винятковий

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іберо-латиноамериканська пластична хірургія

версія В онлайновій версії ISSN 1989-2055 версія В друкованій версії ISSN 0376-7892

Cir. пластик. іберолатиноам. В том 32, № 3, Мадрид, липень/вересень, 2006

Хворобливе ожиріння: винятковий випадок
реконструкція черевної стінки

Хворобливе ожиріння: винятковий пацієнт.
Апронектомія та нова реконструкція черевної стінки

Ми представляємо нову техніку реконструкції черевної стінки з використанням синтетичного матеріалу у пацієнтки, яка страждає на патологічне ожиріння без хірургічного втручання або попередньої травми, страждає діастазом прямих м’язів черевної стінки, внаслідок якого відбувається кишкова евісцерація. перебування в черевній спідниці та додавання процесу накопичення рідини в інтерстиції, подібно до лімфедеми, лікування включало резекцію понад 60 кг між твердими речовинами та рідинами та нову стратегію та техніку реконструкції дефекту черевної стінки.

Метою даної роботи є показати нову техніку реконструкції черевної стінки за допомогою синтетичного матеріалу у пацієнта з патологічним ожирінням. Хвороба не має відношення до попередніх операцій або травм і пов’язана з діастазом прямих м’язів живота, який зумовив кишкову евісцерацію. Ця евісцерація розміщується в черевному фартусі і пов’язана з великим накопиченням рідини (рідини) в інтерстиції, що здається лінфедемою. Беручи до уваги поєднання рідких і м'яких тканин, резекція перевищує 60 кг. І це змусило нас розробити нові стратегії ведення пацієнта та методи реконструкції дефекту черевної стінки.

* Начальник служби.
** Помічник лікаря.
*** Мешканець 4 курсу.
**** 2-річний житель.
Служба пластичної хірургії та опіків. Лікарня Крусес. Баракальдо. Vizcaya (Іспанія).

Але іноді, у виняткових випадках, як у випадку, який ми представляємо, загальновизнані критерії перевищуються, і традиційні рішення, здається, не вирішують проблему, що вимагає прийняття нових підходів до викликів, які раніше не вирішувались або залишались необробленими під опікою. " primun non nocere ", як у випадках, класифікованих як„ оголення живота без права на дім ", при евісцераціях, грижах тощо, заміщення яких у черевній порожнині було визнано несумісним із життям пацієнта через обмеження дихання, спричинене підйомом діафрагми або синдром гіперпресії черевного відділу (4,5).

54-річна жінка звернулася до нашої служби з Комісії з питань ожиріння нашої лікарні після того, як пройшла дієтичне лікування та перейшла з 165 кг до 152 кг (рис. 1).


Рис. 1. Передопераційний клінічний вигляд пацієнта після втрати ваги
без попередньої операції, показуючи спідницю.

Тільки враження від його клінічного вигляду поставило перед нами кілька запитань з різних причин: екстрасенс, насамперед, через погіршення якості життя та емоційну ситуацію без виходу з депресії, мотивованої її винятковим станом, клоуртою тощо.

Далі ми розглянемо ведення пацієнта в умовах, в яких вона перебувала як для хірургічного лікування, так і для перебування в лікарні, діагностичних тестів тощо. (Він не міг спати в ліжку, він не входив у певні діагностичні системи та прилади, він майже не міг рухатися.), Що означало стратегію, яка не була суворо хірургічною, а була стратегією догляду (рис. 2).


Рис. 2. Розміщення стремено-цвяхових систем
на спідниці для роботи з кранами.

Нарешті, вичерпне дослідження її характеристик і точного діагнозу спідниці та її вмісту, передбачаючи її стан після операції з урахуванням її можливості, патофізіології дихання та стану живота, як з точки зору реконструкції тім’яної тканини, так і вісцеральної ситуації, щоб уникнути гіперпресії. компартмент-синдром.

У психічно-психіатричному аспекті ми опиняємося перед пацієнтом з депресивним синдромом, якість життя та очікування зміни якого було важким, оскільки вона також не довіряла хірургічному рішенню, яке вимагало потужної антидепресантної терапії та детальної інформації про хірургічне лікування. процедурне лікування, щоб прийняти єдине можливе рішення на думку суддівської групи.

Також були проведені передопераційні дослідження: патофізіологічні та респіраторні тести, повні лабораторні дослідження, рентгенологічні дослідження та детальна комп'ютерна томографія черевної порожнини. Останні показали зображення складу та рівня кишечника вмісту черевної спідниці. Потрібно було знати вміст, природу та стан кишкових петель, наявність мегалії тощо. дійшовши висновку за відсутності травм або попередніх операцій, що випорожнення відбулося через незворотний діастаз прямих м’язів живота, що супроводжується механізмом інтерстиціальної лімфедеми тканин, який продовжував діяти як механізм розширення зростання обсягу спідниця незворотно і за допомогою сили тяжіння, без можливості розвороту (рис. 3).


