ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P1 (modules/header/box-login.php [11])

ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P2 (modules/header/box-login.php [13])

ПРИМІТКА Невизначений індекс: INFO_P3 (modules/header/box-login.php [15])

Проіндексовано em:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Не слідкуйте за нами:

Середній коефіцієнт впливу або середня кількість цитат, отриманих за рік за роботи, опубліковані в журналі протягом попередніх двох років.

O CiteScore mede як медичні цитати, опубліковані опублікованим документом. Більше інформації

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дає змогу порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

хірургічне

Еволюція лапароскопічних підходів

(1) Н. Т.: переваги в оригіналі.

Лапароскопічна хірургія особливо показана для резекції сегментів шлунково-кишкового тракту. Дисекція та мобілізація шлунково-кишкового сегмента здійснюється із застосуванням тотального лапароскопічного підходу, але резекція та відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту проводиться через невелику (4-5 см) рану, яка розташована належним чином. Цей прийом найчастіше використовується при резекціях товстої кишки.

Класифікація сучасних інструментальних технологій у лапароскопічній хірургії

Забезпечуючі технології полегшують виконання певних хірургічних процедур, які було б надзвичайно складно або неможливо виконати без них. Звичайно, спроможні технології пов’язані з конкретними втручаннями, які потрібно зробити. Прикладами є термічні радіочастотні пристрої та інші пристрої для абляції фізичних тканин, що використовуються для лапароскопічної абляції пухлин печінки in situ, надувні стрічки для баріатричної хірургії, ендостеплери та пристрої для лінійної дисекції для колоректальної хірургії та хірургії верхніх відділів ШКТ.

Підхід до сучасної лапароскопічної хірургічної практики

Спираючись на сучасну практику та опубліковані дані (переважно докази II та III рівнів, і рідко докази I рівня), спектр втручань, проведених лапароскопічним підходом, можна класифікувати наступним чином:

1. Втручання, які остаточно покращують еволюцію пацієнта.

2. Втручання, які видаються корисними для пацієнта.

3. Втручання з невизначеною вигодою.

Наші спроби віднести різні лапароскопічні процедури до цих трьох категорій показані в таблиці 2. Лапароскопічна холецистектомія (ЛК) як лікування симптоматичних каменів у жовчному міхурі, безсумнівно, є золотим стандартом і фактично замінила відкриту холецистектомію. Хоча захворюваність та смертність (3-4 %), які супроводжують ЛК через гострий холецистит, залишаються високими, незважаючи на досвід та вдосконалення технології. Щодо цього частого лапароскопічного втручання зберігаються деякі суперечки, такі як необхідність рутинної інтраопераційної флюороскопічної холангіографії; однак ця дискусія виходить за рамки цієї статті.

Для відновлення сітчастого зв’язку дефекту діафрагми було використано багато методів, які загалом можна віднести до двох категорій: а) використання сітки як сили перекриття для ремонту абатментів за допомогою ізольованих швів; б) використання сітка, щоб закрити дефект навколо стравоходу, не намагаючись наблизити стовпи. Жодних досліджень щодо порівняльної ефективності цих двох методів не проводилось, але ми рішуче виступаємо проти першої категорії при великих грижах, оскільки закриття абатментів може бути досягнуто лише шляхом великого напруження, що іноді призводить до очевидного поділу поздовжніх м’язових пучків стовпи з утворенням великих отворів з кожного боку швів. Крім того, сітчасте закриття дефекту, що оточує стравохід, створює без напруги відновлення, яке не буде порушено кашлем або блювотою в післяопераційному періоді.

У галузі трансплантації суттєвим прогресом стала лапароскопічна нефректомія живого донора. По-перше, це зменшує захворюваність та госпіталізацію донорів, не порушуючи функції трансплантованої нирки. З цієї причини це призвело до значного збільшення кількості пожертв нирок від живих донорів, оскільки сприяло ранньому одужанню донора та підвищило якість їхнього життя.

За останні 10 років спостерігається тенденція лікування ускладнень важкого панкреатиту за допомогою ендоскопічного, інтервенційного рентгенологічного та лапароскопічного підходів. Псевдокісти відносно поширені і їх можна вилікувати за допомогою ендоскопічного встановлення стента між просвітом шлунка та порожниною кісти; крім того, такий підхід виявляється ефективним у більшості неінфікованих випадків, коли некротичні залишки мінімальні. Альтернативна методика лапароскопічного дренування цих псевдокіст видається більш досконалою і проводиться з використанням двох підходів: а) трансгастральна цистогастростомія із застосуванням скріплюючих пристроїв та ендолінійного зрізу; б) інфраколічна цистоентеростомія через аваскулярне вікно, виконане в поперечному мезоколоні, з лівого боку середньої колічної артерії (наша краща техніка) 28,29 .

