відкритим

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Лікарняне харчування

версія В онлайновій версії ISSN 1699-5198 версія В друкованій версії ISSN 0212-1611

Nutr. Госпіт.В т. 22В, No2В МадридВ, бер./Квітень, 2007 р

Харчова підтримка у пацієнтів з відкритим животом

Харчова підтримка у пацієнтів з відкритим животом

J. O. Velázquez G. *, J. P. Urbistazu **, M. Vargas U. ***, I. Guedez **** та M.ВЄ Cadenas *****

* Загальний хірург. MSVC. ** Мешканець ІІІ курсу хірургії. *** Лікар-дієтолог. **** Мешканець I року хірургії. ***** Мешканець I року хірургії. Хірургічна служба I лікарня Universitario Ángel Larralde IVSS. Валенсія. Венесуела.

Ключові слова: відкритий живіт. Харчова підтримка Єюностомія Боготська фондова біржа.

Ключові слова: відкритий живіт. Харчова підтримка. Єюностомія. Сумка Богота.

Вступ

Протягом останніх трьох десятиліть було досягнуто значних успіхів у хірургічному лікуванні важкохворих пацієнтів. Однією з розроблених методик є концепція залишення черевної порожнини відкритою, процедура, яка застосовується у вибірковій групі пацієнтів з травмами живота, важкою внутрішньочеревною інфекцією або синдромом черевного відділу. Для лікування рани запропоновані різні альтернативи для забезпечення безпечного покриття нутрощів, зняття напруги в черевній стінці та зменшення внутрішньочеревного тиску; Ці заходи включають використання утримуючих швів для посилення закриття фасцій, розсмоктуються та нерозсмоктуючі синтетичні сітки та польові затискачі лише для закриття шкіри. У хірургічній службі I Університетської лікарні ім. Анхеля Ларральде, Венесуела, використовуються ПВХ-пакети з розчинами для внутрішньовенного введення. Цю процедуру вперше застосував лікарня Сан-Хуан-ді-Діос у Боготі доктором Освальдо Борраесом і відомий у всьому світі як сумка Богота 2 .

Управління харчовими продуктами у цих пацієнтів є складним, і при оцінці їхніх потреб слід враховувати різні фактори, такі як реакція на стрес, рубцювання та супутні інфекції. Ентеральний шлях введення має певні обмеження через порушення моторики внаслідок набряку кишечника, зниження абсорбції внаслідок спланхнічної ішемії та зміни трансцелюлярного транспорту. Незважаючи на той факт, що всі ці елементи є обмеженням для використання ентерального шляху, ми не повинні припиняти розглядати цей варіант, оскільки ми знаємо переваги, які використання ентерального шляху представляє для критичного пацієнта, особливо в ролі, яка відіграє на системну запальну реакцію. З іншого боку, парентеральний шлях рекомендується пацієнтам з масивними набряками кишечника 3 .

Пацієнти та методи

Потреби в енергії оцінювали за прямим методом від 25 до 30 калорій/кг/день. Потреби у білках оцінювались в діапазоні від 1,4 до 1,5 г/кг/день 5 .

В якості ентеральної формули використовували DNA Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens, Венесуела) у розведенні 1 калорія/куб. Пацієнти, які отримували парентеральне харчування, робили це за допомогою загальної суміші поживних речовин у пакетах «три в одному» з декстрозою 50%, амінокислотами 10% (Poliamin ® Lab Behrens, Венесуела), Lipofundin MCT/LCT ® 20% (BBraun Німеччина), електроліти, вітаміни та мікроелементи відповідно до вимог кожного конкретного випадку. Ефективність ентерального харчування визначалася як здатність годувати пацієнтів принаймні 80% від передбачуваних потреб у калоріях; а непереносимість визначалася як така, при якій рідкі випорожнення в обсязі більше 500 мл виникали щонайменше тричі на день. Були також записані інші дані, такі як тип, доза антибіотиків та тривалість лікування.