Рис. 3. Зображення рентгенологічного дослідження (КТ) черевної стінки та спідниці.

Технічно, при резекції спідниці-шишки час реконструкції черевної стінки та її діастазування прямої кишки розпочинався б належним чином із поганою якістю тканин з лімфедематозною інфільтрацією рідини. Це погіршувалось тим, що не вдалося зменшити вміст живота, що означало збільшення контейнера для вмісту кишкового вмісту. Не було можливості резекції мегалії або операції з резекції шлунково-кишкового тракту.

Зокрема, рішення мало б збільшити черевну порожнину подібно до багатоплідної або великої вагітності, але різко, без періоду адаптації та реконструкції "відмови" черевної стінки за допомогою синтетичного матеріалу або аутологічного клаптя, що забезпечує тканини якість, ніж лімфедематозний. Як твердий синтетичний розчин, так і аутологічний клапоть (план A або план B) повинні забезпечити післяопераційну ситуацію, яка дозволяє пацієнтові дихати автономно без механічної допомоги, незважаючи на зміщення діафрагми, дозволяючи післяопераційну анестезію екстубації та для іншої сторони, не викликаючи внутрішньочеревної компартмент-синдром.

Цей патофізіологічний підхід до збільшення дому, подібно до вагітності без адаптаційного періоду, раптово припустив інноваційну ідею, засновану на ретельному вивченні спідниці та її змісту: складу, рівня вмісту кишечника, характеру діастазу, наявності або відсутності мегалії або новоутворень, розподілу вмісту живота тощо. за допомогою КТ-іконографії (комп’ютеризована осьова томографія) разом з оцінкою та функціональним дихальним прогнозом його дихальної функції та можливостей у новій післяопераційній ситуації (6).

Реконструкція будь-якого з двох планів: синтетичного або аутологічного (А або В) передбачала нову тверду та компетентну черевну стінку зі збільшенням континенту пропорційно новому обсягу вмісту, також уникаючи синдрому внутрішньочеревного відділу, якщо 20-25 мм. рт. ст. (7).

З іншого боку, стратегія ведення пацієнта, враховуючи відсутність у нас попереднього досвіду, полягала в процедурі контролю за «клаптями» за допомогою журавлів та п’яти голок і стремен, що вводяться в клапоть поза кишкової упаковки (рис. 4 ), за допомогою якого за допомогою столу з колесами, на яких він спирався, при розтині та вилученні спідниці він був відокремлений від пацієнта і таким чином розпочався час реконструкції черевної стінки (рис. 5).


Рис. 4. Зовнішній вигляд підвісної спідниці кранової системи в операційній із подвійним столиком, звичайним
для підтримки пацієнта, а інший розміщений поперечно вгорі, як місток з колесами
для зміщення, щоб підтримати спідницю та полегшити її зняття після першого разу резекції.


Рис. 5. Видалення спідниці, на таблиці описано та зовнішній вигляд решти висячої резекції
не завершено до відновлення.

Знайдені нами бібліографічні консультації представляли для нас інтерес для ведення пацієнта (8).

З видаленою спідницею, яка була фізичним бар’єром, техніка реконструкції складалася з таких хірургічних дій:

1º. - Розтин евісцераційного мішка для його репозиції живота (рис. 6).


Рис. 6. Зовнішній вигляд розсічення грижі та черевної стінки без спідниці.


2º. - Не відриваючи дермо-жировий клапоть живота, перфорації в реберному ободі та передній верхній частині клубового відділу хребта двосторонні як стабільні точки для проходження дротів, що утримують, через тунельну систему до зони евісцерації (рис. 7).


Рис. 7. Маневрування свердління кістки для фіксації дроту поліпропіленової сітки.


3º. - розміщення сітки, що перевершує відмову діастазного прямокутника; він фіксується і напружується, пристосовуючи його до бажаної реконструкції з інтраопераційним контролем натягу системи (рис. 8).


Рис. 8. Затискання, пристосування та натягування
сітка без відшарувань та контролю
його вплив на тиск у відділі живота.


4th.- Розміщення декількох всмоктувальних стоків (чотири); шов черевного клаптя без натягу, резекуючи дермо-жирові шматочки, що залишилися від пристосування країв резекцій. Загальна вага твердих речовин і рідин транссудату (лімфедема) перевищила 60 кг (рис. 9).


Рис. 9. Напружений шов шкірного клаптя, що покриває тім’яну реконструкцію.