З будь-якою з цих методик лапароскопічний дренаж псевдокісти підшлункової залози пов’язаний із низькою післяопераційною захворюваністю та ефективним постійним результатом, оскільки такий, в основному, хірургічний підхід виключає ризик кровотечі та створює широку комунікацію, яка полегшує знешкодження вмісту кісти, а отже мінімізує ризик зараження або рецидиву. Більш обмежений досвід ендоскопічного лапароскопічного висічення некротичної тканини при інфікованому некрозі підшлункової залози свідчить про збільшення виживання у цих критично хворих пацієнтів, хоча жодних досліджень з контролю за випадками цього не проводилось. Досвід Данді та Ейндховена стосується використання лапароскопічного інфраколічного підходу до меншої сумки. Видалення некротичної тканини проводиться шляхом видалення інфікованої секвестрації за допомогою менш зрошуваної техніки зрошення мішків, видалення фрагментів некротичної тканини із вигнутими коаксіальними щипцями. Висічення некротичної тканини продовжують із закритим зрошенням меншого мішка за допомогою гіпертонічного діалізату, згідно з технікою Бегера.

В даний час серед процедур, при яких сприятливий ефект вважається невизначеним, є панкреатикодуоденектомія та лапароскопічна права гепатектомія. Навіть за сучасних технологій загальний лапароскопічний підхід до цих втручань є технічно складним, хоча методика CLAM, безумовно, простіша і скорочує хірургічний час. Доцільність цих втручань, здійснених досвідченими лапароскопічними хірургами, не викликає сумнівів, але їх переваги перед відкритим хірургічним підходом не зовсім зрозумілі, враховуючи збільшення хірургічних зусиль, стресу та оперативного часу. Безперечно, ці процедури повинні проводитись лише у спеціалізованих центрах та хірургами, що мають значний досвід у передовій лапароскопічній хірургії та спеціалізуються на втручаннях у велику резекцію печінки та проксимальну резекцію підшлункової залози.

Майбутні лінії розвитку

Важко передбачити майбутнє з точністю. Немає сумнівів, що відбудуться технологічні досягнення, які змінять хірургічну практику. Зокрема, є три досягнення, які заслуговують на особливу увагу з огляду на їх великий інтерес та практичне значення.

Монітори зображення в лапароскопічній хірургії

Наступний серйозний прогрес, який, мабуть, відбудеться стосується внутрішньосвітлової хірургії, прикладом якої є багато оцінюваних технологій гнучкого ендоскопного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. В даний час найкращі результати, отримані у дослідженнях фази II, були досягнуті за допомогою методів плікації з контролем рефлюксу в 70-80% випадків через 12 місяців. Якщо сприятливі попередні результати, досягнуті на сьогоднішній день, підтвердяться у великих РКД з тривалим спостереженням, трансезофагеальна ендолюмінальна плікація може замінити лапароскопічну антирефлюксну хірургічну операцію як інтервенційне лікування першої лінії, якщо антисекреторне лікування вже є, це не вважатиметься доцільним.

Хоча цю та інші форми внутрішньосвітлової хірургії з використанням гнучкої ендоскопії, лапароскопії або спеціального обладнання, такого як хірургічний проктоскоп для трансанальної ендоскопічної мікрохірургії (МЕТА), запропонований Бюссом, а також металевий внутрішньопросвітній стент, можна однозначно розглядати як значний прогрес у напрямку вдосконалення Що стосується хірургічного лікування з мінімальним доступом, є й інші останні досягнення в цій галузі, які не є настільки переконливими і, на наш погляд, можуть бути досить стурбованими. Важко виправдати потенційний ризик ускладнень, включаючи внутрішньочеревні інфекції з трансгастральним внутрішньоочеревинним доступом за допомогою гнучкого ендоскопа з метою видалення жовчного міхура або апендикса, як це було зроблено експериментально. Це насправді не прорив, а скоріше спроба відвернути увагу від справді наукових аспектів.

