Хвороби гіпофіза та гіпоталамуса В. Кафедра внутрішніх хвороб ЛФУК проф. MUDr. Юрай Пайер, CSc.
Гіпофіз Ендокринний орган, що зберігається на основі черепа в турецькому сідлі. Він складається з 2 частин: аденогіпофіз (передня частина) - виробляє гормони Нейрогіпофіз (задня частина) - виводить вазопресин та окситоцинові гормони, що виробляються в гіпоталамусі. Продукція гормонів в аденогіпофізі контролюється гормонами гіпофіза
Гормони гіпофіза Гормон росту (ГР) Пролактин Адренокортикотропний гормон (АКТГ) Тиреотропний гормон (ТТГ) Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ)
Захворювання гіпофіза проявляються: недостатньою функцією одного або декількох гіпофізарних гормонів гіпопітуїтаризм. Надмірне вироблення гормонів гіпофіза симптомами гніття - порушення периметра, головні болі Нецукровий діабет
Гіпопітуїтаризм Недостатня секреція одного, декількох або всіх гормонів (пангіпопітуїтаризм) Розрізняємо гіпопітуїтаризм: Гіпофіз (розлад безпосередньо в гіпофізі) Гіпоталамічний (розлад на рівні гіпоталамуса) Втрата функції в порядку: соматотропний, гонадотропний, тиреотропний, кортикотропний
Причини гіпопітуїтаризму Інвазивні аденоми гіпофіза, краніофарінгеома, первинні пухлини ЦНС, ураження МТС, анатомічні вади розвитку Інфаркт - синдром Шихана, апоплексія гіпофіза Інфільтративний саркоїдоз, гемохроматоз, інгеоцитоз Лангерганса Ідіопатичні Ізольовані Монотропні Хімічні Засоби, Монотропні Дефіцити, Гіпофіз, Монотропні Дефіцити, Гіпофіз, Монотропні Дефіцити, Імплементація, Монотропні Дефіцити, Індукція, Імплементація.
Діагностика гіпопітуїтаризму Визначення рівня базального гормону в сироватці крові Динамічні стимуляційні тести АКТГ синтетичний АКТГ, ІТТ, тест на метирапон, тест на стимуляцію КРГ GH ITT, тест на ГРГ-аргінін ТТГ ТРГ тест ФСГ та ЛГ - ГнРГ Проблеми оцінки ожиріння осі гіпоталамо-гіпофіз, ЦД, уремія, голодування та нервова анорексія, депресія, наркотики та екзогенні гормони, методи візуалізації МРТ на алкоголі, менше КТ
Гормон росту Гормон росту - це найпоширеніший гормон гіпофіза, що продукує RH клітини. 50% аденогіпофіза RH +, пов’язаних з цим білками, кодованих 5 генами в хромосомі 17q22, діють двома шляхами: безпосередньо через рецептори, опосередковані IGF-I (виробляються переважно в печінка, менше в кістках) скелетних м'язів) більша частина ефектів GH, що стимулюють ріст, опосередковується через IGF-I IGF-I циркулює в крові з IGF BP (білок, що зв'язує інсуліноподібний фактор росту) і ALS (кислотна суглобова лабіла ) IGF BP-3 є основним носієм IGF-I Навіть у циркулюючій крові його низький рівень в крові пов'язаний з дефіцитом RH. Ентоні С. Фауці, Євген Браунвальд, Денніс Л. Каспер, Стівен Л. Хаузер, Ден Л. Лонго, Ларрі Джеймсон та Джозеф Лоскальцо, ред. Принципи внутрішньої медицини Гаррісона, 17-е видання, 2008.
