Хибна дилема

Сьогодні я починаю сміливу справу. Я хотів би показати, що можна і навіть потрібно стверджувати, що акупунктура не працює, незважаючи на те, що є позитивні докази акупунктури, опубліковані в професійних журналах.

акупунктура

Ну, звичайно, це не все так особливо! Той, хто знає, як працює наука, бачить, що найчастіше речі не є чорно-білими. Існують також негативні експериментальні докази для добре встановлених, безумовно доведених теорій, і навпаки, існують теорії, які, безумовно, є помилковими, хоча вони мають докази. Існують експериментальні докази існування ефіру, нейтрино швидше швидкості світла, телепатія, передбачення, НЛО, вічний рух, привиди, переслідувані в покинутих будинках, проте ми справедливо стверджуємо, що ефіру немає, швидкість світла обмеження швидкості тощо.

На відміну від популярної картини, наука не спирається на свої теорії на результатах ізольованого експерименту. Існує два стовпи звуку, позачасові наукові теорії:

  • Загальна кількість наявних експериментальних доказів з урахуванням якості окремих доказів.
  • Інтеграція теорії (механізму дії) у тканину нашого міцного наукового знання.

Два критерії також взаємопов’язані. Ряд вагомих односторонніх експериментальних доказів може врівноважити незвичну, недорозвинену теорію передумов. Сильна базова теорія також робить прийнятними мало, можливо, не дуже переконливих експериментальних доказів. Проблема полягає в тому, що якщо сукупність доказів є слабкою, теоретична база жодним чином не може вписатися в наукове знання. У цій статті я пишу про докази акупунктури, наступний розділ буде про передбачувані основні механізми.

Голковколювання, поряд з іншими елементами традиційної китайської медицини, датується тисячами років. На думку кількох істориків, лікування, яке було більше ста років тому, з появою наукової медицини, воно було значно зменшене навіть на батьківщині. Його просування в сучасну епоху частково пов’язано з Мао Цзедуном, який, хоча і не вірив у це, вважав, що в умовах малозабезпеченої соціалістичної економіки було б добре оновити традиції. Тому швидко навчені так звані босоногі лікарі, що займаються китайськими засобами, були розгорнуті в слаборозвинених районах країни. Акупунктура набула широкого розповсюдження в західних країнах з 1970-х років в результаті політичного відкриття та схильних до містики шарів європейської культури.

Фото: Flickr CC/kurt

У той же час вони почали вивчати ефективність голковколювання з науковою строгістю. Первинні обнадійливі результати призвели до дуже сприятливого звіту про застосовність акупунктури Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) спочатку наприкінці 1970-х, а потім у 2003 році. Назва звіту 2003 року - Акупунктура - огляд та аналіз звітів контрольних клінічних випробувань. Згідно з повідомленням, дев'яносто один розлад показав або продемонстрував сприятливий ефект акупунктури: хронічний біль різного походження, нудота, дизентерія, депресія, гіпертонія, індукція пологів, виснаження лейкоцитів, інсульт, алкогольна та наркотична залежність, астма, діабет, фертильність, герпес, безсоння, ожиріння, проблеми з лактацією, хронічний простатит, шизофренія, коклюш тощо. Хоча більш-менш скромний у двох десятках випадків здоров’я, ВООЗ рекомендувала використовувати метод (дальтонізм, втрата слуху, кома, діарея, біль у грудях, енцефаліт тощо) і ні в якому разі не відхиляла його.

Не тільки ВООЗ займається аналізом медичних процедур. Члени так званої кокранівської співпраці регулярно переглядають сукупність доказів ефективності кожної процедури. Це допоможе практикуючим дізнатися про ефективні методи або усвідомити, якщо метод, який вони визнали ефективним до тих пір, виявиться неефективним для досягнення того, що він обіцяє. На рубежі тисячоліть група також почала проводити такі систематичні аналізи голковколювання, і вони продовжують робити це донині, періодично оновлюючи свої звіти. Ці оновлення кожні чотири-п’ять років дуже важливі, оскільки по всьому світу проводиться все більше клінічних випробувань для перевірки ефективності акупунктури.

Основою систематичного аналізу є намагання зробити процес аналізу якомога прозорішим.

Вони заздалегідь визначають критерії, які будуть використовуватися при пошуку та відборі клінічних випробувань, надають опис статистичних методів та повідомляють детальні результати розрахунків. Виходячи з них, теоретично кожен може повторити курс аналізу і отримати подібний результат.

Можна сказати, що, як і при багатьох інших медичних втручаннях, наша найповніша, найсвіжіша інформація про ефективність акупунктури узагальнена в аналізі Кокрана. Наприклад, нещодавно були оновлені аналізи акупунктурного лікування болю, спричиненого запаленням артриту кульшового суглоба, або, наприклад, інсульту, з урахуванням інформації останніх клінічних випробувань. Висновки авторів, як правило, читаються в кінці огляду - іноді їх доповнюють резюме для мирян.

Ці аналізи показують кардинально іншу картину ефективності акупунктури, ніж описана у звіті ВООЗ. Ось табличний підсумок англійською мовою: перелік кокранівських аналізів голковколювання станом на березень 2018 року, але кожен може переглянути аналіз окремо.

За відсутністю медичних показань можна зробити висновок, що акупунктура, безсумнівно, буде ефективною. Там, де є певні підозри, в клінічному плані ефект є незначним.

В обговореннях практики акупунктури зазвичай посилаються на звіт ВООЗ, а критики посилаються на аналіз Кокрана. Складна ситуація! Проте я вважаю, що науково безпечно проголосувати за аналіз Кокрана.

Критики доповіді ВООЗ зазначають, що організація в цьому випадку, схоже, віддала перевагу політкоректності - давайте не будемо критикувати давню традицію найбільш густонаселеної держави світу - за правду. Кажуть, що головним автором і рецензентом доповіді був один з головних експертів з традиційної китайської медицини Чжу-Фан Сі, який був так відданий акупунктурі, що було б важко очікувати від нього об’єктивності. Помітний аргумент, але, звичайно, жодна недосвідчена людина не підійшла б на цю посаду. У будь-якому випадку, аналіз Кокрана також включає велику кількість практикуючих та дослідників акупунктуристів, але вони також включають експертів із статистики, медичних експериментів, анатомії, фізіології та багатьох інших дисциплін.

Що більш важливо, проте, використовуючи нові результати клінічних випробувань, аналізи Кокрана переглядаються та оновлюються кожні чотири-п’ять років. Після того, як 15 років тому було складено звіт ВООЗ, експериментальний інструментарій з акупунктури значно покращився. Все частіше використовуються помилкові контрольні групи акупунктури, в яких або точки акупунктури вставляються, або вставляються недостатньо глибоко, щоб викликати відчуття де Ці. Це можна використовувати для розрізнення випадків, коли проколювання загалом мало ефект, і коли правила акупунктури, відбору точок та правильного проколювання мали б фактичний ефект. Такі експерименти показують, що правила акупунктури не відіграють ролі в результаті клінічних випробувань, як я описав у своїй останній статті.

Існує ще одна дуже дивна проблема, яка сприяла різниці між двома аналізами. В останні роки дослідники голкорефлексотерапії помітили, що хоча жодне з клінічних випробувань акупунктури в Китаї не було негативним, за межами Китаю результати пройшли набагато гірше, і навіть чим краща якість дослідження, тим нижчі результати. Ми могли б підняти ймовірність того, що жителі Заходу просто не розуміють акупунктуру, що призводить до різних результатів досліджень. Якби це було так, це, звичайно, було б катастрофічною критикою західного використання голковколювання.

Однак, схоже, це не причина різниці. Однак існує багато вказівок на те, що так зване упередження щодо публікацій набагато сильніше у країні, де голковколювання проходить, ніж в інших частинах світу. Тобто китайські акупунктуристи майже напевно не повідомляють про свої негативні результати в торгових журналах. Ще більш тривожним є те, що два роки тому оприлюднили самі китайські органи охорони здоров’я: 80 відсотків даних медичних клінічних випробувань у країні маніпулювали або просто отримували з повітря.

Ці причини змусили учасників Кокранівського комітету особливо ретельно переглядати китайські розслідування у своїх аналізах - і це стосується не лише випадків акупунктури, і якщо вони виявляють щось підозріле, слідство виключається з аналізу. Важливо розуміти, що критерії утримання-виключення визначаються заздалегідь, перед початком відбору, і це незалежно від того, був результат експерименту позитивним чи ні.

На відміну від цього, звіти ВООЗ за 2003 рік і раніше були дуже сильно засновані на результатах клінічних випробувань у Китаї.,

вони також проігнорували, що лише 6-7 відсотків з них використовували фальшивий акупунктурний контроль.

У кожному аналізі є суб’єктивні елементи, зокрема у звітах Кокрана. Їх можна критикувати, але незалежність та професійна якість цього комітету ставиться під сумнів мало хто, будь то аналіз акупунктури чи фармацевтична, хірургічна чи інструментальна процедура. Ці аналізи показують, що ефект голковколювання не доведений, але жодним чином не є клінічно значущим.

Тому експериментальні дані щодо акупунктури дуже слабкі. У наступній частині серії ми розглянемо іншу “ногу” гіпотези про акупунктуру. Яке припущення щодо того, як акупунктура могла б взагалі працювати? Яким би був механізм дії? Чи можна донаукові висловлювання та принципи традиційної китайської медицини перекласти в наші сучасні біологічні, фізичні, хімічні та анатомічні знання?