Медіна Герреро А1, Монтеро Ернандес М1, Гіл Борраш R2, Беллвер Альбертос М1, Soler Company E1

1 Аптечна служба

2 Травна служба

Лікарня Арнау де Віланова-Ллірія. Валенсія, Іспанія)

Дата прийому: 17.10.2018 - Дата прийняття: 08.11.2018

Листування: Альваро Медіна Герреро - лікарня Арнау де Віланова-Ллірія (Аптечна служба. Будівля зовнішніх консультацій) - C/San Clemente, 12 - 46015 Валенсія (Іспанія)

Резюме

Синдром короткої кишки (СРС) - це захворювання, спричинене фізичною втратою частин кишечника через різні причини. З цієї причини необхідно забезпечити парентеральним шляхом терапію поживними речовинами та рідинами, щоб підтримувати адекватний харчовий статус постраждалих пацієнтів. Представлено клінічний випадок пацієнта з діагнозом синдром короткої кишки, який проходить лікування тедуглютидом (перша несимптомна альтернатива, показана для цієї патології), та його еволюція протягом 15 місяців.

Ключові слова: Синдром короткої кишки, тедуглутид, парентеральне харчування.

Клінічна еволюція пацієнта з синдромом короткої кишки при лікуванні тедуглутидом

Резюме

Синдром короткої кишки - це захворювання, спричинене резекцією сегментів тонкої кишки внаслідок різних причин. З цієї причини необхідно забезпечити поживні речовини та парентеральну рідинну терапію, щоб підтримувати адекватний харчовий статус пацієнтів. Ми представляємо клінічний звіт про пацієнта з діагнозом синдром короткої кишки при лікуванні тедуглутидом (перша несимптомна альтернатива, показана для цієї патології) та його розвиток протягом 15 місяців.

Ключові слова: Синдром короткої кишки, тедуглутид, парентеральне харчування.

Вступ

Синдром короткої кишки є найчастішою причиною хронічної кишкової недостатності (ФІ), представляючи 50% педіатричного населення та 75% дорослого населення в європейській серії домашнього парентерального харчування (NPD) 1. Це відбувається внаслідок фізичної втрати частин кишечника через великі хірургічні резекції внаслідок ішемії, травм, пухлин або вроджених відхилень. Приблизно 50% пацієнтів, у яких довжина кишечника менше 2 метрів, 41% - кандидати на підтримку NPD та 12% на рідинну терапію та електроліти1,2.

Протягом декількох місяців після резекції кишечника відбувається кілька процесів адаптації, серед яких збільшення абсорбційної поверхні та уповільнення транзиту3,4. Характерними симптомами пацієнтів з СРС є діарея, стеаторея, біль у животі, електролітні порушення, зневоднення, недоїдання та втрата ваги. Це також може супроводжуватися втратою рясної рідини через стоми4. У цьому контексті важлива пероральна харчова підтримка. Незважаючи на це, зазвичай недостатньо для задоволення вимог пацієнтів, саме тому їм потрібен зовнішній внесок парентерального харчування (ПН) та рідинної терапії для підтримання адекватного харчового статусу та гідратації. Ці довготривалі лікування представляють такі ускладнення, як інфекції, тромбоз катетерів та метаболічні зміни, крім того, що суттєво впливають на якість життя пацієнтів3-5.

Головною метою лікування СІК є підвищення всмоктувальної здатності рештки шлунково-кишкового тракту для зменшення залежності від парентеральної підтримки при збереженні належного харчування та гідратації6.

Нещодавно був включений тедуглутид, ендогенний аналог глюкагоноподібного пептиду 2, який збільшує період його напіввиведення з 7 хвилин до 2 годин7. Рекомендована доза для дорослих становить 0,05 мг/кг один раз на добу, вводиться підшкірно 1,7. Він надає кишково-трофічний ефект, зменшуючи потреби в ПН та рідинній терапії8,9.

