gold

Середа, 23 травня 2018 р. Simon_says | Коментарів немає

Про те, що 62-річний чоловік вже десять років страждає на діабет 2 типу, який раніше лікувався інсуліном. Сім років тому, через кілька днів після первинної ІХС CX, повторна ЧКВ відбулася через підгострий тромбоз стента. Хороша систолічна функція лівого шлуночка залишалася з мінімальним інферобазальним гіпокінезом.

До контрольної ергометрії, проведеної через кілька місяців, його ЕКГ була такою:

Він більше не сидить на дієвій дієті, він отримує лише пероральну антидіабетичну терапію метформіном. Ви не приймали жодних інших ліків протягом трьох років і не вимірювали рівень цукру в крові протягом трьох років. Він продовжує сильно палити.

Зазвичай він починає типовий біль у грудях о восьмій ранку, саме тому він викликає швидку допомогу о 9:45. Швидка допомога вимірює артеріальний тиск в 190/120Hgmm о 10 ранку і готує цю ЕКГ:

Що робити на основі ЕКГ та клініки?

  1. Зниження артеріального тиску, жуючи, наприклад, 25 мг каптоприлу. Якщо артеріальний тиск знижується з відповідною швидкістю, його можна залишити на місці за пропозицією амбулаторного огляду кардіології
  2. Встановіть спинні відведення!
  3. 2 затяжні сл. доставка до СБО після застосування нітрату
  4. Негайне транспортування до центру втручання з направленою діагностикою STEMI, клопідогрелем, насиченням АСК, використанням гепарину

Згідно з рятувальною документацією, рот у шлунку свідчить про пейзажний біль. Опис ЕКГ: До депресії ST до V3-5. Dg.: Гіпертонія. Стенокардія. 2 пухкі сл. нітрат до СБО після ліків.

Він прибуває до СБО о 10:30 через постійний біль у грудях. Відповідно до опису тут:

Сильний біль у грудях має гнітючий характер, він пробігає всю грудну клітку, головним чином у животі, права рука оніміла, болять вени, серце ліворуч, ніби в шлунку «надлишковий тиск». Біль не пов’язаний з диханням чи рухами ”.

Задокументований фізичний стан по суті негативний, RR: 147/86Hgmm частота серцевих скорочень: 61/хв T: 36,2 C O2 сат: 97% Частота дихання: 16/хв

Ось ЕКГ, зроблена на SBO:

Що робити на основі ЕКГ СБО та клініки?

  1. Подальше зниження артеріального тиску шляхом жування, наприклад, 25 мг каптоприлу. Якщо артеріальний тиск знижується з відповідною швидкістю, його можна викинути, запропонувавши амбулаторний моніторинг серця.
  2. Встановіть спинні відведення!
  3. Тим часом обстеження тропоніну та подальші лабораторні дослідження, а також РТГ грудної клітки.
  4. Негайне транспортування до центру втручання з направленою діагностикою STEMI, клопідогрелем, насиченням АСК, використанням гепарину.

Об 11:20, після допиту та фізичного огляду, у СБО беруть пробу крові, після чого проводять обстеження РТГ грудної клітки, яке фіксує негативний статус. Опис ЕКГ SBO:

“ЕКГ: с.р. 68/хв Kp. Положення осі R. PQ: 0,2 сек. QRS: 0,06 с QT: 0,32 с. I-AVL в ізоелі. ST та поз. Т. II-III-AVF в ізоелі. ST та поз. У Т. V1-6 ізоель. ST та поз. Т. ”

Результати лабораторних досліджень надійдуть о 13:20:

WBC: 14,88; ГІСТО: 86,1; ЛІМП: 9,1; ПН: 4,0; EOS: 0,6; БАЗО: 0,2; РБК: 4,67; HGB: 143,0; HCT: 0,433; MCV: 92,7; MCH: 30,6; MCHC: 330; PLT: 230; RD-C: 13,3; СНР: 127; Шведських крон: 4,98; GLU: 25,82; ЛДГ: 497; CPK: 250; CKM: 32; CN: 5,4; KRE: 63; EGFR:> 90; СКФ:> 90; TROI: 338; (Звичайний до 33)

Що робити з урахуванням результатів клінічних та лабораторних досліджень?

  1. Зниження рівня цукру в крові, проведення контрольних лабораторних досліджень, з одного боку, щоб перевірити, чи правильно знизився рівень цукру в крові, а з іншого боку, для контролю рівня тропоніну, тому що якщо він виявляє подальше значне підвищення, пацієнта слід направити на інтервенційний центр
  2. На додаток до наявних скарг на грудну клітку, для моніторингу та переоцінки відхилень від реполяризації проводяться часті контрольні ЕКГ. У разі помітних змін направити пацієнта до центру втручання.
  3. Беручи до уваги стан із багатьма ризиками, збільшення втричі тропоніну в 10 разів, направляйте пацієнта на ASA + насичення клопідогрелем, введення гепарину та втручання.
  4. Розміщення коронарної варти з направленою діагностикою NSTEMI

Потім пацієнт отримує 500 мл терапії Salsol + 6E Actrapid. Через підвищений рівень тропоніну проводяться контрольні лабораторні дослідження. Відповідно до стратегії, встановленої на той час, якщо тропонін виявить подальше збільшення, про випадок буде повідомлено в інтервенційну лабораторію. Не готується контрольна ЕКГ.