Дані збирали від початку харчової підтримки до моменту виписки. Щоденне споживання калорій шляхом ентерального харчування для кожного пацієнта обчислювали множенням добового обсягу, введеного на калорійність ентеральної формули (1 калорія/куб. См). Щодо загального парентерального харчування, оцінка введених калорій проводилася відповідно до обсягу кожного з макроелементів на основі їх концентрації (50% декстрози, 10% амінокислот, 20% ліпідної емульсії).

Усі пацієнти під час прийому проходили лабораторні дослідження (гематологія, глікемія, креатинін, ПТ, РТТ, тести функції печінки, загальні та фракціоновані білки, тригліцериди, електроліти) та контроль за параметрами, встановленими в допоміжних протоколах харчування 6. .

З загальної кількості 24 пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, 19 були чоловіки та 5 жінок із середнім віком від 18 до 84 років. Діагнозами були травми живота, сепсис, панкреатит та некроз кишечника.

Вік, стать, діагностика та еволюція наведені в таблиці I.

Видно, що більшість вибірки складали чоловіки, 79% (N = 19). Жіноча стать представляла 21% (N = 5) (рис. 1).

Щодо типу введеної харчової підтримки, 33% (N = 8) пацієнтів отримували виключно TPN, 21% (N = 5) ексклюзивне ентеральне харчування, а 46% (N = 11) отримували змішану харчову підтримку (рис. Два ).

На наступному графіку видно, що діагнозом з найвищим відсотком був гострий панкреатит 38% (N = 9), а потім патологія черевного сепсису з початковою точкою 33% (N = 8), де відкритий живіт і харчова підтримка становлять основне участь у його обробці. Інші патології представлені некрозом кишечника 13% (N = 3), травмою живота 8% (N = 2), абсцесом кишечника та анастомотичним витоком 4% (N = 1) (рис. 3).

Споживання калорій через TPN становило від 1600 до 1900 калорій (± 1800 калорій), із середньою тривалістю від 7 до 38 днів.

Споживання калорій через ентеральне харчування становило від 1800 до 2000 калорій (± 1800 калорій) тривалістю від 8 до 40 днів.

Пацієнти залишалися з відкритим животом і сумкою Боготи від 4 до 28 днів, а перебування в лікарні становило від 10 до 90 днів.

75% пацієнтів (N = 18) сприятливо еволюціонували, виписуючись у загальному загальному стані, 25% (N = 6) померли в результаті поліорганної недостатності, початкової точки сепсису та один випадок через ускладнений гострий панкреатит (рис.4) ).

Що стосується ускладнень, притаманних харчовій підтримці, у 21% пацієнтів (N = 5) спостерігалася гіперглікемія (показники глікемії більше 120 мг/дл), пов’язані з TPN, їх лікували за допомогою кристалічного інсуліну в межах TPN та сумішей інсуліну підшкірно згідно з попередніми встановлені схеми. З пацієнтів, які отримували ентеральне харчування, 13% (N = 3) мали діарею, а 66% (N = 16) не мали ускладнень (рис. 5).

69% пацієнтів, які отримували ентеральне харчування (N = 11), досягли мети 80% загальної кількості калорій між 4-м та 5-м днем ​​початку введення формули, 31% (N = 5) не досягли цієї мети через до діареї або повторних втручань (рис. 6).

Внутрішньочеревна гіпертензія має негативні наслідки як для черевної, так і для загальної ситуації. Побічні ефекти абдомінальної гіпертензії на вісцеральний кровотік були визнані протягом певного часу. Перевірено зменшення припливу крові до всіх органів черевної порожнини, що суттєво впливає на спленхничне русло, що безпосередньо впливає на васкуляризацію тонкої кишки, спостерігаючи посилений ацидоз слизової оболонки кишки при підвищеному внутрішньочеревному тиску 7 .

В даний час визнається важливість харчової підтримки, особливо ентерального харчування, для зменшення ризику зараження та поліорганної недостатності після травм голови, грудей та/або живота 8-11. У випадку з пацієнтами з відкритим животом шлях вибору введення харчової підтримки значною мірою залежатиме від місцевих умов тонкої кишки 3, незважаючи на несприятливі умови, позитивний ефект підтримки було продемонстровано у хворих із відкритий живіт 12-14 .

