Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Farmacia Profesional - журнал, що виходить раз на два місяці, що видається з 1986 року, піонер у галузі фармацевтичної технічної преси і націлений на фармацевта як підприємця, менеджера та експерта з наркотиків. Його метою є оновлення знань провізора як медичного працівника та вирішення актуальних проблем на ринку ліків, дермофармації, фармацевтичної допомоги та фітофармації, серед іншого. Професійна аптека надає інструменти та рішення для простого застосування у всіх сферах, що цікавлять фармацевтів.
Слідкуй за нами на:
Близько 12% дорослого населення західного Середземномор'я має камені в жовчному міхурі.
Географічно існують помітні відмінності у захворюваності на цю сутність через екологічні та дієтичні причини. Таким чином, показники дуже високі у скандинавських країнах та Північній Америці, тоді як вони низькі в Африці та Азії.
Захворюваність зростає з віком і частіше зустрічається у жінок (у жінок старше 60 років удвічі більше, ніж у чоловіків). Частота захворюваності також вища із збільшенням паритету, особливо коли вагітність перевищує три.
Як надмірна вага, так і її швидка втрата суттєво збільшують частоту жовчнокам’яної хвороби, особливо ожиріння у жінок.
Гіпертригліцеридемія та дієти, багаті цукром та ненасиченими жирами, або бідні неперетравлюваними клітковинами, помітно збільшують частоту холестеринових літіазів. Також деякі ліки, такі як естрогени, оральні контрацептиви та клофібрат, можуть викликати появу каменів у жовчному міхурі.
Хвороби дистального відділу клубової кишки, такі як хвороба Крона, схильні до виникнення холестеринових каменів у жовчному міхурі. З іншого боку, гемолітичні анемії та цироз печінки значно збільшують частоту розвитку пігментних каменів, збільшуючи надходження непрямого білірубіну.
Існують епідеміологічні дослідження, які показують, що чим нижчий соціально-економічний рівень, тим вища захворюваність на жовчнокам’яну хворобу (камені в жовчному міхурі) через незбалансоване харчування.
Нарешті, мабуть, є чітка сімейна схильність до наявних каменів у жовчному міхурі як щодо генетичних факторів, так і факторів зовнішнього середовища.
ПАТОГЕНЕЗ БІЛІАРНОГО ЛІТІАЗУ
Звичайна жовч складається з холестерину, фосфоліпідів (особливо лецитину), солей жовчі та води. У звичайних умовах нерозчинний у воді холестерин частково солюбілізується лецитином та солями жовчі.
Для виникнення літіазу необхідно виділяти насичену холестерином жовч з дуже високою концентрацією холестерину, який не можна тримати в розчині. Тому літогенна жовч містить велику кількість холестерину і низьку концентрацію фосфоліпідів, жовчних солей і води. Коротше кажучи, це пов’язано з печінковою метаболічною зміною, завдяки якій секреція холестерину збільшується у порівнянні з секрецією жовчних солей та лецитину, який є нижчим. До всього цього ми повинні додати функціональні зміни жовчного міхура, а саме:
Біліарна гіпокінезія. Низька скорочувальна активність жовчного міхура, особливо при тривалому голодуванні.
Реабсорбція води з жовчі жовчного міхура з її концентрацією.
Виділення везикулярного слизу, на якому камені зароджуються.
Уповільнене спорожнення жовчного міхура. Як це відбувається під час вагітності, із застосуванням контрацептивів та після ваготомії (блукаючий нерв іннервує жовчний міхур).
ВИДИ ЖІВЧОВИХ КАМЕНЬ
Існує два типи каменів у жовчному міхурі:
Розрахунки холестерину
Камені холестерину (рис. 1) становлять 75% літіазу. Вони великі, бліді камені, жовтувато-білого кольору і м’якої консистенції. У свою чергу, вони можуть бути чистими (коли 90% і більше становить холестерин) або змішаними (більше 50% розрахунку складається з холестерину). Останні менші за сигари і часто множинні, із сусідніми гранованими поверхнями. Вони частіше зустрічаються у жінок у віці від 40 до 60 років.
Рис. 1. Два приклади розрахунків холестерину
Вони складають 25% розрахунків. Вони можуть бути двох видів: чорні або коричневі. Чорні дрібні і легко подрібнюються. Вони складаються з фосфобілірубінату кальцію. Коричневі великі і тверді. Вони складаються з білірубіну, холестерину та солей кальцію.
Пігментні камені частіше зустрічаються у віці після 70 років, частіше випадки захворювання спостерігаються також у жінок. У таблиці I наведені відмінності між холестерином та пігментними каменями.
Чорні камені з’являються у випадках хронічного гемолізу та цирозу печінки, тоді як коричневі камені з’являються у ситуаціях, коли відбувається зараження жовчного дерева. В обох випадках захворюваність зростає з віком.
Підвищений некон'югований (або непрямий) білірубін є основною подією у негрів та бактеріального забруднення в коричневих.