Результати контрольних лабораторних досліджень будуть відомі ще приблизно через дві години: СНР: 131; SEK: 5,56; SCA: 2,53; GLU: 24,54; ЛДГ: 546; CPK: 902; CKM: 76; CN: 5,5; KRE: 72; EGFR:> 90; СКФ:> 90; TROI: 3324; (Звичайний до 33)

Потім пацієнта направляють до втручальної лабораторії з направленим діагнозом NSTEMI, а також отримують такі медикаменти: 600 мг клопідогрелю, 300 мг ASA, 5000NE Na-гепарин, O2 3 л/хв.

«Чітких ішемічних відхилень на ЕКГ не було. Його лабораторні результати показали підвищений рівень цукру в крові, тропоніну, CK, CK-MB. Контрольні ферменти продемонстрували подальше значне збільшення, тому пацієнт був перенесений на [...] коронарографію. Оскільки пацієнт, мабуть, не приймав ліки належним чином, ми застосували терапію, описану вище ».

Пацієнт прибуває до інтервенційного центру о 17:50, більш ніж через 11 з половиною годин після появи болю.

  1. Підготовка контрольної ЕКГ, на основі якої проводиться повторна оцінка клініки
  2. Контрольні лабораторні дослідження, ехокардіографія завдяки NSTEMI
  3. Раннє коронарографічне дослідження з направленою діагностикою коронарної оклюзії

Немає опису ЕКГ, проведеного в центрі запису, немає доступної кривої. Проводяться лабораторні дослідження, які підтверджують підвищений рівень тропоніну, CK, CK-MB, LDH, нормальний рівень сечової кислоти, підвищений рівень Se холестерину. Коментуючи NSTEMI, його коронарографія нарешті починається в лабораторії катетера о 19:30, 13 з половиною годин після появи болю і триває близько години. Це показало нову оклюзію CX довжиною приблизно 1 см ближче до попереднього стента. LAD, D1, RCA продемонстрували прогресивне, але все ще незначне звуження порівняно з 5 роками раніше. Виник CX-PCI (BMS (!)). Під час ехокардіографії бічна стінка kp. сегмент, акінез базальної та середньої сегментів інферолатеральної стінки, інакше дифузний гіпокінез лівого шлуночка, видно 44% залишкової фракції викиду.

Через два дні пацієнт переводиться до внутрішньої медицини з кардіологічним профілем відповідно до територіальної юрисдикції для подальшого лікування. Тоді контрольний (розкладається) тропонін становить 28649 (!) (До 33 норм). Після отримання ЕКГ запису виглядає так:

Чому важливо часто робити ЕКГ при ГКС - це історія про оклюзію СХ

Почнемо з кінця!

ЕКГ, зроблена через два дні після ПКІ у пацієнта з новою оклюзією СХ ​​середньої стадії, демонструє чітке підвищення ST, негативний Т у II-III-aVF та Q III. І в AVF деполяризація, безумовно, починається з негативних коливань, чого не було на початку історії, на кривій, зробленій у стані, що не передбачає скарг. Також порівняйте амплітуди R-хвилі та T-хвилі, що спостерігаються у V2-3 на тих самих двох ЕКГ. Зверніть увагу, що і зубці R, і зубці Т у V2-3 набагато менші на ЕКГ пацієнта, знятому в стані, що не має скарг. Насправді ці аномалії - це патологічні Q-хвилі та відображення Т-інверсії при некрозі задньої стінки.

Для зручності порівняння я виділив найбільш актуальні нижчі, aVL та V2-4 в цій історії, а також дзеркальні зображення останніх:

Випадок добре ілюструє, що від первинної медичної допомоги, через відділення невідкладної допомоги до спеціаліста, кожен міг прийняти рішення, яке призвело б до швидшого розкриття СХ і швидше втрати пацієнтом міокарда.

У цих випадках гострого коронарного синдрому головним є проведення ЕКГ з правильною частотою та правильна оцінка в клініці.

Добре організована та добре функціонуюча цілодобова мережа втручання катетерів в Угорщині здатна надати професійну допомогу пацієнтам з інфарктом міокарда (також) відповідно до настанов. Мета - безпечно ідентифікувати цих пацієнтів і якомога швидше доставити їх до центрів. Якнайшвидше відкриття закупореної судини увійшло в мій серцевий м’яз. Золотий годинник (платинові півгодини тощо).

Оклюзія коронарних судин не завжди призводить до великого або чіткого підвищення ST. Якщо ви не впевнені, варто і потрібно кілька разів робити ЕКГ та додаткові відведення. Це особливо стосується пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком та типовим набором скарг, поданих у цьому випадку.

У цьому випадку ЕКГ вказувала на оклюзію коронарних судин, а саме на оклюзію ХХ.

  • гіперакутне зубце Т, яке спостерігається у нижчих відведеннях (професор Томчані), зване "сигналом черепахи", що починається в основі QRS, - це майже гіперакутні зубці Т, що зливаються в QRS (перевищує 50% від R -хвиля)

  • як дзеркальне відображення, T-інверсія, розроблена в aVL, що часто є першою ознакою нижчого STEMI
  • ST-депресія та поступово зростаючі R-хвилі та T-хвилі, що спостерігаються у V2-3 (взаємні)

У деяких випадках ми не побачимо масивних підвищень ST навіть у випадку коронарної оклюзії. Але навіть якщо ми не даємо собі можливості виявити підвищення ST, оскільки ми оцінюємо лише зроблену ЕКГ «занадто рано» (погано) або тому, що ми не робимо ЕКГ за допомогою додаткових відведень (спинних відведень), пацієнт бачить шкоду . ЕКГ, зроблена через два дні після втручання, демонструє чітке (регресивне?) Підвищення ST, тому можна припустити, що у пацієнта це було раніше. Однак він пробігав посаду NSTEMI аж до швидкої допомоги до лабораторії втручання, і вважав, що "на ЕКГ не було явних ішемічних відхилень".