Вплив гормону росту індукує протеосинтез, знижує толерантність до глюкози, стимулює ліполіз, що призводить до підвищення рівня циркулюючого МК, зменшення жиру в сальнику та збільшення маси тіла без жиру. Підтримує затримку Na, K і H2O та підвищує рівень неорганічних фосфатів. RH стимулює секрецію лужної колагенази I. основний резервуар IGF-I, який в комплексі з гормоном стимулює лінійний ріст кісткової тканини Ентоні С. Фауці, Євген Браунвальд, Денніс Л. Каспер, Стівен Л. Хаузер, Ден Л. Лонго, Дж. Ларрі Джеймсон та Джозеф Лоскальцо, Видання Принципи внутрішньої медицини Гаррісона, 17-е видання, 2008
Вплив гормону росту
Дефіцит гормону росту у зрілому віці - визначення Дефіцит гормону росту (ГР) - це стан, при якому з різних причин в організмі виробляється недостатня кількість гормону росту, що призводить до порушення структури тіла у дорослих, зміни ліпідного спектру, зменшення кісткової тканини щільність, серцево-судинна дисфункція.система та зниження якості життя.
Дефіцит гормону росту - класифікація Початок у дитячому віці Вроджений (найчастіше це ізольований дефіцит гормону росту, який можна спонтанно виправити у зрілому віці шляхом дозрівання осі гіпоталамуса та гіпофіза). опромінення Ідіопатичний початок у зрілому віці Вторинна аденома, посттравматична, післяопераційна, після RAT, інфекція Багатовісний дефіцит Ідіопатична
Клінічні прояви дефіциту РГ зміни рівня ліпідного спектру передчасний атеросклероз вісцеральне ожиріння резистентність до інсуліну аномальна структура серця та функція зменшення м'язової маси зниження щільності кісткової тканини, частота переломів порушена функція нирок зниження якості життя (ЯЖ)
Вплив на склад тіла Більшість досліджень стосуються моделі з 2 відділеннями, що включає МАСУ ТУРУ ТА МІСЛУ ТІЛО ТІЛА Безжирне м’ясо, знежирене м’ясо - важлива особливість дефіциту вологості у дорослих (7-8%) Жирна маса Жирна маса вище ніж норма на 7% для пацієнтів з дефіцитом вологості (співвідношення талії/стегна, товщина шкірних водоростей, КТ, МРТ)
Вплив на серцево-судинну систему Більше ніж у два рази збільшення серцево-судинної смертності Rosen et al. порівняно з відомими серцево-судинними факторами ризику у 104 дорослих з дефіцитом RH: вищий ІМТ вищий триацилгліцерини плазми нижчий ЛПВЩ-холестерин Оцінка: більша частота артеріальної гіпертензії, розширення серцевих відділів, зменшення товщини стінок шлуночків та зниження порогу фібриляції міокарда
Дефіцит гормону росту у дорослих та метаболізм кісткової тканини МПК переважно у пацієнтів із дефіцитом у дитячому віці зменшення маркера новоутворення в кістці Затримка мінералізації остеоїдів Abrahamsen, B. et al. Євро. J. Кінець. 137.1997
Лікування гормоном росту збільшує МЩКТ B a l n a h l a d i n a L-хребта BMD місяці Bex, M., JBMR, 17,2OO2
Показання для дослідження дефіциту гормону росту у зрілому віці Тестування дорослих пацієнтів з відомим або підозрюваним дефіцитом РР (переважно пацієнти з анамнезом гіпоталамо-гіпофізарного захворювання, променева терапія, що застосовується в області голови або травмою голови). вже лікували GH
Тести на дефіцит гормону росту IGF-1 та IGF Зв’язуючий білок 3 (IGF BP3) Тестування Реакція гормону на стимуляційні аналізи Тест на толерантність до інсуліну (ITT) - Тест на інфузію аргініну Gold Standard Тест на глюкагон Тест на клонідин Тест на GHRH Дефіцит гормону росту у дорослих діагностують принаймні на основа інсулінового тесту!