Клінічний випадок

У червні 2016 року після колоноскопії з видаленням трьох канальцевих аденом було розпочато лікування 3,6 мг щоденного тедуглютиду.

У січні 2017 року, після 6 місяців лікування, з огляду на його хороший розвиток, було проведено реконструкцію кишкового транзиту з ручним наскрізним кістко-клубовим анастомозом разом із запланованою холецистектомією. Тедуглутид припинено за три дні до ДІ до двох днів після початку пероральної дієти.

синдромом

Після 15 місяців лікування тедуглутидом та особливо протягом останніх 8 місяців з моменту IQ спостерігалося зменшення її добової потреби в NPD (рис. 1) та рідини в обсязі та в часі. Кількість ПН поступово зменшували на 100%, від початкових 1590 мл на день до неточних. Обсяг підтримуючої рідини зменшувався на 100% з початкових 2000 мл щодня, поки не було необхідності у внутрішньовенному введенні. Час парентерального харчування становив від 15 годин на добу, 7 днів на тиждень, до того, що ви змогли задовольнити потреби за допомогою пероральної дієти з 500 мл ентеральної добавки, багатої розчинною, полімерною, гіперкалорійною і гіперпротеїновою клітковиною.

Пацієнт підтримував вагу під час лікування, однак, як наслідок IQ січня 2017 року та зараження катетером у липні 2017 року, він зазначив два помітні зниження, що порушило тенденцію.

Лабораторні показники коливались у межах норм, практично постійні в середніх значеннях: альбумін 4,2 г/дл, преальбумін 38,3 мг/дл та лімфоцити 2,8 х 109/л. Втрати внаслідок стоми протягом перших 6 місяців дослідження були стабільними, тоді як післяопераційна еволюція кількості стільця зменшувалась протягом 60 днів: з 22 післяопераційних стільців до досягнення стабільних показників 1 або 2 на день.

Взаємозв'язок діурез-об'єм введеної рідини дав позитивне сальдо з двома критичними моментами спостереження: початок лікування тедуглютидом та реконструкція кишкового транзиту ілеоколіки (рис. 2). Проводився періодичний огляд медикаментозного лікування.

Коригування рівня PN та вмісту рідини проводили відповідно до значень діурезу, втрат стоми, ваги та харчових потреб відповідно до періодичних аналітичних параметрів та клінічного розвитку.

Що стосується профілю безпеки, тедуглутид добре переноситься. Пацієнт повідомляв лише про слабкі болі в животі в перші тижні, які не потребували лікування. Якість життя оцінювали за допомогою опитувача якості життя SF-36 загального характеру та опитувальника GiQLI, специфічного для патологій шлунково-кишкового тракту10. Позитивний розвиток у здатності виконувати діяльність, відчуття та якість їх життя різко покращився через 15 місяців із призупиненням ПН та зовнішньої терапії рідиною.

Обговорення

PN та рідинна терапія показана пацієнтам з резекцією кишечника, які не можуть підтримувати адекватне споживання калорій, білків, рідин, електролітів та мікроелементів через шлунково-кишковий тракт4. До цього часу терапевтичний арсенал був дефіцитним і обмеженим. Рекомендації ESPEN рекомендують використовувати антагоністи Н2 або інгібітори протонної помпи для зменшення втрат калу. Вони також пропонують використовувати октреотид пацієнтам із високоефективними ієюностоміями. Щодо препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника, ESPEN вказує на використання перорального лопераміду (менш звикаючого та заспокійливого, ніж інші опіати) для зменшення втрат калової рідини та натрію у пацієнтів із стомою Наявність обмежуючих ускладнень при застосуванні ПН та рідинної терапії робило обов'язковим оцінку трансплантації кишечника у певних пацієнтів.