Ліс не дає нам побачити дерева: підійдіть до проблем, з якими стикається лапароскопічна хірургія

Нарешті, важливо вирішити проблеми, з якими стикається лапароскопічна хірургія, оскільки нашою основною метою повинно бути сприяння добробуту пацієнтів, яких ми обслуговуємо, і поліпшення їх клінічної еволюції, незалежно від усього цього ентузіазму щодо прогресу та досягнень: ми працюємо ризик того, що ліс не дасть нам побачити дерева. Як хірурги-доглядачі ми зобов’язані обслуговувати своїх пацієнтів.

Забезпечення якості лапароскопічного хірургічного лікування

Ми підозрюємо, що існує певна ступінь самовдоволення, що вдосконалене навчання та технологічний прогрес у лапароскопічній хірургії залишили за собою погані часи. Хоча частота серйозних ятрогенних проблем зменшена, ятрогенез все ще присутній і все ще спричиняє смерть молодих пацієнтів в результаті лапароскопічної операції, проведеної при доброякісних станах. Справжньою проблемою, яка лежить в основі цих пошкоджень, які виникають під час лапароскопічної операції, є те, що їх часто не помічають - ситуація, яка рідко зустрічається під час відкритої операції.

Навчання наступного покоління фахівців з лапароскопічної хірургії

Практика за фахом в лапароскопічній хірургії

У деяких європейських країнах (наприклад, у Великобританії) поточна підготовка була зосереджена на створенні двох типів хірургів: загального хірурга, що практикує в загальних лікарнях, та хірурга-спеціаліста, який входить до складу мультидисциплінарної команди та практикує в референсних центрах. . Неминуче ця відмінність перетвориться на дворівневу хірургічну лапароскопічну практику: загальну та спеціалізовану (найважливішу). Проблема такої диференціації полягає в тому, що дотепер у багатьох європейських країнах (особливо у Великобританії) хірурги-спеціалісти (наприклад, верхні відділи шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарні, підшлункові, грудні та судинні) відкидали участь, за незначними винятками, участь або тренінг у досвідчених лапароскопічних хірургія. Якщо ця оцінка вірна, звідки візьметься наступне покоління прогресивних лапароскопічних хірургів, які спеціалізуються на цій техніці? Крім того, конкретніше, хто збирається їх навчати?

Є пов'язане питання, яке стосується самої спеціальності. Наша власна точка зору полягала в тому, що лапароскопічна хірургія - це просто хірургічний підхід, а не спеціальність сама по собі. Це розгляд має сенс, якщо визнані основні хірургічні спеціальності, як ми їх знаємо, застосовують цю техніку. Після майже двох десятиліть розвитку небагато центрів, що спеціалізуються на гепатобіліарній, підшлунковій та судинній хірургії, твердо застосували лапароскопічний підхід. Це ситуація кафкістського типу, оскільки в цих центрах проходить навчання хірурги печінки, підшлункової залози та судин наступного покоління. Альтернативою є визнання прогресивних лапароскопічних хірургів, які практикують у головних центрах і які можуть виконувати втручання, що відповідають різним хірургічним спеціальностям. Однак це протилежний напрямок спеціалізації, в якому ми всі повинні визнати, що вона відіграла ключову роль у вдосконаленні хірургічної допомоги протягом останніх 50-60 років. В хірургії ми маємо вирішити цей "тупиковий шлях".

Виділення достатніх ресурсів та перебудова лапароскопічної хірургії

Нарешті, надання достатніх ресурсів необхідне для створення операційних, присвячених лапароскопічній хірургії. Відповідність ергономічним вимогам лапароскопічної хірургії вимагає, щоб ці операційні мали оптимальний дизайн, що не обов'язково є кроком до відкритої загальної хірургії. Як хірурги-лапароскопи, ми більше не повинні приймати візки для лапароскопічного обладнання в операційних для загального призначення. Важливо також, щоб ці операційні, присвячені лапароскопічним втручанням, відвідував постійний медсестринський та технічний персонал, оскільки, як і при будь-якій іншій хірургічній діяльності, командний дух і технічні можливості досягаються лише тоді, коли все стабільно. та надійні лапароскопічні процедури.

Листування: професор сер А. Кус’єрі.
Scuola Superiore Sant'Anna di Studi Universitari.
Pizza dei Martiri della Libertà, 33. 56127 Піза. Італія.

Рукопис надійшов 9-15-2005 та прийнятий 9-27-2005.