Обстеження рівня IGF-1 та IGF, що зв’язує білок 3, вважається зниженим рівнем IGF-1 на 1 см. М’яка вразливість шкіри У дітей, надмірна вага та недостатній зріст для певного віку
Симптоми загальні, але не дуже специфічні Дорзоцервікальний жировий горб Щомісячне обличчя Абдомінальне ожиріння Надключичний жир Тонка шкіра, погане загоєння ран Периферичний набряк Вугрі Гірзутизм або облисіння у жінок Порушення менструального циклу У дітей аномальна вірилізація статевих органів, передчасне статеве дозрівання, коротке статеве дозрівання
Хвороби, пов’язані з КС: Гіпертонія Остеопороз хребців Синдром полікістозу яєчників Цукровий діабет 2 типу Гіпокаліємія Сечокам’яна хвороба Незвичайні інфекції
Діагностичні тести CS Безкоштовний кортизол у 24-годинній сечі (принаймні 2 вимірювання) Нічний кортизол у слині (2 вимірювання) Добовий профіль кортизолу 1-мг тест на придушення дексаметазону (DST) 2-мг слабша блокада дексаметазону
Діагностичний алгоритм підозри на КС
Тести на визначення причини тесту на АКТГ-кортизолізм у крові в крові не доступні в Словацькій Республіці. Після введення ХРН у пацієнтів із хворобою Кушинга спостерігається підвищення рівня АКТГ і кортизолу в сироватці крові (на відміну від периферичної та паранеопластичної форм) на 8 мг сильніша блокада дексаметазону С більш висока продукція дексаметазонової хвороби, якщо немає придушення, дуже ймовірно ектопічна продукція АКТГ Методи візуалізації МРТ гіпофіза КТ надниркових залоз
Діагностичний алгоритм при визначенні причини КС
Лікування хвороби Кушинга Трансфеноїдна хірургія RAT (лінійний прискорювач, гамма-нож Лекселла) Адреналектомія Медикаментозне лікування (передопераційне) - кетоконазол Успішне лікування призводить до постійного дефіциту кортизолу, тому необхідна довічна замісна терапія кортикостероїдами
Гіпоталамус Частина середнього мозку Основний регулятор ендокринних подій в організмі Впливає на вегетативну нервову систему (симпатичний та парасимпатичний тонус), за допомогою якого регулює вегетативні функції організму (тиск, пульс, терморегуляція, сон, неспання), метаболічні функції (рідина прийом і витрата, їжа, регуляція організму) маси) Продукує гормони - гіпоталамус є початком осі гіпоталамус-гіпофіз-периферичний ендокринний орган
Гіпоталамічні гормони I Тироліберин - стимулює вироблення ТТГ і пролактину Кортиколіберин - стимулює вироблення АКТГ Гонадоліберин - стимулює вироблення ФСГ і ЛГ Соматоліберин - стимулює вироблення гормону росту Соматостатин - пригнічує секрецію СТГ і ТТГ Пролактостатин (дофамін) пригнічує секрецію
Гіпоталамусові гормони II Антидіуретичний гормон (АДГ, вазопресин) діє в дистальному каналі та збірній протоці нирки і утримує H 2 O, має судинозвужувальну дію, сприяє секреції АКТГ, сприяє утворенню та обробленню слідів пам'яті. Окситоцин викликає скорочення гладкої мускулатури матки. під час пологів та міоцитів.груди після пологів, сприяючи тим самим лактації
Гіпоталамус - клінічні одиниці Diabetes insipidus недостатня секреція ADH SIADH - може бути зумовлена надмірною продукцією ADH в гіпоталамусі, але частіше це паранеопластичний. Гіпоталамічний гіпопітуїтаризм - недостатня продукція т.зв. вивільнення гормону (включає пухлинні, запальні, травматичні процеси та генетичні одиниці) Справжнє скоростигле статеве дозрівання (перевиробництво гонадоліберинів)
Діабет insipidus centralis Недостатня продукція АДГ у гіпоталамусі Етіологія: Мутація гена сімейства гіпоталамуса DI AD Солідні пухлини та гематологічні злоякісні утворення Травма або хірургічне втручання Гранулематозні захворювання Лімфоцитарне запалення гіпофіза DI під час вагітності Ідіопатична клінічна картина в повноцінному листі/день Поліурія Полідипсія