Схвалення тедуглутиду було можливим при лікуванні цієї патології. Збільшує абсорбційну здатність шлунково-кишкового тракту, що залишився, та зменшує залежність та зовнішнє споживання їжі. У основних випробуваннях (STEP) 63% пацієнтів зменшували обсяги терапії ПН та рідини на 20-30% через 24 тижні. У той самий період дослідження 54% пацієнтів не отримували 1 або більше днів PN8. У нашому випадку ми досягли тих самих цілей, запропонованих клінічними випробуваннями, із зменшенням споживання РН на 53% та рідинної терапії на 38% протягом перших 24 тижнів. Хоча це правда, що найбільш значне поліпшення стану у нашого пацієнта відбулося після операції з реконструкції кишечника, початкове прогресування, спричинене тедуглутидом, було вирішальним при розгляді ХІ.

Суперечливим аспектом використання тедуглутиду є високі витрати, що породжуються системою охорони здоров'я. В Іспанії досі відсутні щорічні дані про витрати через недавню комерціалізацію, однак, за оцінками, в США ця вартість на пацієнта та рік становить близько 300 000 доларів. Зіткнувшись з цією високою прямою вартістю, слід враховувати щорічні прямі витрати, яких уникнути на одного пацієнта з ДНП, які становлять 8 393 євро при доброякісній патології, уникати непрямих витрат, а також включення нашого пацієнта на робоче місце1.

Харчовий статус пацієнта підтримувався незмінним відповідно до харчових параметрів. Швидкий ефект тедуглутиду в перші тижні лікування, дефіцитні знання про поводження з препаратом і невизначеність того, як пацієнт може реагувати на операцію, змусили нас трохи відставати від його ефекту у зменшенні рідини, що виявляється сам у збільшенні ваги протягом перших 6 місяців. Однак ми маємо такі важливі переваги, як той факт, що це молодий пацієнт, який здійснює щоденний контроль усіх своїх констант, відповідає та співпрацює з міждисциплінарною командою для досягнення якомога більшої користі. Хороша толерантність до лікування тедуглутидом та успіх в реабілітації кишкового транзиту призвели до відключення нашого пацієнта від парентеральної підтримки. Їхня незалежність повна, і підвищення якості життя помітно.

Конфлікт інтересів: Перші шість місяців подальших досліджень прийнято до публікації в іншому журналі.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Бургос Пелаес, Роза, Куерда Компес, МЦ, Демчишин, Л, Гарсія Орті, Л, Гарсія Періс, П, Лойназ Сегурола, С та ін. Фармакологічне лікування синдрому короткої кишки: тедуглутид. Маджадахонда Мадрид: CYESAN; 2017 рік.

2. Бургос Пелаес Р, Куерда Компес С та ін. Тедуглутид: огляд його застосування при синдромі короткої кишки. Лікарняне харчування. 2016; 33: 969-977.

3. Palle B, Jeppesen P.B, et al. Тедуглутид зменшує потребу у парентеральній підтримці серед пацієнтів із синдромом короткої кишки з кишковою недостатністю. Гастроентерологія. 2012; 143: 1473-1481.

4. Pomar B, D M, Vidal Casariego A. Синдром короткої кишки: визначення, причини адаптації кишечника та розростання бактерій. Лікарняне харчування. 2007; 22: 74-85.

5. Lam K, Schwartz L, Batisti J, Iyer KR. Досвід роботи в одному центрі із застосуванням тедуглутиду у дорослих пацієнтів із синдромом короткої кишки. Журнал парентерального та ентерального харчування. 2018 1 січня; 42 (1): 225-30.

6. Billiauws L, Bataille J, Boehm V, Corcos O, Joly F. Teduglutide для лікування дорослих пацієнтів із синдромом короткої кишки. Думка експерта з біологічної терапії. 2017 травня 4; 17 (5): 623-32.

7. AEMPS: Іспанське агентство з лікарських засобів та медичних продуктів. CIM (центр інформації про наркотики). Технічний паспорт Revestive 5 мг порошку та розчинника для розчину для ін’єкцій®. Іспанія: Іспанське агентство з лікарських засобів та товарів для здоров'я.