Хронічна діарея є найпоширенішим симптомом інфекцій травного тракту у людей з імунодефіцитом. Етіологічні фактори:

людей

1) віруси: CMV, простий герпес, аденовірус, норовірус (раніше Norwalk), ротавірус та інші

2) бактерії: комплекс Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, синдром кишкового розростання бактерій → Розділ. 4.15

3) найпростіші: Microsporidium (Enterocytozoon bieneusi та Encephalitozoon spp.), Cryptosporidium (C. hominis та C. parvum є найважливішими, але інші види можуть також впливати на людину), Cystoisospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystisis homis каєтаненсіс

4) гриби: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis. Найбільш поширені етіологічні фактори залежать від типу імунодефіциту → Розділ. 15.17. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів зазвичай мікобактерії (особливо комплекс Mycobacterium avium), Cryptosporidium, Microsporidium, CMV .

КЛІНІЧНА ЗОБРАЖЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКА Топ

Діарея → гл. 1,9, як правило, хронічний.

Щоб визначити причину, посів калу слід проводити ≥3 рази (бактеріологічні посіви, вірусологічні та паразитологічні дослідження). У пацієнта з важким імунодефіцитом (CD4 + CMV-лімфоцити високі, коли кількість CD4 + CMV-інфекції: клінічна картина варіюється від безсимптомного носійного стану до розвитку дифузних виразкових уражень слизової оболонки товстої кишки, що викликають біль у животі діарея кривава, лихоманка, втрата маси тіла, а іноді і перфорація кишечника. Діагностика: ендоскопічне дослідження травного тракту з відбором проб для гістологічного дослідження; ідентифікація ЦМВ шляхом імуногістохімічного дослідження з виявленням характерних тіл вірусного включення, культури, С-реактивного білка.

2. Інфекція вірусом простого герпесу: вона викликає стійкий та хронічний проктит із хворобливими виразками, що також включає шкіру анальної області у хворих на СНІД. Діагностика: ендоскопічне дослідження травного тракту з відбором проб для гістологічного дослідження; виявлення антигенів вірусу простого герпесу (або генетичного матеріалу, С-реактивного білка) у зразку слизової.

3. Інфекції кишковими бактеріями: сальмонели, часто C. jejuni; у пацієнтів з важким імунодефіцитом вони викликають бактеріємію та сепсис. Діагноз: посів калу.

4. Туберкульоз: як нова інфекція туберкульозною паличкою або рецидив раніше вилікуваного захворювання. Це може спричинити симптоми стравоходу (в результаті розширення туберкульозу легенів), а також інших органів травної системи, включаючи печінку та підшлункову залозу (в результаті генералізованої позалегеневої інфекції). Діагностика: складається з відбору проб та культивування бацил (наприклад, методом BACTEC), разом з оцінкою їх чутливості до ліків. Швидкий тест на ідентифікацію бацил доступний у досліджуваному матеріалі за допомогою ПЛР .

5. Інфікування комплексом Mycobacterium avium: розвиваються білі папули діаметром 1-3 мм, які утворюються внаслідок скупчення макрофагів у власній пластинці слизової оболонки кишечника (

90% у дванадцятипалій кишці). Діагноз: важкий, він заснований на аналізі крові та калу для виявлення присутності мікобактерій (посіви, С-реактивний білок).

6. Криптоспоридіоз: Криптоспоридій - це внутрішньоклітинне найпростіше, що найчастіше зустрічається в ентероцитах дванадцятипалої кишки та тонкої кишки. Інкубаційний період становить 7-10 днів. Симптоми: водяниста діарея, колючий біль у животі, лихоманка, слабкість, рідко прояви жовчних проток, печінки, підшлункової залози. При підрахунку лімфоцитів CD4 + Діагноз: ідентифікація антигенів та ооцист (флуоресцентний мікроскоп; модифіковане пляма Зіль-Нельсена) у калі, або антитіл та антигенів у сироватці крові (ІФА); гістологічне дослідження зразків слизової може мати велике значення для діагностики, якщо аналізи стільця неодноразово негативні (часто через розрідження вмісту калу внаслідок великого потоку стільця). Молекулярні тести (ПЛР) стають все більш важливими.