Однак надання адекватної харчової підтримки пацієнтам з відкритим животом або парентерально, або ентерально представляє велику проблему 15 .

Це дослідження включало 24 пацієнта з відкритим животом, які потребували харчової підтримки, 46% зразка (N = 11) отримували змішану харчову підтримку, починаючи з TPN після гемодинамічної стабілізації, середнє споживання калорій становило 1800 калорій з мінімальною тривалістю 7 днів і максимальною від 38 днів. 33% (N = 8) отримували виключно TPN через місцеві умови значного набряку кишечника як наслідок важкого черевного сепсису 16. Ентеральне харчування розпочали на 4-й день після операції зі швидкістю 15 мл/годину, досягнувши 80% від мети між 4В і 5Вє днями у 69% пацієнтів, із середнім споживанням калорій 1800 калорій та тривалістю від 8 до 40 днів. Інші автори повідомляють, що досягнення 75% мети через 14 днів після початку ентерального харчування 12. Багато досліджень повідомляють про переваги раннього ентерального харчування у пацієнтів з гіперметаболічним стресом 11,16-19. У деяких випадках виникала необхідність перервати ентеральне харчування через реадмісію деяких пацієнтів до операційної для промивання черевної порожнини.

Гострий панкреатит та абдомінальний сепсис становили найвищий відсоток діагнозів (38% та 33% відповідно), де переваги ранньої дієтичної підтримки широко продемонстровані, особливо переваги ентерального харчування у зменшенні гіперметаболічної відповіді 20-22 .

Що стосується смертності, 25% пацієнтів померли в результаті поліорганної недостатності, цифра, яка залишається в межах параметрів, опублікованих іншими авторами 12,23 .

Що стосується ускладнень, притаманних харчовій підтримці, 21% пацієнтів (N = 5), які отримували TPN, мали гіперглікемію, визначену як рівень глікемії ≥ 120 мг/дл. 24,25, ці випадки лікувались підшкірним інсуліном та розчинами TPN згідно з попередніми встановлені протоколи 25. З пацієнтів, які отримували ентеральне харчування, 13% (N = 3) мали діарею. Враховуючи, що етіологія діареї може бути багатофакторною, оцінювали тривале лікування антибіотиками, набряки кишечника та гіпоальбумінемію. У всіх випадках, коли виникала діарея, швидкість інфузії формули зменшували, і в одному випадку необхідно було призупинити її на 48 годин.

Пацієнти, які брали участь у цьому дослідженні, залишалися від 4 до 28 днів із відкритим животом та бурсою Боготи, більшість із них (75%) еволюціонували задовільно.

Таким чином, залишати живіт відкритим у деяких випадках травми живота або сепсису є альтернативою уникненню наслідків абдомінальної гіпертензії та синдрому відділу черевного відділу. Подібним чином, численні дослідження повідомляють про переваги харчової підтримки, особливо ентерального харчування, у зменшенні захворюваності та смертності у важкохворих пацієнтів з травмою. Це дослідження відображає можливість здійснення дієтичної підтримки у пацієнтів з відкритим животом, також пропонується отримати доступ до тонкої кишки, незважаючи на несприятливі місцеві умови, і почати раннє ентеральне харчування в окремих випадках.

1. Tsuei B, Magnuson B, Swintosky et al. Ентеральне харчування у пацієнтів з відкритою очеревинною порожниною. NCP 2003; 18: 253-258. [Посилання]

2. Борраес О.А. Розкритий живіт. Інфекція в хірургії. Edit Panamericana, 2001. [Посилання]

3. Хаудішелл Т. Харчові міркування для пацієнта з відкритим животом. 23-й клінічний конгрес ASPEN. Аспірантура 8, 1999 р. [Посилання]

4. Веласкес Дж., Рієра Дж., Веласкес А. Мікроєюностомія з голкою та катетером, альтернатива ранньому ентеральному харчуванню. Венесуельський хірургічний журнал 2004; 57 (3): 130-136. [Посилання]

5. Мішки Г. Посилення реакції на парентеральне харчування в умовах критичної допомоги. NCP 2003; 19: 226-234. [Посилання]

