Ключові слова

Ключові слова

оновлення


ВСТУП


Сильні менструальні кровотечі (СМА) - це розлад, що має великий вплив на жінок, що призводить до погіршення якості їх життя (1). Цілі лікування включають виправлення анемії, зменшення кількості менструальних кровотеч, запобігання рецидивам та довгострокові наслідки ановуляції та покращення якості життя жінки. Вибір методу лікування повинен ґрунтуватися на її рішенні після належного інформування про переваги та негативні наслідки різних варіантів, беручи до уваги репродуктивні побажання, особисті переваги та існування захворювань, які можуть перешкоджати будь-якому з них. Алгоритм обробки SMA показаний на рисунку 1.



Фармакотерапія

Слід розглянути питання про фармакологічне лікування, коли не виявлено структурних відхилень, які можуть бути причиною SMA. Медикаментозне лікування класифікується на «негормональне» та «гормональне». Ефективність фармакологічних методів лікування SMA показана на малюнку 2.


Негормональне лікування. Це вважається першою лінією у пацієнтів із СМА з овуляторними циклами, які мають побажання про народження дитини або які мають обмеження на гормональне лікування (1). Існує дві терапевтичні групи: інгібітори синтезу простагландинів та антифібринолітики (табл. 1).

Епсилон-амінокапронова кислота є антифібринолітиком з меншим досвідом, зазвичай показує гірші результати та має значні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Етамзилат (діетиламінциклогексадієнолон суфонат) довгий час вважався антифібринолітиком, хоча його фармакологічна дія є кровоспинним за рахунок зменшення часу кровотечі, корекції порушення функції тромбоцитів та поліпшення крихкості та проникності капілярів. Огляд Garay et al. (2006) (11) показали, що вона має меншу ефективність, ніж транексамова кислота, і що об'єктивне зменшення менструальних кровотеч становить 20%. Його ефективність при лікуванні ЗМЗ трохи нижча, ніж ефективність НПЗЗ, хоча він добре переноситься (11). Жодних протипоказань не описано (Таблиця 1).



Гормональне лікування. Враховуючи, що порушення овуляції, такі як тривала ановуляція або недостатність жовтого тіла, є однією з патофізіологічних причин СМА, гормональні методи лікування виявляються найбільш підходящим варіантом для лікування, коли не встановлено жодної іншої причини. Механізм дії цих методів лікування може обмежуватися дією ендометрія, наприклад, внутрішньоутробним вивільненням левоноргестрелу (СПГ) через ВМС (СПГ-ВМС) або послідовним або постійним введенням гестагенів, або поєднанням блоку гіпоталамуса гіпофізарно-яєчникова вісь та дія ендометрію, як це має місце при комбінованих гормональних контрацептивах (табл. 1). В Іспанії СПГ-СПГ та комбінований чотирифазний препарат для пероральної контрацепції з естрадіолом валератом та дієногестом (VE2-DNG) мають специфічні показання для SMA. Однак нерідкі випадки, коли застосовуються альтернативи, у яких відсутня вказівка, щодо якої інформація є недостатньою або низькою якістю.


Хірургічне лікування

Органічні СМА вимагають хірургічного підходу до патологічних процесів, що їх викликають. Найпоширенішими процесами є поліпи ендометрія, міома матки (особливо підслизові) та аденоміоз. Хірургічне лікування СМА без органічної (функціональної) патології зазвичай розглядається як лікування другого ряду, коли фармакологічне лікування, включаючи спіраль СПГ, не змогло вирішити проблему. Терапевтичними варіантами, які продемонстрували ефективність (ступінь рекомендації А), є абляція ендометрія, резекція ендометрія та гістеректомія. Кюретаж - це техніка, яка застаріла як терапевтичний варіант у пацієнтів із СМА (рекомендація B ступеня) і була замінена іншими процедурами.


Абляція та резекція ендометрія. Обидва вони є малоінвазивними хірургічними методами. Перший досягає руйнування ендометрію, що перешкоджає отриманню матеріалу для гістопатологічного дослідження, а другий - його екстирпації. На практиці, коли обидві методи поєднуються, ми говоримо про абляцію-резекцію ендометрія (RA-E), і вона може бути тотальною (руйнування ендометрію) або частковою (більшим чи меншим розширенням ендометрія поблизу внутрішньої шийки матки. поважають). Усі методи RA-E повинні включати 1-3 мм основного міометрію, щоб повністю знищити базальний шар ендометрія.

