Експертна медична стаття.

Медикаментозне лікування холестазу

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

медичне

Лікування свербежу

Дренаж жовчних проток. Свербіж у хворих з непрохідністю жовчовивідних шляхів зникає або значно зменшується через 24-48 годин після зовнішнього або внутрішнього дренування жовчної протоки.

Холестирамін. При застосуванні цієї іонообмінної смоли у пацієнтів з частковою непрохідністю жовчовивідних шляхів свербіж зникає через 4-5 днів. Холестирамін повинен зменшувати свербіж, солі жовчі в просвіті кишечника та виводити їх зі стільця, але механізм дії є лише оцінкою, оскільки причина свербежу при холестазі залишається незрозумілою. Коли холестирамін приймають у дозі 4 г (1 пакетик) до і після сніданку, поява ліків у дванадцятипалій кишці збігається із скороченням жовчного міхура. За необхідності можливе подальше збільшення дози (4 г перед вечерею та вечерею). Підтримуюча доза, як правило, становить 12 г/добу. Препарат може викликати нудоту і відразу до нього. Застосування препарату особливо ефективно для боротьби з сверблячкою у хворих на первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, атрезію та стеноз жовчної протоки. Спостерігається зниження рівня жовчних кислот і холестерину в сироватці крові, зменшення або зникнення ксанту.

Холестирамін збільшує вміст жиру в калі навіть у здорових людей. Необхідно застосовувати препарат у мінімально ефективних дозах. Можливий розвиток гіпопротромбінемії через порушення всмоктування вітаміну К, що є показанням для його внутрішньом’язової ін’єкції.

Холестирамін може зв’язувати кальцій, інші жиророзчинні вітаміни та препарати, що беруть участь в ентерогепатичній циркуляції, особливо дигітоксин. Холестирамін та інші препарати необхідно приймати окремо.

Урсодезоксихолева кислота (13-15 мг/кг на добу) може зменшити свербіж у пацієнтів з первинним жовчним цирозом через жовчогінну дію або зменшення утворення токсичних жовчних кислот. Застосування урсодезоксихолевої кислоти супроводжується поліпшенням біохімічних показників при медикаментозному холестазі, проте протисвербіжну дію препарату не було продемонстровано в різних холестатичних станах.

Ліки від свербежу

Непостійний ефект

Антигістамінні препарати; урсодезоксихолева кислота; фенобарбітал

Ефективність вивчається

Налоксон, Налмефен; ондансетрон;

Антигістамінні препарати є застосовується лише для його седативного ефекту.

Фенобарбітал може зменшити свербіж у пацієнтів, стійких до інших видів лікування.

Антагоніст опіатів налоксон, від Згідно з рандомізованим контрольованим дослідженням, він зменшив свербіж при внутрішньовенному введенні, але препарат не придатний для тривалого застосування. Обнадійливі результати були отримані з оральним антагоністом опіоїдів налмефенами. Очікуються результати більш контрольованих досліджень; в даний час не існує комерційних форм препарату.

Антагоніст 5-гідрокситриптамінових рецепторів, ондансетрон тип 3 , призвело до зменшення свербежу в рандомізованому дослідженні. Побічні ефекти включають запор та зміни функціональних ознак печінки. Потрібні додаткові дослідження цього препарату.

Снодійний препарат для внутрішньовенного введення пропофол зменшення свербежу у 80% пацієнтів. Ефект вивчався лише за короткий час.

S-аденозил-L-метіонін, який покращує плинність мембран та забезпечує антиоксиданти та багато інших ефектів, він використовується для лікування холестазу. Результати лікування суперечливі, застосування препарату не виходить за рамки експериментальних досліджень.

Рифампін (300-450 мг/добу) зменшує свербіж протягом 5-7 днів, що може бути наслідком індукції ферментів або пригнічення захоплення жовчної кислоти. Можливі побічні ефекти включають утворення каменів у жовчному міхурі, зниження рівня 25-ОН-холекальциферолу, вплив на метаболізм ліків та появу стійкої до антибіотиків мікрофлори. Безпека тривалого застосування рифампіцину ще не встановлена, тому для лікування цього препарату необхідні ретельне ведення пацієнта та спостереження.

Стероїди Глюкокортикоїди зменшують свербіж, але це значно погіршує стан кісткової тканини, особливо у жінок в постменопаузі.

