Автор: Сара Артола Менендес
Сімейний лікар. Оздоровчий центр Хосе Марва, Мадрид.
Опубліковано в: Практичний діабет 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.
Зміст:
ПОЧАТОК ІЗУЛІНАЦІЇ
Коли
Інсулінізація може бути зроблена під час діагностики або під час подальшого спостереження:
- На початку захворювання, якщо є незрозуміла втрата ваги з іншої причини, важка кетонурія або основні симптоми діабету. Слід запідозрити серйозний дефіцит інсуліну, особливо при глікованому гемоглобіні (HbA 1c)> 9%.
- Під час подальшого спостереження може знадобитися тимчасова інсулінізація за певних обставин або інтеркурентні епізоди (гарячкові захворювання, важкі травми, лікування кортикостероїдами, великі оперативні втручання, вагітність, госпіталізації тощо) або постійне інсулінізація, коли контроль не досягається за допомогою неінсулінових препаратів глікемічний, відповідний індивідуальним особливостям пацієнта.
Керівні принципи клінічної практики встановлюють критерії, які допоможуть визначити час початку терапії інсуліном: за даними Американської асоціації клінічних ендокринологів (AACE) та Американського коледжу ендокринології (ACE) 1, інсулінізацію слід розпочинати, коли терапія модифікує стиль більшості неінсулінових протидіабетичні препарати не досягають мети контролю глікемії; або коли пацієнт, наївний чи ні, має симптоми гіперглікемії. Позиція Американської діабетичної асоціації (ADA) у 2017 р. 2 вважає, що у тих пацієнтів, у яких рівень глікемії недостатній, незважаючи на використання трьох антигіперглікемічних препаратів у поєднанні, слід розглянути питання про початок інсулінізації.
Він також передбачає показання для початку інсулінотерапії, якщо HbA 1c = 10%, глюкоза венозної крові = 300 мг/дл або якщо у пацієнта є виражені симптоми. Слід розглядати комбіновану терапію, що включає інсулін, поки глюкотоксичність не зникне. Після вирішення його можна адаптувати до більш простого неінсулінового протидіабетичного режиму.
У безсимптомних пацієнтів з недостатнім контролем антидіабетичними препаратами можна вибрати додання базальної дози інсуліну перед сном 10 ОД або 0,2 ОД/кг у пацієнтів із ожирінням (Таблиця 1). Початкове використання базового аналога представляється більш доцільним через менший ризик гіпоглікемії. Регулювання дози проводиться на основі базального рівня глюкози в крові, як зазначено в таблиці 1. Цей спосіб титрування інсуліну може проводити пацієнт, належним чином проінструктований або медичний працівник. Важливо досягти рівня глюкози в крові натощак натще 80-130 мг/дл відповідно до сучасних рекомендацій 1,2. У разі використання нейтрального інсуліну протаміну Хагедорн (NPH), з дози 30 од, слід розглянути можливість прийому у дві дози, щоб не збільшити ризик нічної гіпоглікемії або замінити базальний аналог.
Якщо показники глікемії HbA 1c не досягаються через 3-4 місяці, незважаючи на належну корекцію базової дози інсуліну для досягнення рівня глюкози в крові натще 80-130 мг/дл, слід розглянути можливість терапевтичної інтенсифікації: добре перейти на інші схеми інсуліну, або додати інші антигіперглікемічні препарати. Перед інтенсифікацією лікування бажано спробувати досягти адекватного рівня базального рівня глюкози в крові, збільшивши дозу базального інсуліну, і, якщо виникає гіпоглікемія, спочатку спробуйте змінити інсулін NPH на базовий аналог.
Є й інші способи ініціювання інсулінізації звичайним інсуліном або сумішами, хоча і менш рекомендовані. Варіант розпочати лікування попередньо змішаними інсулінами оцінювали у трьох дослідженнях 3-5, порівнюючи суміші з аналогами повільної дії. Змішані інсуліни виявляються ефективнішими лише у пацієнтів із більшим погіршенням глікемії (HbA 1c> 9%), хоча вони і індукують більший приріст ваги (+5,4 кг, при двофазному інсуліні аспарт проти +3,5 кг при інсуліні гларгін; р 280-300 мг/дл) або кетонурії, режим базальної інсуліну добової дози, як правило, недостатній, що вимагає протягом короткого періоду програми інтенсифікації. Варіанти різноманітні (залежно від типу пацієнта, особистих уподобань тощо): ви можете використовувати NPH у двох дозах, преміксах або базальних болюсах (див. Відповідну статтю).
Класично інсулін NPH застосовували у початковій дозі 0,3 Од/кг/вага (для людей похилого віку: 0,2 ОД/кг/вага), розподіляючи його 2/3 перед сніданком та 1/3 перед обідом, з подальшим регулюванням дози інсуліну вводиться. Таким чином, доза інсуліну вранці буде модифікована відповідно до рівня глюкози в крові до вечері, а доза інсуліну ввечері буде змінена відповідно до рівня базального рівня глюкози в крові. У цих випадках найбільший ризик гіпоглікемії виникає перед обідом і рано вранці. Цей звичайний режим не вважається фізіологічним режимом введення інсуліну (хоча він може бути успішним, якщо певний запас підшлункової залози все ще зберігається), оскільки при такому режимі рівень глюкози в крові не контролюється належним чином після сніданку та після обіду, тому в цих ситуаціях мати можливість використання попередньо змішаних інсулінів у три дози та навіть інтенсивної базальної болюсної терапії.
НЕІНСУЛІНОВІ ЛІКУВАННЯ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В КОМБІНАЦІЇ ІЗ ІНСУЛІНОМ
Інсулінізація базальним інсуліном є схемою вибору після відмови лікування неінсуліновими протидіабетичними препаратами 1,2. Однак немає чітких позицій щодо того, які препарати можна застосовувати в комбінації з базальним інсуліном.
В даний час найбільш частою є ситуація із хворим на цукровий діабет 2 типу, що проходить лікування подвійною або потрійною терапією. Потрібно прийняти рішення щодо того, який протидіабетичний препарат підтримувати або призупинити, починаючи лікування базальним інсуліном.
Загалом рекомендується продовжувати лікування метформіном, інгібіторами дипептидилпептидази 4, аналогами глюкагоноподібних пептидних рецепторів типу 1 або інгібіторами котранспортера натрію-глюкози типу 2, якщо вони вже їх приймали, та титрувати піоглітазон. набряків 10. Що стосується сульфонілсечовини, то існують різні критерії. У разі їх призупинення важливо пояснити пацієнту, що у них може спостерігатися початкове погіршення рівня глюкози в крові до титрування базального інсуліну дозою, необхідною для досягнення цілі глюкози в крові натще 80-130 мг/дл, дотримуючись рекомендацій керівних принципів клінічної практики. Якщо вони підтримуються, бажано зменшити їх дозу через підвищений ризик гіпоглікемії з інсуліном 11. У будь-якому випадку сульфонілсечовини/секретагоги слід припинити, коли лікування інсуліном посилюється швидким інсуліном або сумішами.