Існують методи AR-E першого та другого поколінь. Різниця між ними наведена в таблиці 2. Обидва мають однакові показники успіху з точки зору досягнення аменореї та задоволення пацієнта (33). Успішна абляція запобіжить хронічне лікування наркотиками. Важливо повідомити пацієнтам, що успіх втручання полягає у зменшенні обсягу кровотечі, не гарантуючи аменореї. Найбільш частими ускладненнями є перфорація матки, кровотеча, гематометрія та інфекція малого тазу.



Методи першого покоління для резектоскопічної абляції ендометрію включають гістероскопічні електрохірургічні методи та лазер Nd-Yag, який може проникати в тканини до 4-5 мм і руйнувати їх. Перший може бути здійснений шляхом випаровування ендометрія коченням кульового шару або електрода з випаровуванням, шляхом резекції ендометрія монополярною або біполярною петлею або їх комбінацією. Методи абляції другого покоління або нерезектоскопічні дуже різноманітні і включають термобалони, застосування біполярного струму, гідротермоабляцію, використання мікрохвиль, інтерстиціальну лазерну гіпертермію або кріоабляцію. Найбільш використовувані прийоми - перші два. Біполярна радіочастотна абляція досягає рівня аменореї, подібного до рівня нагрітого балона, але процедура швидша (34).

Для використання методів другого покоління пацієнтки повинні мати матку нормального розміру, виконали своє генетичне бажання і хочуть зберегти матку. Оскільки це методи, які виконуються "наосліп", без отримання матеріалу для гістопатологічного дослідження, важливо провести попередні дослідження (діагностична гістероскопія або біопсія ендометрія), щоб виключити наявність міоми, поліпів, вад розвитку матки або перегородок що може ускладнити процедуру або існування злоякісної або передзлоякісної патології ендометрія, оскільки вона протипоказана пацієнтам зі складною гіперплазією ендометрія або карциномою ендометрія (35). У пацієнтів, які перенесли попередні інтрамуральні операції, надмірне витончення міометрія може протипоказати процедуру.


Гістеректомія. Це велика хірургічна процедура, тому пов'язана з більшою захворюваністю та смертністю та необхідністю післяопераційного періоду відновлення, але вона пропонує повне припинення кровотечі. Його не слід пропонувати як лікування першої лінії, і його вказівка ​​буде залежати від віку пацієнта та фізичних, психологічних та соціальних факторів кожного з них. Це слід розглядати як терапевтичний варіант при СМА лише тоді, коли інші варіанти лікування виявляються невдалими, або коли вони протипоказані, відхилені пацієнтом або коли існує бажання аменореї або не підтримувати матку або фертильність (39).

Що стосується гістеректомії живота, вагінальна гістеректомія дозволяє швидше повернутися до повсякденної діяльності (середня різниця [MD] = -9,5 днів) і пов'язана з меншою кількістю фебрильних епізодів або неуточнених інфекцій (співвідношення шансів [АБО] = 0,42), менша тривалість перебування в лікарні (MD = -1,1 дня), менша тривалість операції (MD = -39,3 хв) та менша інтраопераційна крововтрата. По можливості гістеректомія повинна бути вагінальною (39). Щодо проміжних і загальних показників, перший не дає кращих результатів щодо сексуальної, сечової чи кишкової функції, ніж другий. Незважаючи на те, що хірургічне втручання коротше при субтотальній гістеректомії та інтраопераційній крововтраті, а також знижується ймовірність лихоманки, ймовірність циклічних кровотеч до року після операції вища (39). Лапароскопічне втручання позиціонує себе як найбільш бажану техніку в тих лікарнях, де протоколізується. Індивідуальне консультування пацієнта допоможе визначитися з підходом, типом гістеректомії та збереженням яєчників.

Медикаментозне лікування vs. хірургічний

Порівняння восьми клінічних випробувань, що включали обидва типи лікування, показало, що хірургічне втручання було ефективнішим, ніж медикаментозне лікування, у зменшенні кровотечі та поліпшенні якості життя. Однак лікування СПГ-ВМС асоціювалося з високим рівнем задоволеності, і вважалося кращою альтернативою хірургічному втручанню, ніж пероральні ліки. Коли порівнювали спіраль СПГ із трансцервікальною резекцією ендометрія або абляцією балона, повідомлялося про подібні показники задоволеності та якості життя та подібні шанси на необхідність додаткового втручання. RA-E або гістеректомія повідомляють про більшу задоволеність лікуванням та їх загальну якість життя порівняно з пероральними препаратами (40).


Дякую

Автори дякують доктору наук Беатріз В'єхо за співпрацю в редагуванні цієї статті.