Лабораторна діагностика нецукрового діабету Рідинний баланс Низька питома вага сечі до 1010 г/л, гіпотонічна сеча нижче 300 мосм/л Висока осмоляльність сироватки вище 295 мосм/л Динамічні тести для підтвердження dg: Тест на спрагу десмопресин тест
Диференціальна діагностика ДІ Нефрогенний ДІ (аквапорини в нирках стійкі до АДГ), вроджений або отриманий за допомогою тесту з десмопресином Метаболічні причини поліурії Гіперглікемія (ДМ) Гіперкальціємія (гіперпаратиреоз) Хронічна гіпокаліємія Гіпноз Синопсис поліурія (літій)
Лікування центрального нецукрового діабету Якщо можливо, лікуйте основну причину Адіуретин (десмопресин) назально 1-2 дози або 2-3 таблетки щодня ПВТ, іонограми та моніторинг осмоляльності під час лікування
SIADH Характеризується підвищеною секрецією АДГ, яка зберігається навіть при гіпоосмоляльності плазми. Підвищена секреція вазопресину призводить до надмірної затримки ниркової води в організмі та натрійурезу
SIADH- етіологія Ектопічна продукція карциномами бронхогенних, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, сечі. сечовий міхур, простата, сечовід, матка, лімфома, саркома Юінга, мезотеліома Індукований лікарськими препаратами SIADH карбамазепін, клофібрат, екстазі, СІЗЗС, трициклічні антидепресанти, МАОІ. Ураження барорецепторної системи легеневої хвороби пневмонія, легеневі абсцеси, туберкульоз, аспергільоз, бронхіальна астма, пневмоторакс, позитивна легенева вентиляція з позитивним тиском захворювання ЦНС енцефаліт, менінгіт, травма голови, абсцес мозку, синдром підшкірної гематоми, атрофія головного мозку, тромбоз кавернозний СНІД Гострий психоз
SIADH - клінічна картина вираженої гіпонатріємії при SIADH виникає у пацієнтів, вік або стан здоров’я яких (діти, пацієнти похилого віку, пацієнти без свідомості) не дозволяють самостійно регулювати споживання рідини, а рідини вводять переважно парентерально. Симптоми гіпонатріємії залежать від ступеня швидкості розвитку гіпонатріємія Шлунково-кишковий нервово-психічний набряк м'язів клінічно не виявляється, хоча пацієнти часто ретинають 4-5 літрів води
SIADH- діагностичні критерії 1. Гіпонатріємія (P Na 100 мосм/кг 5. Натрійурез (концентрація сечі Na> 20 ммоль/л) 6. Корекція гіпонатріємії після обмеження подачі води
CSWS - Церебральний сольовий синдром. Розвиток надмірного натрійурезу та подальша гіпотонічна дегідратація у пацієнтів з внутрішньочерепною хворобою. Диференціація від SIADH, можливої причини гіпонатріємії у цих пацієнтів, може бути важкою, але важливою через різне лікування. Точна причина не ясна, одна з гіпотез спостерігається підвищення ниркового тиску при надмірному натрійурезі з посиленою симпатичною активністю та вивільненням дофаміну, іншим є вивільнення натрійуретичних пептидів з пошкодженого мозку
CSWS - Церебральний синдром марнотрачення солі Етіологія Травма голови Пухлина мозку Інтракраніальна хірургія NCMP Внутрішньочерепний крововилив Tcc менінгіт Симптоматологія Симптоми гіпонатріємії та виснаження об’єму Лабораторія Гіпотонічна гіпонатріємія Підвищена осмоляльність сечі Для великих відходів
CSWS проти SIADH з Na (ммоль/л) з вісім u Na (ммоль/л) волемією FE H 2 O FE Na Відходи Na у сечі/24 год (ммоль) CSWS нижче 135 нижче 280 вище 25 гіпо збільшено підвищений Більше 150 SIADH нижче 135 нижче 280 вище 25 норми/гіпернорма/знижена норма/знижена 100-150
Лікування SIADH та CSWS SIADH залежить від наявності симптомів та тяжкості гіпонатріємії. Обмеження рідини достатньо для безсимптомних пацієнтів. Гіпертонічний розчин NaCl (3%) із петльовим діуретиком Антагоністи антидіуретичного гормону коніваптану CSWS Доповнення солі достатньо