Метилтестостерон у дозі 25 мг/добу зменшує свербіж сублінгвально протягом 7 днів і застосовується у чоловіків. Анаболічні стероїди, такі як станазолол (5 мг/добу), мають настільки ж ефективний менш вірилізуючий ефект. Ці препарати посилюють жовтяницю і можуть спричинити внутрішньопечінковий холестаз у здорових людей. Вони не впливають на функцію печінки, але їх слід застосовувати лише при рефрактерному свербінні шкіри та в мінімальних ефективних дозах.

Плазмаферез є застосовується при рефрактерному свербінні, поєднаному з гіперхолестеринемією та ксантоматозною нейропатією. Процедура тимчасова, дорога і трудомістка.

Фототерапія. УФ-опромінення протягом 9-12 хвилин на день може зменшити свербіж і пігментацію.

Трансплантація печінки може бути єдиним лікуванням для деяких пацієнтів з тугоплавким сверблячкою шкіри.

Декомпресія біліардії

Показання до хірургічного або консервативного лікування визначаються причиною непрохідності та станом пацієнта. При холедохолітіазі вдаються до ендоскопічної папілосфінктеротомії та видалення каменю. Коли жовчні шляхи закупорені злоякісною пухлиною, хірургічні пацієнти вважаються резектабельними. Якщо хірургічне лікування неможливе і пухлина видаляється, жовчні протоки дренують за допомогою стента, який встановлюють ендоскопічно або, якщо не вдалося, черезшкірно. Альтернативою є накладення біоліо-травних анастомозів. Вибір методу лікування залежить від стану пацієнта та технічних можливостей.

Підготовка пацієнта до будь-якого з цих видів лікування важлива з точки зору профілактики ускладнень, включаючи ниркову недостатність, що спостерігається у 5-10% пацієнтів, та сепсис. Порушення згортання крові може коригувати парентеральне введення вітаміну К. Для профілактики від зневоднення Y гіпотонія, що може призвести до гострого канальцевого некрозу, впорскувати рідину (зазвичай 0,9% розчин хлориду натрію) та контролювати водний баланс. Маніт є використовується для підтримки функції нирок , але перед застосуванням пацієнт не повинен зневоднюватися. Результати останніх досліджень ставлять під сумнів ефективність манітолу. Порушення функції нирок після операції може бути частково обумовлено циркуляцією ендотоксину, який інтенсивно всмоктується з кишечника. Для зменшення всмоктування ендотоксину призначають дезоксихолеву кислоту або лактулозу, що, очевидно, дозволяє уникнути післяопераційного ураження нирок. Ці препарати неефективні в тих випадках, коли ниркова недостатність була до операції.

Щоб зменшити ризик септичних ускладнень після операції та медико-діагностичних маніпуляцій, призначають антибіотики. Тривалість лікування після маніпуляцій залежить від того, як відзначаються ознаки септичних ускладнень та успіху жовчної декомпресії.

Важливими факторами, що визначають високу частоту післяопераційних ускладнень та смертність, є вихідний гематокрит 30% або нижче, рівень білірубіну більше 200 мкмоль/л (12 мг%) та обструкція раку тракту. Жовч. Зменшення вираженої жовтяниці перед ендоскопічною операцією можливе через черезшкірне зовнішнє відведення жовчних шляхів або ендопротезування, але не ефективність цих методів лікування була підтверджена в рандомізованому контрольованому дослідженні.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Дієта при холестазі

Особливою проблемою є дефіцит солей жовчі в просвіті кишечника. Дієтичні рекомендації включають достатнє споживання білка та підтримку необхідного споживання калорій з їжею. За наявності стеатореї споживання нейтральних жирів, які погано переносяться, недостатньо засвоюються та порушують всмоктування кальцію, обмежується до 40 г/добу. Додатковим джерелом жиру можуть бути тригліцериди із середньою довжиною ланцюга (ТКС) у формі емульсії (наприклад, струшування). TCS перетравлюється і всмоктується як вільні жирні кислоти навіть за відсутності жовчних кислот у просвіті кишечника. Значна кількість ТКС міститься у препараті "Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобританія" та кокосовій олії для смаження та салатів. Також необхідна додаткова добавка кальцію.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лікування хронічного холестазу

  • Дієтичні жири (при наявності стеатореї)
  • Нейтральне обмеження жиру (40 г/день)
  • Додатковий вхід TSTS (до 40 г/день)
  • Жиророзчинні вітаміни *
    • У приміщенні: K (10 мг/день), A (25000 МО/день), D (400-4000 МО/день).
    • внутрішньом'язово: K (10 мг один раз на місяць), A (100 000 МО 3 рази на місяць), D (100 000 МО один раз на місяць).
  • Кальцій: знежирене молоко, кальцій всередині.

* Початкова доза та спосіб введення залежать від тяжкості гіповітамінозу, тяжкості холестазу та наявності скарг; підтримуюча доза - на ефективність лікування.

При гострому холестазі збільшення протромбінового часу може свідчити про наявність гіповітамінозу К. Рекомендується парентеральне введення вітаміну К у дозі 10 мг/добу протягом 2-3 днів; Протромбіновий час нормалізується через 1-2 дні.

При хронічному холестазі контролюйте протромбіновий час, а також рівень вітамінів А і D у сироватці крові. За необхідності замісну терапію вітамінами A, D і K слід проводити перорально або парентерально, залежно від тяжкості гіповітамінозу, наявності жовтяниці та стеатореї та ефективності лікування. Якщо неможливо визначити рівень вітамінів у сироватці крові, замісна терапія проводиться емпірично, особливо якщо є жовтяниця. Легкі синці передбачають дефіцит протромбіну та вітаміну К.

Зміна сутінкового зору легше виправити при пероральному прийомі вітаміну А, ніж при внутрішньом’язовому введенні. Вітамін Е не засвоюється, у цьому сенсі дітям з хронічним холестазом потрібна парентеральна ін’єкція токоферолу ацетату в дозі 10 мг/добу. В інших випадках можливе пероральне введення в дозі 200 мг/добу.

Лікування уражень кісток при холестазі

Остеопенія при холестатичних захворюваннях проявляється переважно остеопорозом. Порушення засвоєння вітаміну D з розвитком остеомаляції менш характерне. Необхідно контролювати рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові та денситометрії, що визначає тяжкість остеопенії.

Коли діагностується гіповітаміноз, D призначають замісну терапію в дозі 50 000 МО вітаміну D перорально 3 рази на тиждень або 100 000 МО внутрішньом’язово 1 раз на місяць. Якщо рівень перорального вітаміну D у сироватці крові не нормалізується, необхідне збільшення дози або парентеральне введення вітаміну. При наявності жовтяниці або тривалого перебігу холестазу без жовтяниці доцільний профілактичний прийом вітаміну D; якщо неможливо визначити концентрацію вітаміну в сироватці крові, то профілактичне лікування призначається емпірично. В умовах, коли рівень вітаміну D у сироватці крові не контролюється, парентеральний шлях введення є кращим перед пероральним введенням.

При лікуванні остеомаляції симптоматичним методом лікування є пероральне або парентеральне введення 1,25-дигідроксивітаміну D 3 - надзвичайно біологічно активного метаболіту вітаміну D, який має короткий період напіввиведення. В якості альтернативи використовується вітамін D 3, але його метаболічна активність проявляється лише після 25-гідроксилювання в печінці.

Проблема запобігання остеопорозу при хронічному холестазі була вивчена в невеликій кількості досліджень. Дієта повинна бути збалансованою з додаванням кальцію. Добова доза кальцію повинна становити не менше 1,5 г у вигляді розчинного кальцію або глюконату кальцію. Пацієнтам рекомендується пити знежирене молоко, перебувати в дозі на сонці або ультрафіолетовому опроміненні. Необхідно збільшити фізичні навантаження навіть при важкій остеопенії (у цих випадках рекомендуються помірні навантаження, комплекси спеціальних вправ).

Слід уникати прийому кортикостероїдів, які погіршують перебіг остеопорозу. Жінкам у постменопаузі рекомендується замісна терапія естрогенами. У невеликої групи пацієнтів з первинним біліарним цирозом, порівняно з лікуванням естрогенами, не спостерігалося збільшення холестазу і спостерігалася тенденція до зменшення втрати кісткової маси.

Переваги використання бісфосфонатів та кальцитоніну при ураженні кісток у хворих на холестаз не встановлені. У пацієнтів з первинним біліарним цирозом невелике дослідження показало збільшення щільності кісткової тканини при лікуванні фтором, але найбільші дослідження зменшували частоту переломів при постменопаузальному остеопорозі, і ефективність цих препаратів залишається суперечливою.

При сильних болях у кістках внутрішньовенне введення кальцію (15 мг/кг на добу у вигляді глюконату кальцію в 500 мл 5% розчину глюкози протягом 4 годин) ефективно щодня протягом приблизно 7 днів. При необхідності повторити лікування.

Після трансплантації печінки пошкодження кісткової тканини погіршується, тому необхідно продовжувати лікування кальцієм і вітаміном D.

В даний час не існує спеціального лікування болю, спричиненого періостальною реакцією. Зазвичай використовують знеболюючі засоби. При артропатії фізична терапія може бути ефективною.