На відміну від того, що відбувається з холестериновими каменями, які можна спробувати розчинити певними препаратами, хірургічне втручання - це єдина терапевтична можливість у випадку з жовчнокам’яною хворобою в жовчному міхурі.
ПРИРОДНА ІСТОРІЯ БІЛІАРНОГО ЛІТІАЗУ
Більшість каменів у жовчному міхурі (50% і більше) безсимптомні та мають низький ризик, тому їх не потрібно лікувати в такій ситуації.
Діабетики мають більший ризик розвитку серйозних ускладнень, у тому числі безсимптомних каменів у жовчному міхурі, тому при виявленні показана профілактична або планова холецистектомія.
Коли камені викликають слабкі або помірні симптоми, слід спробувати медикаментозне лікування. Коли симптоми важкі або мали місце вторинні ускладнення (гострий холецистит, панкреатит), показана операція.
Загалом, в умовах безсимптомних каменів у жовчному міхурі слід панувати неінтервенційне ставлення, підтверджене тим фактом, що лише 20% безсимптомних каменів дасть клінічні прояви в процесі своєї еволюції, і що 90% цих випадків почнеться з простого жовчна коліка, без особливих наслідків і без летальності.
Як вказувалося, в більшості випадків жовчнокам’яна хвороба протікає безсимптомно або олігосимптомно. Безсимптомні камені в жовчному міхурі - це доброякісний процес з дуже низькою частотою ускладнень і відсутністю смертності.
Єдиним характерним симптомом неускладнених каменів у жовчному міхурі є так звана жовчна коліка. Він утворюється внаслідок тимчасової непрохідності кістозної протоки через камінь. Біль походить з раптової гіпертонії, що виникає в жовчному міхурі або в жовчній протоці, що з’являється в результаті закупорки просвіту.
Жовчні коліки можуть бути простими або складними. У першому випадку непрохідність кістозної протоки або жовчної протоки є тимчасовою і вирішується спонтанно або в результаті лікування, не залишаючи наслідків. У другому випадку обструкція триває і протягом її перебігу з’являються ускладнення, які визначатимуть еволюцію пацієнта.
Проста жовчна коліка зазвичай починається через дві-три години після їжі з відчуттям розпирання епігастрії або ретроксифоїдного дихального дистресу і швидко трансформується в біль наростаючої інтенсивності, безперервний, розташований в епігастрії та підребер'ї праворуч.
Біль зазвичай іррадіює в праву спинну область і супроводжується нудотою. На початку малюнка може з’явитися невелика блювота, яка не полегшує пацієнта.
Цей епізод триває від 15 хвилин до двох годин і поступово стихійно стихає. Це також швидко знімається за допомогою парентеральних спазмолітиків. Швидке усунення простих кольок свідчить про те, що обструкція зникла спонтанно або за допомогою антихолінергічних засобів.
На відміну від попередньої, ускладнена жовчна коліка характеризується тим, що вона набагато довша (кілька годин або днів), лише частково і тимчасово стихає з анальгетиками та рано рецидивує. Це часто супроводжується сильним і бунтівним блювотою, ознобом, лихоманкою або жовтяницею. Ці пацієнти повинні прийматися та проходити лікування антибіотиками, а іноді - термінову операцію.
ДІАГНОСТИКА ЗА ТЕХНІКАМИ ЗОБРАЖЕННЯ
Проста рентгенологія черевної порожнини (рис. 2) дозволяє іноді діагностувати жовчнокам’яну хворобу (кальциновані камені). УЗД черевної порожнини (рис. 3) в даний час є найбільш широко використовуваним обстеженням для діагностики літіазу, оскільки це чудовий метод для дослідження жовчного міхура та жовчних проток. Камені в жовчному міхурі виглядають як інтенсивно ехогенні зображення, залишаючи задню звукову тінь (не дозволяти УЗД проходити).
Рис. 2. Рентген черевної порожнини, який показує 5 рентгеноконтрастних жовчних каменів у правій реберній області.
Рис. 3. УЗД черевної порожнини, на якому чітко видно камінь (ехогенний) із задньою звуковою тінню (комету)
При підозрі на наявність каменів у загальній жовчній протоці може бути використана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP; рис. 4), яка дозволяє точно діагностувати цю патологію, забезпечуючи при цьому у багатьох випадках її остаточне лікування.
Рис. 4. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія у випадку каменів загальної жовчної протоки.
До появи УЗД оральна холецистографія (рис. 5) була найбільш широко використовуваним обстеженням. В даний час ця методика зарезервована як дослідження до лікування розчиненням холестеринових каменів у жовчному міхурі, оскільки дозволяє перевірити, чи функціонує жовчний міхур, що є необхідною умовою для використання літолітичних засобів.
Рис. 5. Пероральна холецистографія
Камені в жовчному міхурі можуть бути вирішені хірургічним, нехірургічним та розсмоктуючим лікуванням.