Післяопераційний перебіг був задовільним; Пацієнта екстубували в той же день втручання через кілька годин і пробули в реанімаційному відділенні протягом 6 днів, потім відправились у звичайне відділення госпіталізації, загалом 20 днів перебування в лікарні, без будь-яких післяопераційних ускладнень і почавши реабілітацію з активним рухи та пасивні на четвертий день втручання в реанімаційному відділенні (рис. 10), який надалі продовжував досягати амбулації без противаги шишки, пов’язкою або еластичним черевним поясом, що ми можемо побачити на рис. 11. Він також отримав лікування психіатричної допомоги. Ми можемо побачити порівняльні зображення між передопераційними та післяопераційними на момент виписки з лікарні на рис. 12-13-14. Післяопераційний період через 6 місяців видно на рис. 15-16.


Рис. 10. Останній післяопераційний вигляд пацієнта, який починає свою мобілізацію.


Рис. 11. Пацієнтка із захисним поясом
перед виходом із лікарні через два тижні.


Рис. 12. Порівняння між доопераційним періодом на момент виписки з лікарні.
Вигляд спереду.


Рис. 13. Вид збоку.


Рис. 14. Порівняння між до- та післяопераційним періодом під час виписки з лікарні
з хворим, що блукає нормально.


Рис. 15. Післяоперація через 6 місяців.

Рис. 16. Післяоперація через 6 місяців.

Хворобливе ожиріння вимагає мультидисциплінарного підходу та дослідження для його вивчення та лікування.

У виняткових випадках, таких як ми показуємо, традиційні підходи, які не забезпечують ефективних рішень, були подолані, щоб шляхом попереднього детального дослідження запропонувати творчі рішення, оновивши такі концепції, як "право на дім", що вимагає нової технічної лікування, як стратегічне.

Стратегічний аспект, що вимагається труднощами фізичного ведення пацієнта, хоча і передбачає допомогу в процедурі, не викликає концептуальних новин, але значно полегшує саму операцію з резекції та реконструкції черевної стінки, дозволяючи виконати великої команди хірургів, що дуже корисно в цих випадках.

Аспект, розроблений як інноваційна методика у цьому випадку реконструкції черевної порожнини, полягав у техніці збільшення обсягу тієї ж, щоб уникнути травно-дихального синдрому гіпертензії компартменту.

Враховуючи низьку якість конструкцій з лімфедемою, підвищеним вмістом жиру та явними судинними захворюваннями, запропонована реконструкція була розроблена з використанням синтетичного матеріалу (поліпропіленова сітка) та багаторазової фіксації кісток сталевими дротами через тунелювання, таким чином уникаючи відшарування тканин, небезпечного для цих пацієнтів.

Ми вважаємо, що хоча нові технічні рішення можуть бути різноманітними, вони повинні бути адаптовані в кожному конкретному випадку до умов кожного пацієнта, вибираючи простіший та безпечніший.

Адреса автора

Доктор Фко Хав'єр Габілондо Зубізаррета.
Служба пластичної хірургії та опіків.
Лікарня Крусес. Пльза. Від Cruces с/н.
Баракальдо 48903. - Візкая (Іспанія).
електронна адреса: [email protected]

1. Всесвітня організація охорони здоров’я. Ожиріння: "Запобігання та управління глобальною епідемією". Женева, червень 1997 р. [Посилання]

2. Іспанське товариство з вивчення ожиріння (SEEDO). "Консенсус SEEDO 2000 щодо оцінки надмірної ваги та ожиріння та встановлення критеріїв терапевтичного втручання". Med Clín (Barc) 2000; 115: 587. [Посилання]

3. СУХА. III Національна зустріч Іспанського товариства хірургії ожиріння. Посібники для дій. Сантандер 2000. [Посилання]

4. Американський коледж хірургів: "Рекомендації щодо установ, що виконують баріатричну хірургію". Bull Am Coll Surg 2000; 85 (9). [Посилання]

5. Джеймсон Дж. Л.: "Ожиріння та підвищений ризик смертності". Розділ 75: Ожиріння. http: /www.harrisonline.com [Посилання]

6. Хокінс Дж. Л.: "Надання анестезії для хворого на ожиріння пацієнта". Семін Анест 1995; 14: 204. [Посилання]

7. González Uriarte J, Murillo J, Michelena J, Orozco J, Romo E, Ugalde M, Martínez F.: "Корисність контролю внутрішньочеревного тиску при лікуванні гігантських подій" Cir. Esp. 2002; 71 (4): 189. [Посилання]

8. Warner RM, Spyrou GE, Fourie LR.: "Випадок апронектомії для лікування масивної лімфоедеми живота". Eur J Past Surg 2003.26: 260. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons