VI.2. Біль у спині

Біль у спині, особливо в попереку, є частим приводом для консультацій. Як правило, це м’яка проблема, яка обмежується протягом декількох днів. Це випадки неспецифічного "люмбаго", яке передбачається через розтягнення м'язово-зв'язкового апарату. Але іноді біль у спині може бути проявом серйозних основних захворювань. Крім того, з деякою частотою він може переходити в хронічну форму.

Brit 2003

Ключові аспекти історії та обстеження

1. Курс часу

до. Хронічні симптоми, як правило, зумовлені проблемами опорно-рухового апарату або доброякісними змінами кістково-суглобової системи (остеопороз, остеоартроз, вузький канал тощо)

b. Гострі симптоми часто також мають це походження, але слід враховувати й інші більш серйозні можливості, включаючи як зміни хребта, так і інших структур.

Гострі м’язово-суглобові ураження переважають у осіб середнього віку. Таким чином, поява гострого болю в попереку вперше у молодих людей (55) є більш підозрілим, оскільки можуть бути серйозніші структурні зміни.

3. Розташування та опромінення

до. Найбільш частим є те, що біль з’являється на поперековому рівні, а найбільш частим є те, що причина банальна. Однак біль у грудному відділі хребта, як правило, має більш серйозну етіологію. Біль дуже низької локалізації змушує думати про можливість сакральної альтерації (наприклад, сакроілеїт).

b. В умовах будь-якої етіології, і особливо у випадку перелому хребця, біль зазвичай випромінює дещо вперед, не маючи на увазі справжню зміну кореня. Так само при пошкодженні попереку біль може іррадіювати в сідниці та верхню частину стегна. Однак опромінення нижче коліна зазвичай має на увазі пошкодження кореня.

c. Опромінення в пахову область припускає нефроуретеральну причину.

4. Тригери

до. Травма: може припустити перелом хребця

b. Штами: загалом вони провокують тривіальні травми м’язово-зв’язкового апарату, але іноді вони спричиняють появу перелому хребця у пацієнтів з остеопорозом.

c. Інфекції: поява у дні чи тижні після інфекційного процесу або процесу, який сприяє зараженню (наприклад, внутрішньовенний катетер), призводить до можливості спінальної інфекції (спондилодисцит).

5. Модифікуючі фактори

до. Біль майже завжди посилюється при рухах тулуба (повороти, віджимання тощо). Те, що це не так, наводить на думку про позашляхові причини.

b. Біль, що посилюється при Вальсальві, передбачає переважно грижу міжхребцевого диска.

c. Механічний біль зникає або полегшується в стані спокою. Відсутність поліпшення стану відпочинку вказує на запальні, інфекційні, пухлинні або позашляхові причини.

d. Полегшення злегка згинання тулуба вперед є типовим для стенозу поперекового каналу.

і. Збільшення за допомогою маневрів розтягування коренів є типовим для радикулопатій, як правило, через грижу диска.

6. Симптоми та супутні ознаки

до. Втрата ваги, астенія або деякі ознаки (гепатомегалія, лімфаденопатія тощо) змушують думати про можливість виникнення основної пухлини.

b. Лихоманка: припускає спондилодисцит. Але відсутність цього не виключає, оскільки багато хворих на спондилодисцит страждають афебрилією.

c. Наявність симптомів або ознак неврологічного пошкодження свідчить про значну структурну травму (зазвичай це інфекція або пухлина). Сюди входять: іррадіація болю в корені, втрата сили або чутливості в нижніх кінцівках, зміни сфінктера або рефлекторні зміни.

Причини болю в спині

• Неспецифічний біль (травми опорно-рухового апарату: найчастіше, 90%)

• Остеопороз з переломами хребців

• Пухлини (особливо метастазування)

• Інфекції (особливо спондилодисцити та сакроілеїти)

• Психосоціальні проблеми: часто сприяють у більшій чи меншій мірі хронічним ситуаціям.

2) МЕНШЕ ЧАСТО

Походження в кісткових структурах

• хвороба Педжета

• Спондилоліз, спондилолістез, вузький канал, сколіоз та інші розлади хребта.

Походження в інших структурах

• Пошкодження аорти (аневризма, розсічення)

• Ниркова коліка (поширена, але зазвичай не становить діагностичних проблем)

• травми травлення (панкреатит, пухлини товстої кишки та підшлункової залози)

• Ретроперитонеальні травми (пухлини, абсцеси, синці)

• Пошкодження оболонок мозку (абсцеси та епідуральні гематоми, арахноїдит)

Попереджувальні знаки

Як ми бачили, більшість випадків є дріб’язковими та обмеженими. Але ми повинні звернути увагу на можливі «попереджувальні знаки», які збільшують ймовірність більш серйозного розладу і перед якими лікар повинен бути обережнішим та пильнішим

• Гострий початок у 55 років

• Зовнішній вигляд після важкої травми

• Біль у грудній області

• Дуже інтенсивний, прогресуючий або постійний постійний біль протягом більше 6 тижнів.

• Біль, що не знімається при латеральному пролежні при незначному згинанні

• Лихоманка, пітливість або втрата ваги

• В анамнезі інфекція, імуносупресія або рак

• Переривчаста кульгавість, відсутність імпульсів на нижніх кінцівках або шум або маса живота

Деякі особливо невідкладні ситуації:

• Гострий біль, а також відсутність імпульсів, маси живота, гіпотонія або сильна гіпертонія повинні передбачати аневризму або розсічення аорти.

• Втрата сили обох ніг, Бабінського, нетримання сечі, затримка сечі та недавні запори роблять необхідним виключити компресію хребта або синдром кінського хвоста.

Додаткові тести та управління

У звичайних випадках при неспецифічному болі без попереджувальних ознак не потрібно робити додаткові обстеження. Досить порекомендувати знеболюючі або протизапальні засоби, уникати заходів, що посилюють біль (хоча повноцінний відпочинок не рекомендується), застосовувати місцеве тепло і стежити за розвитком.

У разі підозри на більш серйозний процес призначаються візуалізаційні тести. Коли найбільш вірогідним початком є ​​зміни скелета, першим кроком, як правило, є звичайна рентгенограма. Залежно від результатів та інших клінічних даних можуть бути призначені інші обстеження: КТ (підозра на ураження кісток), МРТ (підозра на грижу міжхребцевого диска, здавлення спинного мозку, пухлина або інфекція), сцинтиграфія (підозра на пухлину чи інфекцію) тощо.

Логічно, що при підозрі на біль з боку інших структур вони будуть досліджені. Особливо важливо, через актуальність, яку вони представляють, не залишати недіагностовану аневризму або розсічення аорти (УЗД або КТ) або компресію спинного мозку.

Лікування випадків із конкретною етіологією визначатиметься цим, логічно.

Подальше читання

На додаток до загальних текстів, може бути корисно переглянути наступні статті, кілька з яких є у вільному доступі в Інтернеті.

• Швидкість C. Біль у попереку. Brit Med J 2004; 328: 1119.

• Car J та співавт. Гострий біль у попереку. Brit Med J 2003; 327: 541

• Саманта Дж та ін. Хронічні болі в попереку. Brit Med J 2003; 326: 535.

• Вінтерс М.Є та ін. Надзвичайні ситуації з болями в спині. Med Clin N Am 2006; 90: 505.

• Peña Jl та ін. Пацієнт з болями в попереку. У JA Riancho та J González Macías (ред.), Практичний посібник з остеопорозу та захворювань мінерального обміну.