Враховуючи, як правило, доброякісний перебіг, безсимптомний жовчнокам’яна хвороба не потребує лікування, за винятком дуже конкретних обставин, при яких показана профілактична холецистектомія:
Хворі на цукровий діабет. У них ускладнення частіші і серйозніші.
Мікролітіаз. Через більшу рухливість каменів та їх легший прохід до загальної жовчної протоки, з додатковим ризиком розвитку панкреатиту.
Камені діаметром більше 2,5 см. Через високий ризик гострого холециститу та свищів.
Везикула в порцеляні. Він виглядає кальцинованим на звичайній рентгенографії через високий потенціал для новоутворення.
Везикула виключена або не функціонує. У яких частота ускладнень вища.
Пацієнти, які піддаються лапаротомії за інших обставин. Якщо холецистектомія не тягне за собою більшої захворюваності та смертності, хоча не всі автори з цим погоджуються.
У всіх інших випадках нічого робити не потрібно, лише симптоматичне лікування та гігієнічно-дієтичні поради.
Холецистектомія є вибором лікування симптоматичного жовчнокам’яної хвороби. Він може бути лапаротомічним (відкритим) або лапароскопічним. З моменту свого впровадження лапароскопічна холецистектомія набуває визнання і сьогодні стала вибором лікування жовчнокам'яної хвороби в більшості центрів. Його переваги порівняно із звичайною холецистектомією включають більш м'який післяопераційний період, відсутність великих рубців на животі та зменшення загальних витрат на втручання, включаючи соціальні витрати.
Більш доброякісний післяопераційний період дозволяє скоротити час перебування в лікарні (менше двох-трьох днів) і швидко приєднатися до звичайної діяльності.
Незважаючи на все сказане, лапароскопічна холецистектомія може вважатися найкращим методом лікування жовчнокам’яної хвороби з точки зору вартості/ефективності.
Нехірургічне лікування
Нехірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби має більш обмежену ефективність. У ньому зазначено, що виконується низка вимог, які роблять його застосовним лише до меншості пацієнтів.
Розчинення лікування
з жовчними кислотами
Жовчні кислоти можуть розчинити деякі камені. Літолітична терапія ефективна лише при холестериновому літіазі. Урсодезоксихолева кислота (УДХК) зменшує секрецію холестерину в жовчі і здатна перенасичувати перенасичену цим ліпідом жовч, що сприяє повільному і прогресивному розщепленню холестерину з каменів до їх розчинення.
Основним показанням для розчинення лікування є олігосимптомний літіаз і, в меншій мірі, ті пацієнти із симптомами, які мають високий хірургічний ризик або відмовляються від операції. Пацієнти-кандидати на УДХК повинні відповідати ряду критеріїв:
Маючи радіопрозорі камені (холестерин).
Мають діючий жовчний міхур, здатний зберігати, концентрувати і виводити жовч.
Мають невеликі камені (діаметр менше або дорівнює 10 мм).
Майте зменшену кількість розрахунків.
Перед початком лікування слід провести УЗД черевної порожнини та холецистографію порожнини рота (щоб перевірити, чи працює жовчний міхур належним чином). Слід враховувати, що це лікування є гепатотоксичним і може спричинити підвищення рівня трансаміназ, тому воно протипоказане у разі захворювання печінки.
Доза UDCA становить 10 мг/кг/добу. Його приймають під час їжі, бажано під час вечері (протягом ночі жовчний міхур залишається в стані спокою, а жовч більш літогенна).
Прийом ліків слід припинити через 6 місяців, якщо відповіді не спостерігається, або через два роки у тих випадках, коли повне розчинення каменів не отримано, після початкової часткової відповіді.
Інші альтернативи - екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль та розчинення каменів контактним шляхом (з такими речовинами, як метил-трет-бутиловий ефір), але їх використання не набуло широкого поширення. Екстракорпоральна літотрипсія застосовується лише у випадку великих каменів у пацієнтів із симптомами, у яких хірургічне втручання з якихось причин неможливо виконати (рис. 6).
6. Терапевтичне лікування жовчнокам’яної хвороби
Бейтсон MC. Управління камінням у жовчному міхурі. Практикуючий 2001; 245 (1625): 659-63.
Компакт-диск Джонсона. АВС верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Біль у верхній частині живота: жовчний міхур. BMJ 2001; 17; 323 (7322): 1170-3.
Каллу А.Н., Канцевой С.В. Камені в жовчному міхурі та жовчні захворювання. Prim Care 2001; 28 (3): 591-606.
Paul B, Millat U, Holthausen S, et al. Діагностика та лікування каменів із загальних жовчних шляхів (КБДС): результати конференції з розробки консенсусу. Surg Endosc 1998; 12: 856-64.
Петроні М.Л., Язраві Р.П., Пацці П та ін. Урсодезоксихолева кислота окремо або з хенодезоксихолевою кислотою для розчинення каменів у жовчному холестерині: рандомізоване багатоцентрове дослідження. Британо-італійська дослідницька група. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (1): 123-8.