7. Мікроспоридіоз: внутрішньоклітинні найпростіші, особливо Enterocytozoon bieneusi та Encephalitozoon intestinalis. Симптоми: водяниста діарея, субфебрильна температура, слабкість, нудота, блювота. Діагностика: ідентифікація найпростіших при гістологічних дослідженнях зразків слизової оболонки кишечника (бажано електронний мікроскоп для діагностики роду та виду); вивчення стільця для виявлення присутності спор з такими плямами, як хромотроп 2R під світловою мікроскопією.

8. Ізоспороз: Інфекції людини викликані найпростішими Cystoisospora belli. Джерело інфекції: вода або їжа, забруднена ооцистами. Він розмножується в ентероцитах тонкої кишки, викликаючи руйнування кишкового епітелію та ворсин. Клінічні прояви нагадують прояви криптоспоридіозу. Діагноз: мікроскопічний стілець з паразитологічним рядом випорожнень для виявлення присутності ооцист паразита (мазок, забарвлений модифікованим Цілем-Нельсеном або яскраво-зеленим).

9. Кандидоз: Candida albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis найчастіше. Зазвичай це трапляється у 75-90% хворих на СНІД. Симптоми: ураження можуть впливати на слизову оболонку порожнини рота 4 способами: гострий псевдомембранозний (молочниця порожнини рота), гострий атрофічний, хронічний гіперпластичний та хронічний атрофічний. Це також впливає на слизову глотки та стравоходу з часто безсимптомним перебігом, хоча в

Відбувається 50% дисфагія та болі в грудній клітці. Діагноз: ендоскопічне виявлення уражень стравоходу (характерні білясті шари, приклеєні до очного дна, які можуть покривати всю поверхню стравоходу), а також мазок для чищення з посівом та антиміхограма. Культуру грибів без клінічних проявів не можна вважати діагнозом мікозу, а також не слід застосовувати для початку лікування.

1. Симптоматичне лікування діареї: як у випадку з гострою інфекційною діареєю → Розд. 4.28.1.

два. Протимікробне лікування:

1) мікобактерії туберкульозу (→ глава 3.15.1) → ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол; протягом 9-12 місяців

2) комплекс Mycobacterium avium (→ розділ 3.15.2) → комбінована терапія симптоматичної інфекції; протягом 9-12 місяців

3) CMV → ганцикловір в/в. 5 мг/кг кожні 12 год (додатково валганцикловір РО) та фоскарнет внутрішньовенно. 60 мг/кг протягом 1 години кожні 8 годин; протягом 14-28 днів

4) вірус простого герпесу → ацикловір РО 200 мг 5 × д протягом 5-10 днів

5) Криптоспоридій → нітазоксанід: 500 мг кожні 12 год протягом 3 днів

6) Циклоспора → котримоксазол або ципрофлоксацин протягом 14-28 днів

7) Cystoi sospora belli → котримоксазол, ципрофлоксацин або піриметамін протягом 14-28 днів

8) Encephalitozoon intestinalis → альбендазол; Enterocytozoon bieneusi → метронідазол, атовакуон; протягом 14-28 днів

9) Кандида → легкий орофарингеальний кандидоз: клотримазол РО 10 мг 5 × д або для міконазолу слизової оболонки 4 × д протягом 7-14 днів, альтернативно ністатин РО 200 000-600 000 одиниць. 4 × д протягом 7-14 днів; помірні або важкі форми: флуконазол РО 100-200 мг/добу протягом 7-14 днів (у разі неефективності → вориконазол або амфотерицин В РО, альтернативно каспофунгін, мікафунгін або анідулафунгін в/в), при кандидозі стравоходу флуконазол РО 200-400 мг/добу (у разі непереносимості перорального лікування → флуконазол, каспофунгін, мікафунгін, анідулафунгін або амфотерицин B iv; у разі стійкості до флуконазолу → ітраконазол, позаконазол або вориконазол).