днів) найчастіше мають гіпоталамічне походження після виключення вагітності та лактації або викликані синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) та передчасними яєчниками несправність) (Таблиця 2).
Рекомендовані лабораторні дослідження: пролактин і ТТГ для виключення гіперпролактинемії та гіпотиреозу; ФСГ, ЛГ та естрадіол; тестостерон із підозрою на СПКЯ або інші андрогени (див. нижче).
У жінок з нерегулярною кровотечею доречно визначати ФСГ, ЛГ на 4 день МК. Циклічна секреція гонадотропінів малоймовірна при тривалій аменореї, тому терміни відбору проб не потрібні. Також рекомендується мінімум 2 тижні від попереднього прийому естрогену естагеном.
Гіперандрогенізм
Посилене вироблення андрогенів у жінок є частою причиною дисфункції яєчників. Його проявами є прищі, гірсутизм, вірилізація та розлади фертильності. Наднирники та яєчники виробляють слабкі андрогени (DHEAS, DHEA та андростендіон), які перетворюються на більш сильні андрогени в периферичних тканинах (жир і шкіра). ТЕСТ та його біологічно активний метаболіт дигідротестостерон (ДГТ) мають прямий андрогенний ефект.
Причини гіпернадрогенії у жінок: синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), вроджена гіперплазія надниркових залоз (KAH - пізня форма, дефіцит 21-гідроксилази), синдром Кушинга, пухлини надниркових залоз або яєчників.
СПКЯ є найпоширенішим ендокринним розладом у жінок дітородного віку, і його суть полягає в розладі виділення домінантного фолікула, що призводить до ановуляції. PCOS діагностується на основі наявності всіх трьох критеріїв AES (2006):
- клінічні або біохімічні ознаки гіперандрогенії
- дисфункція яєчників (олігоаменорея або ановуляція) та/або полікістоз яєчників, підтверджений обстеженням УЗД
- усунення інших причин надлишку андрогену (5)
Біохімічні ознаки СПКЯ включають підвищений рівень ТЕСТ і ЛГ, тоді як ФСГ є нормальним або зниженим. Співвідношення ЛГ/ФСГ зростає при СПКЯ на відміну від здорових людей. На додаток до ТЕСТУ, рівні андростендіону та DHEA, які також мають яєчникове походження, можуть бути підвищеними. Навпаки, DHEAS має лише надниркове походження, при СПКЯ він збільшений лише у 20% жінок. ТЕСТ не може бути підвищений у жінок з мінімальними клінічними ознаками. Приклад діагностичного протоколу наведено в таблиці 3.
Вршетрeniі при порушеннях фертильності
Більш детальний огляд жінки зазвичай проводять, якщо запліднення не відбувається протягом 12 місяців у жінки у віці до 35 років або протягом 6 місяців у жінки після 35 років. Первинні обстеження призначені для підтвердження наявності овуляції.
Визначення прогестерону слід проводити за 7 днів до передбачуваної менструації (наприклад, на 21 день звичайної 28-денної МК), а овуляція позначається значеннями PROG вище 30 нмоль/л (таблиця 4). У жінок з тривалими циклами PROG слід визначати на 21 день циклу, а потім кожні сім днів до настання менструації (або за сім днів до очікуваної менструації, якщо цикли тривалі, але регулярні). ФСГ, ЛГ та естрадіол слід встановлювати на 2-6 день МК, підвищений рівень ФСГ може свідчити про зниження яєчникового резерву та можливість передчасної недостатності яєчників. Недостатність яєчників являє собою континуум розладів, які можна розділити на чотири клінічні стани (Таблиця 5).
Оцінка запасу яєчників
Тест призначений для жінок старше 35 років, особливо після операції на яєчниках або якщо вони не реагують на екзогенну стимуляцію гонадотропіном. Основні біохімічні тести для виявлення ознак старіння яєчників включають ФСГ та гормон проти Мюллера (АМГ). АМГ відображає розмір і кількість первинних фолікулів і є раннім предиктором зниження функції яєчників. У зв’язку із переходом вагітності на старші вікові групи, визначення АМГ є більш чутливим та раннім показником передчасного ослаблення яєчників, ніж ФСГ. Жінки з більш високим рівнем АМГ і нижчим рівнем ФСГ у крові частіше мають успішну стимуляцію ЕКО яєчників (Таблиця 6).
Вршетрeniе при перименопаузі та менопаузі
Для перименопаузи характерна нерегулярність МК, що триває щонайменше 1 рік. У цей період рівень гормону значно коливається, тому одного обстеження недостатньо для його підтвердження. Діагноз перименопаузи, як правило, клінічний, рівень ФСГ (збір на 2-6-й дні, якщо цикл підтримується) підвищений> 30 МО/л. Гормональне тестування для діагностики менопаузи або моніторингу гормонозамісної терапії не рекомендується регулярно У конкретних ситуаціях, коли аменорея не є важливим симптомом менопаузи, наприклад у жінок, які нещодавно припинили прийом оральних контрацептивів або перенесли гістеректомію, рекомендується визначення ФСГ.
Вршетргормони родючості у чоловіків
Найпоширенішими показаннями до тестування гормонів фертильності у чоловіків є гіпогонадизм, гінекомастія, розлади фертильності та еректильна дисфункція. Без чіткого розуміння генетики, фізіології та складної регуляції репродуктивної системи обстеження часто виявляється неефективним.
Порушення фертильності та чоловічий гіпогонадизм
Ендокринні причини зниження народжуваності є приблизно у 20% чоловіків. У чоловіка-еугонади з нормальним рівнем сперматозоїдів тестування на гормони, як правило, не потрібно. У чоловіка з олігоспермією слід обстежити ЛГ, ФСГ та тестостерон для диференціальної діагностики первинного (гіпогонадотропного) та вторинного (гіпергонадотропного) гіпогонадизму (табл. 7).
Інтерпретація: Тест на тестостерон слід здавати вранці, оскільки денні та вечірні показники значно нижчі. На концентрацію ТЕСТУ зазвичай впливають зміни ГСГ, тому індекс вільного тестостерону (ФАІ) слід розраховувати у чоловіків з патологічними концентраціями ГСПГ або низьким загальним ТЕСТ. Якщо ТЕСТ є прикордонним або низьким, тест слід повторити із супутнім визначенням ЛГ для диференціації між первинним та вторинним гіпогонадизмом. Якщо значення ЛГ низьке, слід також визначити пролактин, ФСГ у чоловіків досліджують лише у зв'язку з порушеннями фертильності. Несподівано високі концентрації ЛГ, ФСГ можуть бути обумовлені їх імпульсним вивільненням.
Гінекомастія
Близько 75% випадків гінекомастії спричинені порушеннями, що призводять до дисбалансу між андрогенами та естрогенами (табл. 8). До них належать, зокрема, зменшення вироблення андрогену в гіпогонадизмі або збільшення вироблення естрогену різними ендокринно-активними пухлинами, які або безпосередньо синтезують естрогени, або секретують ХГЧ (пухлини яєчок), що стимулює вироблення естрогену. Наркотики становлять близько 20% усіх причин гінекомастії.
Lлабораторні дослідження: тестостерону, якщо ТЕСТ також має низький рівень ЛГ, естрадіолу та ХГЧ.
Pрedanaлртickумови
Збір для всіх гормонів: сироватка у склі або пластиці, у жінок в премонопаузі вказують день циклу. Експертиза повинна бути проведена в день збору, а матеріал повинен бути оброблений протягом 8 годин. У разі зберігання умови 2 - 8 ° C повинні виконуватися максимум 2 дні, у разі замерзання -20 ° C протягом 1 місяця. 17-гідроксипрогестерон: збір слід проводити вранці, жінкам, що менструюють, у фолікулярній фазі.
SHBG: прийміть піст.
Пролактин: збір через 3 години після пробудження (оптимально між 8.00 - 10.00).
Яnтeрfeрencтобто
Гемоліз: АМГ
Ліпемія: β-ХГЧ
Висновок
Лабораторне дослідження гормонального статусу організму є важливою частиною обстеження при диференціальній діагностиці гінекологічних та андрологічних ендокринопатій. Розуміння фізіології та патофізіології є ключовим для необхідності правильного тесту на гормони в потрібний час та правильної інтерпретації результатів.
Lцеeратúра
1. Уолес А. М., Саттар Н. Зміна ролі клінічної лабораторії у дослідженні синдрому полікістозних яєчників. Клін. Biochem Rev. 2007; 28 (8): 79–92.
2. Václavová Z, Borovský M, Payer J. Алгоритм гормональних досліджень у диференціальній діагностиці гінекологічних ендокринопатій. Практична гінекологія. 2002; 3: 23–26.
3. СП Пінкертон. Аменорея. Посібники Merck [онлайн]. Доступний з: .
4. Репродуктивні гормони: правильний тест у потрібний час для потрібного пацієнта [в Інтернеті]. Доступний з: .
5. Azziz R та ін. Положення про позицію: Критерії для визначення синдромів полікістозних яєчників переважно
Гіперандрогенний синдром: керівні принципи суспільства надлишків андрогенів. J Clin. Ендокринол.
Метаб. 2006; 91 (11): 4.
6. Арматура RW. Зменшення запасу яєчників [онлайн]. Доступний з: .
7. Тестування резерву яєчників. Висновок Комітету № 618. Американський коледж акушерів-гінекологів. ObstetGynecol. 2015; 125: 268–73.
8. Крезе А та ін. Загальна та практична ендокринологія. Братислава: Академічна електронна преса, с. р. близько .; 2004: 430–441.