6. Веласкес Дж. Посібник з парентерального харчування. 3ВЄ Видання. Лабораторія Беренса, 2003. [Посилання]

7. Caldwell CB, Ricotta D. Оцінка внутрішньочеревного тиску та ниркової гемодинаміки. Curr Surg 1986; 43: 495. [Посилання]

8. Ivatury R, ​​Diebel L, Porter J, Simon R. Внутрішньочеревна гіпертензія та синдром черевного відділу. Хірургічні клініки Північної Америки 1997; 4: 779-795. [Посилання]

9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC et al. Ентеральне проти парентерального годування. Енн Сург 1991; 215: 503-512. [Посилання]

10. Ledgerwood A, Lucas C. Післяопераційні ускладнення травми живота. Surg Clin North Am 1990; 70: 715-731. [Посилання]

11. Moore FA, Moore EE, Jones TN et al. Ентеральне проти TPN після серйозної травми живота, зниженої септичної смертності. J Травма 1989; 29: 916. [Посилання]

12. Кудс К.А. Хірургічне відділення інтенсивної терапії: ведення пацієнта з великою раною живота та сепсисом. 25-й клінічний конгрес ASPEN. Аспірантура 7, 2001. [Посилання]

13. Cathren CC, Moore EE, Cielsa DJ et al. Синдром черевного відділу після травми не виключає раннього ентерального годування після остаточного закриття. Am J Surg 2004; 188 (6): 653-8. [Посилання]

14. McKibbin B, Cresci C, Hawkins M. Харчова підтримка пацієнта з відкритим животом після травми живота. Харчування 2003; 19 (6): 536-6. [Посилання]

15. Wayner Dr, Elmore MF, Tote JT. Комбіноване парентеральне та ентеральне харчування при важкій травмі. NCP 1992; 7: 113-116. [Посилання]

16. Вказівки щодо використання парентерального та ентерального харчування у дорослих та педіатричних пацієнтів. JPEN 2001; 17: 52-53. [Посилання]

17. Braga M, Gianotti L, Vignoli A et al. Штучне харчування після великих операцій на черевній порожнині: вплив шляху введення та складу дієти. Crit Care Med 1998; 26: 24-30. [Посилання]

18. Zaloga GP, Bortenschlayer L, Black KW et al. Негайне післяопераційне ентеральне годування зменшує втрату ваги та покращує загоєння ран після операцій на животі у щурів. Crit Care 1992; 20: 115-118. [Посилання]

19. Hoover HC, Ryan JA, Anderson EJ et al. Харчові переваги негайного післяопераційного випорожнення молочної залози елементарною дієтою. Am J Surg 1980; 139: 153-159. [Посилання]

20. McClave SA. Харчування та підшлункова залоза. 25-й клінічний конгрес АСПЕН. Книга програм 2001; 309-314. [Посилання]

21. Віндзор А, Канвар С, Лі А та ін. Порівняно з парентеральним харчуванням, ентеральне годування послаблює реакцію гострої фази та покращує тяжкість захворювання при гострому панкреатиті. Кишка 1998; 42: 431-5. [Посилання]

22. Веласкес Ж.О., Рієра Ж.К., Латуш М та ін. Протокол діагностики, прогнозу та лікування гострого панкреатиту. Венесуельський хірургічний журнал 2004; 57; 2: 65-73. [Посилання]

23. Трембей Л.Н., Феліціано Д.В., Шмідт Дж та ін. Тільки шкіра або закриття силосу у важкохворого з відкритим животом. Am J Surg 2001; 182: 670. [Посилання]

24. Макмехон М.М. Управління парентеральним харчуванням у гостро хворого пацієнта з гіперглікемією. NCP 2004; 19: 120-128. [Посилання]

25. Маккоуен К. Гіперглікемія та підтримка харчування: теорія та практика. NCP 2004; 19: 235-244. [Посилання]

Адреса для листування:
Ісус Веласкес Гутьєррес
Хірургічна служба I
Університетська лікарня IVSS Анхеля Ларральде
Валенсія (Венесуела)
Електронна адреса: [email protected]

Отримано: 13 березня 2006 р.
Прийнято: 16 листопада 2006 р.

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons